Considerações Essenciais no Tratamento das Lesões Osteocondrais do Talo

Obtendo uma cartilha completa sobre o tratamento das lesões osteocondrais de diferentes tamanhos e apresentações comitantes, este autor discute os princípios diagnósticos chave e a seleção ótima do procedimento.

Os cirurgiões têm visto melhorias significativas na última década para o tratamento das lesões osteocondrais do talo. Agora há uma revolução nas opções de tratamento para o que antes era um problema preocupante e difícil.

As lesões osteocondral do tálus são comumente associadas a uma lesão traumática na articulação do tornozelo. A causa mais comum de uma lesão do talo é devido a uma entorse de tornozelo e até 50% das entorses envolvem alguma lesão na cartilagem.1-3 Duas lesões comuns são notáveis no tálus. A primeira é uma lesão medial posterior e a segunda é uma lesão lateral anterior. Ambas são devidas a diferentes formas de entorses no tornozelo, causando formação de lesão com uma lesão de inversão ou de eversão.4 Durante a entorse, o tálus se mói ou bate contra a tíbia, resultando em danos à cartilagem talar subjacente e à região óssea. A maioria das lesões osteocondral pode ser silenciosa por natureza e não causar dor significativa. No entanto, quando uma lesão osteocondral está presente, os pacientes podem notar dor com sensação de dor profunda nas articulações, travamento, apanhamento ou instabilidade associada à articulação do tornozelo.5

As pacientes freqüentemente se apresentam ao médico para o cuidado de uma entorse de tornozelo, seja em um ambiente agudo ou em um ambiente de lesão crônica. O tratamento do tornozelo difere em situações agudas e crônicas. Mais comumente no cenário agudo, o paciente apresenta uma entorse de tornozelo e centros de tratamento ao redor da entorse aguda. As radiografias padrão são frequentemente normais. A única exceção é no caso de uma lesão de cúpula talar solta, que se apresentará nas radiografias com uma mancha de cartilagem e osso solto ou flutuando na articulação. Entretanto, a maioria das radiografias não apresenta sintomas da lesão osteocondral.

No cenário agudo da entorse de tornozelo, os pacientes protegem o tornozelo com uma bota ou com uma cinta. Há um período de quatro a seis semanas de descanso, gelo e fisioterapia para que a função do tornozelo volte ao seu nível normal. Se houver dor crônica e dificuldade com ambulação na marca de seis semanas, deve haver mais testes e tratamento de uma lesão crônica, que detalharei mais neste artigo.

Entorses crônicas no tornozelo são entorses que persistem após o tratamento da fase aguda da entorse nas primeiras quatro a seis semanas, ou envolvem dor prolongada no tornozelo resultante de uma lesão anterior que não está cicatrizando normalmente. Nesses casos, considere uma lesão osteocondral como parte da lesão se houver uma dor profunda na articulação do tornozelo com ou sem um travamento ou apanhado da articulação do tornozelo. Pode haver fatores adicionais que contribuem para a dor no tornozelo, como sinovite da articulação, instabilidade dos ligamentos colaterais do tornozelo e uma possível laceração nos tendões vizinhos, mais comumente nos tendões peroneais, mas também possivelmente incluindo o tendão tibial posterior.

Examinação da porção osteocondral da lesão é um pouco difícil, mas se concentra em torno da dor na articulação do tornozelo. Muitas vezes há dor com pressão nas calhas mediais e laterais da articulação do tornozelo, e também pode haver dor com compressão da articulação ou rotação da articulação. Um dos melhores testes diagnósticos da lesão osteocondral do tornozelo é uma injeção anestésica diagnóstica da articulação do tornozelo. Muitas vezes, uma injeção guiada por ultra-som permite a infiltração da articulação do tornozelo com anestesia local, o que diminui a sensação de dor na articulação. Esse bloqueio nervoso anestésico também permite uma melhor avaliação das fontes extra-articulares de dor, como lesão tendinosa e instabilidade do tornozelo.

A Guide To Accurate Diagnostic Testing

O teste diagnóstico mais comum da lesão do tornozelo e osteocondral do talo é a ressonância magnética (RM) do tornozelo. Um estudo de Verhagen e colegas encontrou que a RM tem uma sensibilidade maior em comparação à tomografia computadorizada (TC).6

Realizar o teste inicial sem injeção de corante de contraste. A RM, em casos agudos ou semi-agudos, mostrará edema do tálus com lesão condral sobreposta. Observe que nas lesões crônicas por vários anos, o edema do local da lesão pode ser negativo e, a menos que haja lesão condral significativa, a RM pode não mostrar o verdadeiro nível de lesão na região. Nesses casos, uma RM com contraste pode mostrar uma região de lesão articular que é rasa e não envolve a superfície óssea subjacente. Na maioria dos casos, uma RM mostrará algum nível de lesão no tálus e é a melhor fonte de informação detalhada com relação a uma lesão osteocondral.

Muitas vezes, em um ambiente de lesão aguda que não responde aos cuidados conservadores, a RM pode ter uma leitura exagerada do nível de lesão.7 Nesses casos, a contusão óssea subjacente ao local da lesão pode fazer a lesão parecer maior do que realmente é, o que pode alterar o tratamento subjacente. Portanto, se alguém suspeita de uma lesão osteocondral e a cirurgia é uma consideração, uma avaliação secundária com uma tomografia computadorizada do tornozelo pode mostrar o tamanho real da lesão. Isso facilita um melhor planejamento cirúrgico para um procedimento que envolve a remoção do osso subcondral e região do edema circundante.8 Uma tomografia computadorizada não é um diagnóstico por imagem de primeira linha, pois não mostra potenciais problemas adicionais no tornozelo, como lesões ligamentares e tendinosas. Nestes casos, os cirurgiões freqüentemente utilizam a TC como exame de confirmação.

Após estabelecer a presença de uma lesão osteocondral, as opções de tratamento são muitas vezes definidas pela localização e tamanho da lesão. Atualmente, meu sistema de classificação baseia-se na definição do tamanho circunferencial da lesão, da profundidade da lesão, do edema subcondral subjacente da lesão e das alterações císticas associadas à lesão. Cada um desses fatores afeta o tipo de tratamento que sugiro ao paciente.

Cuidados com o cuidado conservador

Cuidados conservadores de uma lesão osteocondral centram-se no repouso da superfície condral, a fim de permitir a cicatrização do local da lesão. Muitas vezes, nas lesões crônicas que duram de vários meses a vários anos, há falta de suprimento de sangue e inflamação necessária à lesão condral, o que pode negar o período de repouso e proteção do local da lesão. No entanto, um período de não-peso com o uso de muletas e proteção da bota pode permitir que uma lesão superficial com ou sem edema ósseo cicatrize.

Muitas vezes, injetamos a articulação, o osso talar ou ambos com um aspirado de medula óssea e/ou injeção de plasma rico em plaquetas (PRP), a fim de estimular a cicatrização. A injeção de PRP fornece a inflamação necessária para permitir a cicatrização da área. Os médicos frequentemente injetam PRP na articulação do tornozelo para inflamar a articulação e fornecer células de cura para a região.

Se houver edema ósseo subjacente, um aspirado de medula óssea é melhor para injeção na superfície óssea. Pode-se colher o aspirado da crista ilíaca, tíbia ou calcâneo para uso em um concentrado de medula óssea. Injecte o concentrado através de um pequeno orifício de perfuração na região subcondral óssea. Pode-se fazer isto no ambiente do escritório ou da sala de operações. O médico também pode injetar o aspirado de medula óssea de forma intra-articular na articulação do tornozelo para estimular a cicatrização condral. Outra opção é a injeção subcondral. Na minha experiência, descobri que a estimulação da lesão melhora muito o tratamento conservador de uma lesão osteocondral. Atualmente tenho a tendência de abordar as lesões com uma PRP e/ou injeção de medula óssea se o paciente puder arcar com os custos e estiver disposto a fazer o tratamento.

Como o tamanho da lesão pode ditar o tratamento

Quanto maior o tamanho de uma lesão, maior o potencial que um transplante de cartilagem será necessário. Nossa definição atual de tamanho é dividida em menos de 5 mm, 5 mm a 10 mm e maior que 10 mm. Considerando que a superfície do talo é de cerca de 40 mm por 40 mm na maioria dos pacientes, uma lesão maior que 10 mm é aproximadamente um quarto da superfície do talo e, portanto, engloba uma grande porção da região. A maioria das lesões menores não é dolorosa ou complicada se forem menores que 3 mm.

Trate as lesões de 1 mm a 5 mm com desbridamento artroscópico e micro-perfuração. Estudos múltiplos mostraram que a artroscopia com lesões talares microfracturantes destes parâmetros de tamanho facilitaram a melhoria da função e redução da dor em 65 a 90% dos pacientes.9-13 Pode-se adicionar uma medula óssea ou injeção de PRP para estimular a cicatrização, o que também pode ser útil para a saúde geral das articulações. O cirurgião também pode adicionar uma substituição de cartilagem, como a substituição de cartilagem morselizada para andaimes adicionais. Nosso sistema preferido de cartilagem para lesões menores é o BioCartilage (Arthrex).

Um trataria lesões entre 5 mm e 10 mm de forma semelhante às lesões de 5 mm ou menores, mas um desbridamento adequado pode exigir uma pequena incisão na calha para permitir melhor visualização, desbridamento e substituição da cartilagem. Sugerimos a adição de um andaime de cartilagem para este tamanho de lesão. Note que lesões maiores geralmente têm fatores associados mais profundos que os médicos devem abordar, que abordarei mais adiante no artigo.

Trate lesões maiores que 10 mm com um andaime ou verdadeira substituição de cartilagem. Encontramos o andaime morselizado inferior a um verdadeiro sistema de substituição de cartilagem com células vivas. Portanto, preferimos DeNovo (Zimmer/Biomet) ou Cartiform (Arthrex) para ser um sistema melhor. O sistema DeNovo é uma cartilagem viva morselizada que é mais adequada para lesões de difícil acesso como lesões posteriores profundas.

Utilizar uma incisão de caleira para acessar a articulação e realizar distração anterior para visualizar os danos da cartilagem. Se a estabilização do tornozelo também for necessária, a liberação dos ligamentos antes da distração anterior da articulação permitirá um melhor acesso. Coloque a cartilagem no local da lesão após a curetagem e depois repare os ligamentos do tornozelo com uma reparação Broström-Gould modificada. Se o acesso for bastante fácil com uma lesão medial de nível médio ou uma lesão lateral, o disco da cartilagem é ligeiramente melhor, uma vez que é mais estável. Cure a lesão, fure-a, modele o disco de cartilagem para caber no local da lesão e coloque-o na lesão. Suturar o disco na lesão circundante ou colocar uma âncora no talo, e suturar o disco de cartilagem. Com DeNovo, Cartiform e o sistema de cartilagem morselizada BioCartilage, pode-se colocar cola de fibrina sobre a lesão para permitir que o material adere melhor.

Quando as lesões têm cistos subcondral associados

Se uma lesão tem a formação de cisto subcondral associada e há danos superficiais na cartilagem, frequentemente há uma quebra na superfície óssea subjacente, o que permite que o líquido articular vaze para o osso e cause a formação de cisto.
Muitas vezes pode-se tratar a lesão e o cisto a partir de uma abordagem intra-articular. Desbridar a cartilagem superficial e verificar a superfície do osso subcondral. Se uma lesão profunda estiver presente no desbridamento, é necessário um enxerto ósseo e este pode ser alogênico por natureza ou colhido do paciente. O osso esponjoso alogénico pode preencher o vazio e então cobriria a lesão como descrevi acima com cartilagem morselizada ou substituição da cartilagem. Novamente, um sistema de disco é preferível ao DeNovo, pois o disco tem uma estrutura melhor e pode segurar melhor o enxerto ósseo.

Se a superfície óssea é estável mas um cisto subcondral significativo está presente na RM, uma sub-condroplastia intra-articular pode preencher o cisto e irá incorporar. Pode-se usar qualquer um dos sistemas de cartilagem para cobrir a lesão. Mais uma vez, uma PRP ou injeção de aspirado ósseo é útil nesses casos.

Como tratar um cisto subcondral sem danos na cartilagem

Um cisto subcondral sem danos na cartilagem superficial é raro e requer uma abordagem diferente. Neste caso, deixe a cartilagem em paz e só a verifique com artroscopia do tornozelo. Se a cartilagem estiver danificada, realize uma abordagem com cisto subcondral, como eu detalhei acima. Se, no entanto, a cartilagem estiver estável, use um micro guia vectorial para tratar o cisto apenas para evitar danos na cartilagem. Ao utilizar tal sistema, o cirurgião colocaria a guia do microvetor artroscópico na região de desfiamento da cartilagem e utilizaria uma abordagem retrógrada através do tarsi sinusal para preencher apenas o cisto.

Existem duas abordagens que eu sugiro atualmente. Tratar lesões menores com uma sub-condroplastia e preenchimento do cisto. Muitas vezes vou adicionar um concentrado de aspirado de medula óssea à injeção para estimulação. Se a lesão for grande, o que significa mais de 10 mm, furo a lesão e preencho-a com uma combinação de enxerto ósseo e concentrado de aspirado de medula óssea. Na minha experiência, isto é melhor para um verdadeiro preenchimento do cisto e substituição do osso por um verdadeiro material ósseo.

Quando os pacientes têm edema subcondral associado a uma lesão talar

O tratamento do osso subcondral avançou e também mudou com melhor compreensão. Tal como as lesões das cartilagens, o osso subcondral do favo de mel subjacente pode ter lesões, o que resulta em dor. O tratamento do osso subcondral ajudará no alívio da dor, mesmo que se trate a cartilagem sobreposta.

Trate o edema subcondral através de uma abordagem retrógrada do tarsi sinusal ou de uma abordagem intra-articular através do local da lesão via sub-condroplastia com ou sem um aspirador de medula óssea adicional.

O que você deve saber sobre as lesões do beijo

As lesões mais difíceis de tratar são aquelas que coincidem na superfície da tíbia e do tálus. Os cirurgiões frequentemente se referem a essas lesões como lesões de beijo. Devido aos danos na superfície óssea, muitas vezes há maior dor e o tratamento é mais significativo. Nosso tratamento preferido de tais lesões é com um sistema de reposição de cartilagem e o sistema de disco tem a melhor chance de sucesso, pois permite aos cirurgiões colocar cartilagem viva em ambas as superfícies.

É importante advertir os pacientes que lesões grandes de beijo tendem a ser muito difíceis de tratar e, embora a dor melhore, a dor pode não resolver completamente. Também pode haver necessidade de um segundo olhar e reparo adicional da cartilagem em uma ou ambas as superfícies se a dor continuar. Finalmente, pode-se tratar melhor as grandes lesões de beijo com danos significativos com uma fusão ou substituição do tornozelo se o tratamento primário não for bem sucedido.

Aparar Lesões Osteocondral Massiva

Uma lesão massiva é aquela que abrange um terço da superfície da cartilagem. Muitas vezes, se não sempre, essas lesões têm grandes lesões císticas subjacentes e até metade do talo está ausente ou foi comido pelo cisto.

Nesses casos, é necessário um novo sistema de cartilagem aloenxerto e substituição óssea. Realizar uma osteotomia malleolar medial ou lateral, remover a região da cartilagem e remover os danos ósseos no tórax com uma osteotomia. Substituir a região por um bloco de reposição de aloenxerto fresco. Fixar a região de substituição com uma cetona de éter absorvível e poliéter (PEEK) ou com um sistema de fixação sem cabeça. Proteger o local do enxerto até que ocorra a incorporação, o que os cirurgiões podem frequentemente verificar com uma tomografia computadorizada. É essencial estar ciente de que estes tipos de lesões frequentemente falham, resultando em perda óssea maciça e na necessidade de uma fusão subtalar e tornozelo com colocação de grandes enxertos ósseos em cerca de 13 a 33% dos pacientes.14-16

Em Conclusão

Embora o tratamento das lesões osteocondral do tálus tenha evoluído e melhorado, existe a necessidade de compreender todo o espectro de tratamentos e estar bem versado em todas as formas de tratamento, a fim de ter um saco completo de ferramentas necessárias para tratar estas ocorrências complicadas. O tamanho da lesão é o principal fator a ser considerado. A formação de cistos secundários e o edema subcondral também acrescentam fatores complicadores, mas é possível abordar estas condições no momento do tratamento da lesão. Finalmente, lesões do beijo e lesões maciças requerem um nível avançado de conhecimento e habilidade. O manejo destas lesões deve ser deixado a cargo daqueles que realizam este tipo de tratamento de forma regular e se sentem confortáveis com as difíceis opções de tratamento para estas lesões.

O Dr. Baravarian é Professor Assistente Clínico da Faculdade de Medicina da UCLA e Diretor e Diretor de Bolsas de Estudo do University Foot and Ankle Institute em Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

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