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Introdução

Medição contínua da pressão arterial com cateteres plásticos foi descrita pela primeira vez por Peterson em 1949. Os cateteres arteriais (CA) são normalmente colocados no período operatório e nos cuidados críticos para proporcionar monitorização hemodinâmica contínua e colheita de sangue. Aproximadamente 8 milhões de AC são colocados anualmente nos Estados Unidos e cerca de um terço de todos os pacientes críticos neste país recebem um AC . A visão de que o conhecimento da hemodinâmica se traduziria em melhores cuidados ao paciente e resultados clínicos foi amplamente difundida entre os anestesistas, e assim os CA se tornam o padrão de cuidados para cirurgias complexas ou pacientes de alta complexidade.
ACs são rotineiramente usados para cirurgia cardíaca, neurocirurgia (como aneurisma cerebral) e certos tipos de pacientes (como hipertensão descontrolada, instabilidade hemodinâmica ou choque, transplantes hepáticos). Da mesma forma, as CACs são claramente desnecessárias em pacientes saudáveis com procedimentos de risco menor ou moderado, como a maioria das cirurgias oftálmicas. Entretanto, há uma ampla gama de pacientes nos quais as CAs podem ser razoavelmente usadas ou evitadas.

Benefícios potenciais dos cateteres arteriais

A indicação número um da colocação de CA no período intra-operatório é o manejo apertado da hemodinâmica, especialmente em ambientes onde a hipotensão e grandes deslocamentos de fluidos são antecipados. Evidências observacionais mostram uma associação entre hipotensão e morbidade/mortalidade entre pacientes submetidos à cirurgia não-cardíaca. Por exemplo, mesmo breves períodos de hipotensão, definidos como pressão arterial média inferior a 55 mmHg, estão associados a um aumento substancial do risco de lesão renal aguda pós-operatória. Da mesma forma, em um grande estudo de caso-controle realizado por Bijker et al., mostrou que a pressão arterial intra-operatória inferior a 30% da linha de base está associada ao aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico pós-operatório. Além disso, o estudo multicêntrico PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) sugeriu uma associação entre hipotensão intra-operatória e resultados adversos após cirurgia não-cardíaca, incluindo mortalidade por todas as causas e acidente vascular cerebral aos 30 dias após a cirurgia. Os autores sugeriram que a hipotensão seja um dos principais contribuintes para esses eventos adversos .

Além dos dados disponíveis para monitorização hemodinâmica contínua, as CCs também permitem a coleta repetida de amostras de gases arteriais, testes laboratoriais e de coagulação. Assim, uma CA é usada para pacientes com necessidades significativas de ventilação, metabolismo, eletrólitos e fluidos/sangue. A medição das pressões parciais de oxigênio arterial e dióxido de carbono arterial fornece informações mais valiosas sobre o estado da troca gasosa do que a saturação de oxigênio arterial, especialmente em pacientes com doença pulmonar grave. Além disso, a variação da forma de onda arterial – variação da pressão de impulso, variação da pressão sistólica e análise do contorno do pulso – variação do volume do curso prediz a resposta do fluido durante a reanimação do fluido.

Complicações potenciais com cateteres arteriais

Artéria radial é o local mais comum para canulação devido ao fácil acesso e circulação colateral da mão. Os locais menos preferidos para a canulação arterial são femoral, axilar, braquial, pedis dorsal, tibial posterior, artérias ulnares. A artéria femoral é o segundo local de canulação mais comum devido à maior lumínica e à representação mais próxima da pressão aórtica. A canulação da artéria temporal causa sérias complicações como a embolização cerebral devido à associação com a artéria carótida externa. Estima-se que complicações graves associadas à CA ocorram em menos de 1% dos casos; embora raras, é importante perceber que tais complicações, caso surjam, podem ser graves e levar a danos significativos ao paciente.

As complicações vasculares, especialmente a oclusão trombótica temporária da artéria é a complicação mais comum, com incidência de 1,5% a 35%, e é secundária às alterações de integridade da parede do vaso induzidas pelo cateter. A isquemia distal também pode ocorrer como consequência de trombose, embolização ou espasmo local após intervenções de cateterismo arterial. Os graves danos isquêmicos que requerem tratamento parecem ser extremamente raros, com incidência de 0,09%-0,2%, mas, no entanto, há múltiplos relatos de isquemia da mão como resultado do AC radial, alguns levando à necrose tecidual e amputação de dígitos. Outras complicações comuns são a formação de hematoma no local (14%), sangramento (0,53%), infecção no local de canulação (0,72%) e sepse (0,13%) . Outra complicação grave é a formação de pseudoaneurisma, com risco aumentado de ruptura e tromboembolismo, e que geralmente requer intervenção médica guiada por ultra-som ou tratamento cirúrgico .

Uma complicação rara, mas grave, ligada à colocação do CA é a lesão nervosa com incidência de aproximadamente 1%, embora o risco de lesão permanente seja extremamente raro. A lesão nervosa é provavelmente causada por trauma direto da agulha durante a colocação ou lesão por compressão, como resultado da expansão do hematoma no local da canulação. Outras complicações, como embolia aérea, síndrome compartimental, injeção intra-arterial não intencional, abscessos têm sido relatadas, mas são raras.

ACs também estão associadas ao aumento da utilização de recursos de saúde. O custo direto do CA inclui o custo do kit CA, dos transdutores e o tempo que leva para a colocação do CA. Além do custo dos suprimentos (kits de linha A e transdutores), muitas vezes há um tempo significativo de inserção em caso de hipotensão, podendo atrasar a cirurgia. As linhas arteriais também têm sido chamadas de “torneiras de onde flui o sangue” e contribuem significativamente para testes laboratoriais desnecessários (como testes de gás sanguíneo e coagulação) e anemia iatrogênica. Foi demonstrado anteriormente que mesmo após o ajuste para a gravidade da doença; pacientes com ACs têm um aumento de 44% no volume de sangue retirado em comparação com aqueles sem ACs e expõe os pacientes ao aumento da necessidade de transfusões .

Se o uso rotineiro de ACs confere benefícios significativos quantificáveis aos cuidados dos pacientes é desconhecido; assim, a taxa ideal de uso dos cateteres não é clara. Portanto, não há um padrão claro no uso de CA entre os médicos; alguns clínicos preferem mais do que os outros. Em um estudo recentemente publicado por Gershengorn et al. que realizou uma coorte compatível com a propensão em mais de 139 unidades de terapia intensiva em todo o país, relatou que as CAs não estavam associadas a melhorias na mortalidade em pacientes que necessitavam de ventilação mecânica .

Conclusão

A maior parte do tempo o amplo uso de CAs sem evidências de benefício é provável devido à crença de que a monitorização invasiva é superior e aceitação cega. Mas não se deve esquecer que o mais importante é não fazer mal aos pacientes em medicina “Primum non nocere: primeiro, não fazer mal”. Dada a falta de evidência empírica dos benefícios das CA e a ampla aceitação do seu uso, são necessários ensaios randomizados para melhor esclarecer se o uso das CA melhora os resultados no ambiente operatório. Com base nas nossas conclusões, a colocação de CA é um procedimento relativamente seguro com raras complicações graves. A CA, se usada na população correta de pacientes, pode fornecer informações sobre o estado fisiológico de um paciente, mas deve ser adaptada ao estado fisiológico individual e ao ambiente clínico dos pacientes.

Acknowledgements

Dr. Onur Koyuncu foi apoiado por um subsídio para despesas de vida do TUBITAK: Technology and Innovation Support Programs, Directorate of the Scientific and Research Council of Turkey.

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