Abstract
Concepção de ensaios. Esta análise comparou o resultado dos enxertos de osso fresco congelado versus enxertos de bloco ósseo autólogo para aumento da crista horizontal em pacientes com atrofia de Cawood e Howell classe IV. Métodos. Dezessete pacientes receberam enxertos autólogos e 21 pacientes receberam enxertos ósseos frescos e congelados. Os pacientes foram submetidos a TAC 1 semana e 6 meses após a cirurgia para análise do volume e densidade do enxerto. Resultados. Dois enxertos autólogos e 3 de congelados frescos falharam. Os enxertos autólogos e congelados frescos perderam, respectivamente, 28% e 46% do seu volume inicial. Vale ressaltar que blocos frescos e congelados menos densos perderam mais volume que os enxertos mais densos (61% contra 16%). Conclusões. De acordo com esses resultados de 6 meses, apenas enxertos ósseos frescos e congelados mais densos podem ser uma alternativa aceitável ao osso autólogo para o aumento da crista horizontal. Estudos adicionais são necessários para investigar seu comportamento em pontos de tempo mais longos.
1. Introdução
Os enxertos ósseos são amplamente utilizados para corrigir atrofias de cristas alveolares, tendo em vista as reabilitações suportadas por implantes. O osso autólogo (AB) é atualmente considerado o material de enxerto padrão ouro para esses procedimentos, apesar de seus significativos inconvenientes, como alta morbidade devido à criação de um local doador cirúrgico e disponibilidade limitada, especialmente quando colhido de locais intrabucais . Assim, materiais alternativos como o osso fresco congelado (FFB) de doadores homólogos têm sido propostos nos últimos anos .
Os enxertos ósseos geralmente passam por extensa remodelação e reabsorção durante o primeiro ano após a cirurgia, o que pode afetar a viabilidade de uma reabilitação efetiva. Um entendimento mais profundo das características desses enxertos que podem ser preditivos de sua reabsorção é, portanto, da maior importância. Alguns autores sugeriram que a taxa de reabsorção dos enxertos pode ser dependente da sua origem embriológica, uma vez que os enxertos de osso membranoso (como os enxertos calvares ou mandibulares) não reabsorvem tão intensamente quanto os de osso endocondral (como os enxertos de crista ilíaca), embora a razão para esse fenômeno ainda seja pouco compreendida. Outros estudos observaram que os enxertos ósseos espontâneos reabsorvem mais rapidamente que os enxertos ósseos corticais, concluindo que a reabsorção é afetada principalmente pela estrutura e microarquitetura dos enxertos. A densidade dos enxertos ósseos também pode estar associada à sua reabsorção, pois foi demonstrado que os enxertos de alta densidade sofrem uma reabsorção menor que os enxertos de baixa densidade. A relação entre a taxa de reabsorção óssea e a densidade dos enxertos pode representar um parâmetro importante para compreender os mecanismos que regulam o comportamento biológico dos enxertos ósseos.
A densidade óssea pode ser medida com alta reprodutibilidade por meio de tomografias computadorizadas, que fornecem valores padronizados na escala de Hounsfield (HU). Outros métodos, que têm sido utilizados, como a TCFC (TCFC) ou as radiografias intrabucais, não garantem precisão adequada na determinação da densidade. A TC também pode ser usada para avaliar as alterações de volume dos enxertos ósseos. De fato, o volume do enxerto pode ser reconstruído com base nos dados da TC, como ilustrado em outro lugar . Outros métodos, como medidas lineares com paquímetros e sondas periodontais ou em radiografias, não fornecem dados tridimensionais do volume do enxerto ósseo .
Este estudo tem como objetivo investigar se existe correlação entre densidade e reabsorção dos enxertos de bloco AB e FFB, por meio de tomografias computadorizadas realizadas 1 semana (T0) e 6 meses (T1) após o enxerto.
2. Materiais e Métodos
Trinta e oito pacientes (saudáveis, máximo 10 cigarros/dia) que necessitaram de um ou vários implantes para edentulismo parcial ou completo foram incluídos no estudo. Informações extensas, escritas e verbais, foram fornecidas aos pacientes antes da inscrição, e foi obtido o consentimento livre e esclarecido por escrito. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Província de Parma (Comitato Etico Unico di Parma).
Os critérios de inclusão foram:(i)pelo menos 18 anos de idade;(ii)atrofia classe IV de Cawood e Howell, definida como osso atrófico com rebordo alveolar do bordo da faca e largura inadequada;(iii)higiene oral adequada, ou seja, escore de índice de placa e escore de sangramento bucal completo ≤25%. A higiene bucal foi melhorada até a obtenção de escore razoável de placa e sangramento.
Os critérios de exclusão foram:(i)radioterapia prévia na região da cabeça e pescoço;(ii)histórico de disfunção leucocitária;(iii)histórico de distúrbios hemorrágicos;(iv)histórico de insuficiência renal;(v)distúrbios ósseos metabólicos;(vi)desordens endócrinas não controladas;(vii)infecção pelo HIV;(viii)condições que requerem uso crônico de antibióticos;(ix)uso de esteróides;(x)abuso de álcool ou drogas;(xi)tabagismo >10 cigarros por dia (ou equivalentes a cigarro).Um programa de computador bloqueado (Minitab 1.5, Minitab, State College, PA, EUA) foi usado para alocar aleatoriamente os pacientes para receber enxertos de bloco AB ou FFB. O resultado da alocação foi divulgado para o cirurgião que estava no dia da cirurgia. Os examinadores de TC foram cegos para a alocação.
Todos os pacientes receberam 2 g de amoxicilina 1 hora antes da cirurgia, como profilaxia de antibióticos. Imediatamente antes da cirurgia, todos os pacientes foram enxaguados com clorexidina 0,2% por um minuto.
AB blocos foram colhidos de sítios intrabucais (sínfise mandibular ou trígono retromolar/rígono mandibular), enquanto blocos FFB de hemiplateau tibial foram fornecidos pelo Banca del Tessuto Muscoloscheletrico (IOR, Bolonha, Itália).
Antes da cirurgia de enxerto, os blocos de FFB foram descongelados em uma solução de 600 mg/L de rifampicina e soro fisiológico (Rifadin, Lepetit, Lainate, Itália) a 37°C, de acordo com as instruções do provedor. Em seguida, após anestesia local com articaína 4% e adrenalina 1 : 100.000 (Optocain, Molteni Dental S.p.A.), um retalho mucoperiosteal trapezoidal foi levantado para permitir o acesso à área receptora. Uma incisão de meia crista foi feita em sítios mandibulares, enquanto em sítios maxilares foi feita uma incisão biselada ligeiramente palatina até a crista do rebordo alveolar. A incisão foi continuada no sulco gengival dos dentes adjacentes quando indicado. Foram feitas incisões de liberação vertical vestibular para facilitar o acesso cirúrgico e melhorar a mobilidade do retalho. O tecido subperiosteal foi dissecado para se obter uma visibilidade adequada do osso subjacente. Em seguida, o retalho foi levemente elevado. O osso cortical do local receptor foi perfurado com brocas redondas ou fissuradas, sob abundante irrigação salina, para criar múltiplas comunicações com o espaço da medula, favorecendo assim a formação do coágulo hemático e o suprimento de sangue a partir dos vasos endósseos. Uma incisão através do periósteo na base do retalho foi feita para permitir a cobertura do enxerto sem qualquer tensão. Os enxertos foram fixados nos locais receptores com parafusos de titânio (Cizeta Surgical, Bolonha, Itália). As lacunas à sua volta foram preenchidas com lascas de osso. As membranas de colágeno (Osseoguard, Biomet 3i, Indiana, EUA) foram posicionadas sobre os enxertos, como cobertura. O fechamento da ferida para intenção primária foi obtido usando suturas monofilamentares (Prolene 3-0 e 5-0, Ethicon, Johnson & Johnson, Amersfoort, Holanda). Antibióticos (amoxicilina, 2 g/dia durante 10 dias) e medicamentos para dor foram administrados conforme necessário.
Todos os pacientes foram submetidos a tomografias (Siemens CT4350) em T0 e T1. As tomografias computadorizadas foram feitas da seguinte forma: pórtico: 0, resolução: 512 × 512 pixel, WL (nível da janela): 400, WW (largura da janela): 4000, 130,00 Kv, 47 mA, tempo de exposição: 800 ms, espessura da fatia: 1,25 mm, e reconstrução da fatia: 0,5 mm.
Acrylic radiographic templates were positioned to allow the realignment of different CT scans.
CT scans were analyzed as previously published . Os dados das digitalizações foram importados para um software de visualização Dicom (OsiriX Imaging Software). Imagens de corte transversal perpendiculares ao arco panorâmico foram construídas na área enxertada com um intervalo de 1 mm. A área enxertada foi traçada como uma região de interesse (ROI) à mão livre na imagem da seção transversal axial. Os enxertos foram reconstruídos tridimensionalmente através do cálculo de todas as ROIs 2d selecionadas. Sempre que as margens dos enxertos não estavam claras, a área enxertada foi determinada com base na morfologia do lado contralateral. O volume total do enxerto, seu mínimo, máximo e densidade média foram obtidos através do empilhamento das ROIs calculadas. A densidade foi medida usando a escala de Hounsfield (HU).
Teste do aluno foi aplicado para avaliar as diferenças na mudança de densidade. Análise de regressão linear e teste de correlação de Pearson foram usados para investigar a correlação entre os parâmetros. O nível de significância foi estabelecido em .
3. Resultados
Trinta e oito enxertos foram realizados, 17 de AB e 21 de FFB (Figura 1). Treze blocos de AB e 13 de FFB foram enxertados na maxila, enquanto 4 blocos de AB e 8 de FFB foram enxertados na mandíbula.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f) (a) Crista atrófica antes da enxertia; (b) Enxerto ósseo homólogo no local e (c) após 6 meses de cicatrização durante a cirurgia para colocação do implante. As tomografias computadorizadas foram realizadas antes da intervenção (d), 1 semana após a cirurgia (e) e após 6 meses de cicatrização (f).
Quatro exposições do enxerto (1 AB maxilar, 1 FFB maxilar, 1 AB mandibular e 1 FFB mandibular) ocorreram nos primeiros 7 dias após a cirurgia. Uma outra FFB mandibular completamente reabsorvida em T2 foi considerada uma falha (Tab. 1). Os enxertos foram removidos cirurgicamente e os pacientes foram excluídos dos exames complementares. As características dos pacientes analisados estão resumidas na Tabela 1.
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| As falhas são marcadas com um asterisco. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
O volume inicial dos blocos FFB e AB não foi significativamente diferente (1,22 ± 0,86 cm3 versus 0,74 ± 0,98 cm3, ). Em T2 ambos os enxertos AB e FFB foram submetidos a extensa remodelação como evidenciado pela mudança de volume nas tomografias computadorizadas, mas o FFB mostrou significantemente mais reabsorção. O AB perdeu em média 28% do volume inicial, enquanto o FFB diminuiu em 46% () (Figura 2). Curiosamente, em um caso um enxerto de FFB foi completamente reabsorvido e não pôde ser observado na segunda tomografia computadorizada.
Benxerto retratando a mudança de volume de enxertos AB e FFB com base em dados de TC após 6 meses. O volume de enxertos em ambos os grupos diminuiu ao longo do tempo, embora em maior grau para os enxertos FFB, .
A densidade média inicial dos enxertos ósseos homólogos foi de 708 ± 335 UH e foi significativamente menor () que a densidade dos enxertos ósseos autólogos (998 ± 232 UH) (Figura 3(a)). A variação média da densidade foi de 20,31% no grupo controle e 13,59% no grupo teste (Figura 3(b)). A diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa (). O teste de Pearson revelou que não houve correlação entre a densidade inicial e o grau de reabsorção para enxertos ósseos autólogos (Figura 4(a)), enquanto que tal correlação foi significativa para enxertos ósseos frescos e congelados (Figura 4(b)). Enxertos menos densos tenderam a perder mais volume que os enxertos mais densos: a média de reabsorção volumétrica para <800 UH (Figura 4(b), linha tracejada) osso fresco congelado foi de -57%, enquanto foi de -15% quando a densidade inicial foi >800 UH (). A cirurgia não afetou a reabsorção dos enxertos AB e FFB.
(a)
(b)
(a)
(b)
Densidade do enxerto determinada 1 semana após a inserção na TC (a) e alteração da densidade do enxerto após 6 meses de cicatrização (b). A densidade dos enxertos AB foi significativamente maior do que a dos enxertos FFB, .
(a)
(b)
(a)
>(b)
4. Discussão
Até o melhor de nosso conhecimento, nenhum estudo sobre a correlação entre volume e densidade de osso homólogo fresco congelado está disponível na literatura científica. Acreditamos que um conhecimento mais detalhado das alterações dos enxertos ósseos frescos e congelados ao longo do tempo seria útil para os clínicos a fim de melhorar sua prática diária.
Em nossa análise, as tomografias computadorizadas revelaram que tanto os enxertos AB como FFB sofreram reabsorção extensiva aos 6 meses, e os enxertos FFB perderam significativamente mais volume. A reabsorção FFB mostrou, entretanto, alta variabilidade, com grandes diferenças de caso para caso, variando desde a reabsorção completa até quase nenhuma alteração no volume do enxerto. Estes resultados estão em linha com os apresentados em vários outros estudos e mostram uma baixa previsibilidade da reabsorção volêmica dos enxertos.
Baseados em nossos resultados, foi possível destacar uma correlação linear entre a densidade inicial dos enxertos de FFB e sua reabsorção em T1, já que enxertos mais densos apresentaram menor reabsorção do que os de baixa densidade. Tal correlação foi independente da origem embriológica do enxerto, pois todos os blocos de FFB deste estudo foram colhidos na tíbia. Os enxertos de FFB apresentaram uma ampla faixa de densidade, dependendo da porção da tíbia da qual foram colhidos. Na verdade, a tíbia é um osso longo que possui uma grande epífise que se torna mais estreita, mais densa, composta principalmente de osso cortical grosso com altos valores de UC. Por outro lado, os enxertos AB colhidos em sítios intrabucais (sínfise mandibular ou rami) tinham uma faixa de densidade limitada e isso pode ter dificultado a possibilidade de se encontrar uma correlação entre densidade e reabsorção, o que tem sido observado em relatos clínicos e pré-clínicos. Entretanto, percebe-se que a densidade dos enxertos AB era comparável à dos enxertos FFB mais densos e, portanto, sua reabsorção.
Estudos anteriores mostraram uma correlação entre a densidade óssea e sua estrutura e vão tão longe quanto possível para propor uma classificação baseada na densidade para a qualidade óssea . Assim, supõe-se que, neste caso, a arquitetura dos enxertos FFB, em termos de composição cortical e espontânea, possa ter desempenhado um papel na sua reabsorção. A Spin-Neto relatou que os enxertos de FFB corticais não foram significativamente remodelados após 5 meses. Nem o osso recém-formado nem o osso intacto estavam em contato com o enxerto, que apresentava porções necróticas, atividade osteoclástica e áreas invadidas por tecido conjuntivo denso. Pelo contrário, Orsini observou que os enxertos corticocelulares estavam bem integrados nas áreas receptoras, o osso enxertado estava em estreita continuidade com o osso novo e os espaços da medula continham pequenos vasos recém-formados. Essas considerações destacam que os enxertos corticais são duros e resistentes à penetração vascular, mas são progressivamente enfraquecidos pela degeneração antes de sua completa incorporação e permanecem como aditamentos de osso necrótico e viável por períodos prolongados de tempo. Pelo contrário, os enxertos espontâneos são remodelados e revascularizados mais rapidamente que os enxertos corticais, mas geralmente passam por uma reabsorção maior. A remodelação dos enxertos de FFB e sua relevância clínica ainda não foram investigadas.
Deve-se notar também que outras variáveis, como idade e sexo do doador, podem afetar o desempenho dos enxertos ósseos; entretanto, não há dados disponíveis a esse respeito.
Five enxertos falharam logo após a colocação. Entretanto, essas falhas foram distribuídas de forma bastante uniforme entre os grupos, pois tanto os enxertos autólogos quanto os homólogos falharam, independentemente do local do enxerto. É pura especulação entender por que essas falhas ocorreram, uma vez que o desvio do protocolo cirúrgico não foi notado com esses pacientes. As falhas não podem ser atribuídas ao tipo de enxerto ou a características do enxerto, como densidade ou volume, pois estes não diferiram significativamente dos enxertos bem-sucedidos.
Baseados em nossos achados, podemos concluir que enxertos de FFB com densidade >800 UC são clinicamente preferíveis a enxertos menos densos, devido ao seu menor grau de reabsorção. Outros estudos que analisam o comportamento de enxertos AB com maior densidade são recomendados.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.