Assisti recentemente no manejo de um paciente que apresentou em DKA acidose crítica e hipocalemia. Isto apresenta uma variedade de desafios terapêuticos: o que fazer com a insulina, que trata a acidemia mas agrava a hipocalemia? Como posso complementar o potássio com a maior agressividade possível?
Em contraste com as recomendações previamente publicadas pelo Micromedex, um protocolo do sistema Bon Secours em Richmond, VA apresenta o resumo mais útil clinicamente encontrado.
*Se o potássio < 3 meq/litro e o paciente for sintomático 40 meq/hora pode ser administrado a pacientes de terapia intensiva. As determinações horárias de potássio sérico devem ser feitas para evitar hipercalemia grave e/ou parada cardíaca. Os sintomas de hipocalemia incluem: fadiga, mal-estar, fraqueza muscular generalizada, insuficiência respiratória, paralisia; alterações do ECG incluem achatamento ou inversão da onda T, ondas U, ou depressão do segmento ST, e arritmias.
Dose máxima recomendada não deve normalmente exceder 10 meq/hora ou 200 meq durante um período de 24 horas se o nível sérico de potássio for superior a 2.5 meq/litro por pacote de produto inserido
Adicionalmente, há literature† para suportar uma taxa de base de 40 mEq/hr (através de uma linha central) com suplementação horária usando “runs” de até 40 mEq (através de uma linha central). Pacientes que têm seu potássio substituído de forma agressiva devem estar em um monitor e ter verificações eletrolíticas de hora em hora.
Precisando o benefício/desvalorização do uso de insulina em pacientes com DKA, o ADA recomenda fortemente a retenção de insulina quando K < 3.3. Se você quiser desconsiderar esta recomendação, o que eu faço (parece excessivamente cauteloso), lembre-se que você pode retardar a infusão de insulina ao invés de pará-la. O segredo é ficar muito atento aos seus gases sanguíneos/química.
†Murthy, K et al. Hipocalemia Profunda na Ketoacidose Diabética: Um Desafio Terapêutico. Prática Endócrina. 2005; 11:5 p 331.
“Severe hypokalemia is associated with undesirable consequences including cardiac arrhythmias, such as cardiac arrhythmias, such as tachycardia and fibrillation from increased automaticity, and respiratory failure from neuromuscular weakness”. Em geral, a taxa recomendada de administração endovenosa de potássio é de 10 a 20 mEq/h em pacientes com hipocalemia leve a moderada (1,2,16). Em nosso paciente, estimamos o déficit mínimo total de potássio corporal como 10 mEq/kg ou ~680 mEq (peso × déficit máximo observado na literatura de 10 mEq/kg). O déficit de potássio foi preenchido a uma taxa inicial de ~40 mEq/h, com suplementação adicional de 10 a 40 mEq por hora, com base na medida horária. Um total de 440 mEq de potássio foi administrado tanto como cloreto de potássio (290 mEq) quanto como fosfato de potássio (150 mEq) durante as primeiras 5,5 horas em nossa instituição, de acordo com as recomendações da ADA (1,2). Após as primeiras 5,5 horas de carga agressiva de potássio, diminuímos a taxa para 20 a 30 mEq/h. Pacientes típicos com hipocalemia necessitaram de uma média de 5 dias para o retorno dos seus níveis séricos de potássio ao normal (12,13). Nosso paciente necessitou de um suplemento diário de potássio de 40 a 80 mEq por 8 dias para manter os níveis normais.
http://goo.gl/tN7T
Obrigado a Araceli Gómez Sánchez, Sara Bingel e Erin Robey, assim como a Scott Weingart.
O documento do protocolo de Richmond está disponível aqui.
Aqui estão as recomendações confusas da Micromedex: * As taxas máximas recomendadas de infusão de potássio variam, embora a maioria dos estudos sugiram que as infusões devem ser de 10 a 20 miliequivalentes/hora; até 50 miliequivalentes/hora. A monitorização bioquímica e eletrocardiográfica freqüente é necessária quando as taxas ultrapassam 10 miliequivalentes/hora, e as taxas mais rápidas devem ser continuadas apenas por curtos períodos de tempo (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989). * Para uso através de uma linha periférica, a maioria das fontes recomenda 40 miliequivalentes/litro como a concentração máxima de potássio em uma infusão intravenosa (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman et al, 1985a; Lawson & Henry, 1977), embora variando de 20 a 80 miliequivalentes/litro (van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979). Para a linha central, qualquer concentração é permitida. * Para hipocalemia moderada (K>2,5): máximo de 10 mEq/hora em uma concentração de até 40 mEq/litro. A dose máxima total de 24 horas é de 200 mEq (Prod Info injeção de cloreto de potássio, 2004). * Para hipocalemia grave (K<2) com alterações eletrocardiográficas e/ou paralisia muscular: taxa máxima de até 40 mEq/hora, não excedendo uma dose total de 400 mEq durante um período de 24 horas. A monitorização cardíaca contínua é recomendada (Prod Info injeção de cloreto de potássio, 2004). * Infusões de cloreto de potássio 20 miliequivalentes/100 mililitros de soro fisiológico normal administrados por via venosa central e via periférica durante uma hora a 1351 pacientes da unidade de terapia intensiva foram relativamente seguros (Kruse et al, 1990). Além disso, resultados semelhantes foram observados em 48 pacientes da unidade de terapia intensiva (Hamill et al, 1991). * As taxas máximas recomendadas de infusão de potássio variam, apesar da maioria dos estudos sugerir que as infusões devem ser de 10 a 20 mili-equivalentes/hora; até 50 mili-equivalentes/hora. A monitorização bioquímica e eletrocardiográfica freqüente é necessária quando as taxas ultrapassam 10 miliequivalentes/hora, e as taxas mais rápidas devem ser continuadas apenas por curtos períodos de tempo (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989).