Crupo

Crupo é uma doença viral respiratória pediátrica comum, principalmente. Como seus nomes alternativos, laringotraqueíte aguda e laringotraqueobronquite aguda, indicam, a croupa geralmente afeta a laringe e a traquéia, embora esta doença possa se estender também aos brônquios. Esta doença respiratória, reconhecida pelos médicos há séculos, deriva seu nome de uma palavra anglo-saxônica, kropan, ou de uma antiga palavra escocesa, roup, que significa gritar em voz rouca.

Crupo é a etiologia mais comum para rouquidão, tosse e início de estridor agudo em crianças febris. Os sintomas de coriza podem estar ausentes, suaves ou marcados. A grande maioria das crianças com garupa recupera sem consequências ou sequelas; no entanto, pode ser fatal em crianças pequenas. (Ver Etiologia, Epidemiologia, Prognóstico, Clínica e Tratamento.)

O grupo manifesta-se como rouquidão, tosse de casca de foca, estridor inspiratório e um grau variável de desconforto respiratório. Entretanto, a morbidade é secundária ao estreitamento da laringe e traquéia abaixo do nível da glote (região subglótica), causando o estridor inspiratório audível característico (ver imagem abaixo).

Criança com garupa. Note o sinal da esteira ou lápis da traquéia proximal evidente neste filme anteroposterior. Cortesia do Dr. Kelly Marshall, CHOA no Scottish Rite.

(Ver Prognóstico, Clínica, e Trabalho.)

Stridor

Stridor é um sintoma comum em pacientes com garupa. O início agudo deste som anormal numa criança alarma os pais e os prestadores de cuidados, o suficiente para solicitar uma visita de urgência ou de emergência (DE). Stridor é um som musical audível, duro e agudo sobre inspiração produzido por um fluxo de ar turbulento através de uma via aérea superior parcialmente obstruída. Esta obstrução parcial das vias aéreas pode estar presente ao nível da supraglótea, glote, subglótea e/ou traqueia. Durante a inspiração, áreas das vias aéreas que são facilmente colapsáveis (por exemplo, a região supraglótica) são aspiradas fechadas por causa da pressão intraluminal negativa gerada durante a inspiração. Essas mesmas áreas são abertas durante a expiração.

Dependente do tempo dentro do ciclo respiratório, o estridor pode ser ouvido na inspiração, expiração ou em ambos (bifásico; inspiratório e expiratório). O estridor inspiratório sugere uma obstrução laríngea, enquanto que o estridor expiratório sugere uma obstrução traqueobrônquica. O estridor bifásico indica uma anomalia subglótica ou glótica. O início agudo de um estridor inspiratório marcado é a marca registrada da garupa; entretanto, ao mesmo tempo, pode haver um estridor expiratório menos audível. (Ver Clinical.)

Young infants who present with stridor require a thorough evaluation to determine the etiology and, most importantly, to exclude rare life-threatening causes. Embora a garupa seja geralmente uma doença leve e autolimitada, a obstrução das vias aéreas superiores pode causar desconforto respiratório e representar risco de morte. (Ver Prognosis, Clinical, and Workup.)

Patient education

Para informações sobre educação do paciente, veja Lung Disease and Respiratory Health Center, as well as Croup.

Etiology

Vírus causadores de croupa infecciosa aguda são espalhados através de inalação direta de uma tosse e/ou espirro, ou por contaminação das mãos por contato com fomites com subseqüente toque na mucosa dos olhos, nariz, e/ou boca. As etiologias virais mais comuns são os vírus da parainfluenza. O tipo de vírus parainfluenza (1, 2, e 3) que causa surtos de croupa varia a cada ano.

As principais portas de entrada viral são o nariz e a nasofaringe. A infecção se espalha e eventualmente envolve a laringe e a traquéia. O tracto respiratório inferior também pode ser afectado, como na laringotraqueobronquite aguda. Alguns profissionais acham que, com o envolvimento das vias aéreas inferiores, é necessária uma avaliação diagnóstica mais aprofundada para abordar a preocupação com uma infecção bacteriana secundária.

Inflamação e edema da laringe subglótica e da traqueia, especialmente perto da cartilagem cricóide, são clinicamente mais significativos. Histologicamente, a área envolvida é edematosa, com infiltração celular localizada na lâmina própria, submucosa e adventícia. O infiltrado contém linfócitos, histiócitos, neutrófilos e plasmócitos. O vírus Parainfluenza ativa a secreção de cloreto e inibe a absorção de sódio através do epitélio traqueal, contribuindo para o edema das vias aéreas. A área anatômica impactada é a parte mais estreita das vias aéreas pediátricas; assim, o inchaço pode reduzir significativamente o diâmetro, limitando o fluxo de ar. Este estreitamento resulta em tosse seca, fluxo de ar turbulento, estridor e retracções da parede torácica. Danos endoteliais e perda da função ciliar também ocorrem. Um exsudado mucóide ou fibrinoso oclui parcialmente a luz da traquéia. Diminuição da mobilidade das cordas vocais devido ao edema leva à rouquidão associada.

Na doença grave, exsudados fibrínicos e pseudomembranas podem se desenvolver, causando obstrução ainda maior das vias aéreas. A hipoxemia pode ocorrer por estreitamento luminal progressivo e comprometimento da ventilação alveolar e do desajuste ventilação-perfusão.

A garupa espasmódica (laringismo estridulado) é uma variante não infecciosa da doença, com uma apresentação clínica semelhante à da doença aguda, mas tipicamente sem febre e com menos coriza. Este tipo de garupa ocorre sempre à noite e tem a marca da recorrência em crianças; daí que também tenha sido chamada de “garupa recorrente”. Na croupa espasmódica, o edema subglótico ocorre sem a inflamação típica da doença viral aguda. Embora as doenças virais possam desencadear esta variante, a reacção pode ser de etiologia alérgica e não um resultado directo de um processo infeccioso.

Causas

Vírus parainfluenza (tipos 1, 2, 3) são responsáveis por cerca de 80% dos casos de croupa, sendo os tipos 1 e 2 de parainfluenza, responsáveis por cerca de 66% dos casos. O vírus parainfluenza tipo 3 causa bronquiolite e pneumonia em bebês pequenos e crianças. O vírus parainfluenza tipo 4, com subtipos 4A e 4B, não é tão bem compreendido e tende a ser associado a uma doença clínica mais branda.

Os diferentes tipos de parainfluenza têm um papel mais proeminente no processo infeccioso, em relação à idade do paciente. A infecção do tipo 3 ocorre mais frequentemente nos lactentes e é a etiologia da doença das vias respiratórias inferiores; aos 1 ano de idade, 50% dos lactentes já adquiriram esta infecção. As infecções respiratórias em crianças de 1-5 anos de idade são mais frequentemente devidas ao tipo 1, menos com o tipo 2.

Outras causas infecciosas para doenças do tipo da garupa incluem o seguinte:

• Adenovírus

• Vírus sincicial respiratório (RSV)

• Enterovírus

• Bocavírus humano

• Coronavírus

• Rinovírus

• Equovírus

• Reovírus

• Metapneumovírus

• Rarer causas – Vírus do sarampo, herpes simplex virus, varicella

Infecção com influenza A está associada a doença respiratória grave, pois foi detectada em crianças com comprometimento respiratório acentuado. O patógeno bacteriano, Mycoplasma pneumoniae, também foi identificado em alguns casos de garupa. Antes de 1970, a difteria, também conhecida como garupa membranosa, era uma causa comum de sintomas semelhantes aos da garupa. A cobertura vacinal para difteria eliminou esta infecção sem nenhum caso relatado nos Estados Unidos durante décadas.