Complicações da anestesia

Gerir complicações pós-operatórias: você está preparado para o desafio?

É agora comum que um hospitalista administre pacientes além das condições comorbitárias tradicionais para as quais o treinamento em medicina interna nos preparou.

Náuseas e vómitos pós-operatórios, hipotensão após uma substituição total do joelho ou febre pós colecistectomia tornaram-se problemas familiares com os quais os hospitalistas lidam todos os dias.

A questão mantém-se, no entanto: estamos preparados e competentes para gerir estas questões? À medida que o tratamento cirúrgico se torna cada vez mais um ponto fundamental na nossa prática médica, a nossa capacidade de utilizar padrões de prática baseados em evidências (ou recomendações de painel de especialistas) para lidar com estas questões é crucial. Para melhor atender à nossa nova população de pacientes, precisamos entender as complicações inerentes à anestesia.

Tratar a complicação pós-operatória/anestésica

Hospitalistas devem ser capazes de gerenciar ativamente as complicações médicas de seus pacientes decorrentes da cirurgia. A grande maioria das complicações iniciais da cirurgia são devidas à anestesia. O hospitalista deve ser capaz de entender, reconhecer e tratar essas complicações iniciais.

Complicações podem facilmente aumentar o risco de morbidade grave e possivelmente mortalidade. O reconhecimento precoce dos sinais de alerta do desaparecimento do paciente permitirá ao hospitalista cuidar de seu paciente de forma mais eficiente e eficaz. Também é importante para o hospitalista compreender as potenciais complicações associadas ao tipo de anestesia que o paciente receberá durante a cirurgia, ou seja, geral versus neuraxial versus bloqueios nervosos versus moderada a sedação da consciência.

Gerir a escolha anestésica (prevenir as complicações)

Como hospitalistas, administrar o paciente cirúrgico continua sendo um desafio. Parte deste desafio é o manejo das complicações médicas da escolha anestésica e cirurgia.

Para melhor atender nossos pacientes, devemos ser capazes de identificar a escolha anestésica e reconhecer os efeitos colaterais de cada uma. O tipo de cirurgia e/ou as condições comorbitárias de um paciente acabarão por impulsionar a escolha anestésica.

O primeiro passo no processo é que haja comunicação entre o hospitalista e o cirurgião (ou o anestesista). A simples pergunta sobre que tipo de anestesia será utilizada durante o procedimento melhorará muito o resultado e a compreensão do hospitalista quanto aos potenciais efeitos colaterais. Este passo é frequentemente o mais importante e geralmente omitido.

Existem quatro tipos principais de anestesia. O primeiro, e mais comum, é a anestesia geral. A anestesia geral é geralmente reservada aos pacientes que necessitam dos procedimentos cirúrgicos mais complexos. As complicações incluem broncoespasmo, infarto do miocárdio, pneumonia aspirativa, trombose venosa profunda (TVP) e infecção do trato urinário (IU), para citar algumas.

Anestesia geral tem três fases: indução, manutenção (geralmente na forma de agentes voláteis como óxido nitroso ou halotanos) e emergência. Questões pós-operatórias que o hospitalista precisa reconhecer são: risco de aspiração pulmonar, broncoespasmo, estresse cardíaco em pacientes com doença arterial coronariana (DAC), desenvolvimento de TVP devido à imobilidade dos pacientes e exacerbação da insuficiência cardíaca secundária ao aumento dos deslocamentos de fluidos durante a cirurgia.

Anestesia geral deve ser evitada, se possível, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em estágio final grave, ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC) secundária ao aumento da morbidade e mortalidade.

Um segundo tipo de anestesia é a anestesia neuraxial. Isso inclui tanto a abordagem espinhal quanto a peridural. Essas escolhas são mais freqüentemente utilizadas durante procedimentos de extremidades ortopédicas. Elas têm risco reduzido de complicações cardíacas e pulmonares, porém apresentam riscos pequenos, mas significativos de complicações: punção dural, hematoma espinhal ou abscesso peridural (todas foram documentadas utilizando essas abordagens anestésicas).

As pacientes que utilizam terapia antiplaquetária (clopidogrel etc.) devem ter sua terapia atrasada 1 semana antes dessa abordagem.

Uma terceira opção anestésica, bloqueio nervoso periférico, é frequentemente utilizada em conjunto com anestesia geral, a fim de diminuir a dor pós-operatória. Os bloqueios nervosos periféricos também podem ser usados como agentes autônomos para determinados procedimentos locais ou se o paciente tiver alto risco de complicações cardíacas ou pulmonares.

Situações comuns para um bloqueio nervoso periférico incluem o plexo braquial ou grupo nervoso femoral. Essas abordagens têm taxas de complicações extremamente baixas, especialmente quando administradas com um estimulador nervoso ou são guiadas por ultra-som. Os bloqueios nervosos são superiores para o controle da dor pós-operatória e, portanto, diminuem complicações como pneumonia aspirativa e sedação excessiva por narcóticos.

Os bloqueios nervosos periféricos são particularmente úteis em pacientes com apneia obstrutiva do sono grave, já que o uso de narcóticos deve ser minimizado.

Finalmente, o cuidado anestésico monitorado (MAC) é um espectro de serviços anestésicos, incluindo monitoramento intra-operatório, analgesia e cuidados de suporte. A MAC não envolve a perda completa da consciência. Frequentemente agentes como o propofol são utilizados em conjunto com um bloqueio nervoso periférico quando a MAC é implementada.

MAC é frequentemente utilizado para pacientes que requerem procedimentos menos invasivos. A MAC tem diminuído os episódios de náuseas e vómitos, no pós-operatório. Uma desvantagem da MAC é a incapacidade de controlar as vias respiratórias de um paciente e potencialmente aumentar o risco de aspiração. Uma monitorização cuidadosa deve ser mostrada durante um procedimento usando MAC.

Antes de qualquer procedimento cirúrgico a comunicação entre as três partes deve ocorrer – o hospitalista, o cirurgião e o anestesista. A escolha da anestesia deve ser feita com base no procedimento do paciente e no risco médico. É importante que, como hospitalistas, tenhamos um entendimento funcional de cada método e quando recomendar medicamente um versus outro.

Hospitalistas têm um papel fundamental na influência da escolha anestésica, mas também no manejo das complicações de todos os tipos de anestesia. Essas complicações são, muitas vezes, imediatamente após o procedimento. Uma abordagem padronizada para o paciente no pós-operatório agudo diminuirá a variabilidade nos cuidados e também melhorará os resultados. Algumas das complicações mais comuns incluem: náuseas e vômitos pós-operatórios, depressão respiratória, infarto agudo do miocárdio, delírio e febre. Veja abaixo as estratégias de tratamento específicas para cada uma delas.

Náusea e vômito pós-operatórios

Náusea e vômito pós-operatórios é um problema importante não só para o paciente (risco de aspiração), mas também financeiramente, já que foi demonstrado que aumenta o custo total dos cuidados e o tempo de internação (LOS) para o hospital. Fatores que influenciam as náuseas e vômitos incluem tipo de anestesia (uso de óxido nitroso), duração da cirurgia (risco aumentado a cada 30 minutos de incremento) e tipo de cirurgia (aumento com laparoscopia, ORL e neurocirurgia).

Embora as melhores intenções, as náuseas e vômitos ocorrem freqüentemente no pós-operatório. As estratégias para tratar esses sintomas incluem inicialmente levantar a cabeça da cama mais de 30 graus (se cirurgicamente estável) para diminuir o risco de aspiração, uso de ondansetron 4mg, oxigênio suplementar (O2) e fluidos intravenosos (IV) para melhorar os sintomas até que os efeitos da anestesia diminuam. Em pacientes com risco aumentado de doença cardíaca deve ser obtido um eletrocardiograma (ECG) pós-operatório para descartar isquemia pós-operatória como fonte de náuseas e vômitos. Também deve-se estar atento às complicações cirúrgicas que contribuem para náuseas e vômitos, como íleo ou perfuração luminal.

Delirium no paciente pós-operatório

O manejo do delírio pós-operatório é uma abordagem em equipe. Esta abordagem requer contato constante não só com o paciente, mas também com a enfermagem e a família. Após excluir infecção e causas cardíacas desta nova mudança de estado mental, o passo mais importante no tratamento do delírium pós-operatório é não químico.

Algumas estimativas têm a percentagem de pacientes que sofrem de delírio pós-operatório variando entre 10-50%. É uma questão importante complicando o atendimento ao paciente (falha na extubação e aumento do risco de demência de longo prazo) e aumenta a carga econômica para os sistemas de saúde através do aumento dos recursos da unidade de terapia intensiva (UTI) e do LOS.

Uma abordagem inicial do paciente com delirium deve ser não-farmacológica. Reorientar o paciente à sua situação e circunstância atual, chamando familiares e estímulos leves como um quarto próximo ao posto de enfermagem devem ser todos utilizados se possível.

Se o delirium persistir após todas as causas reversíveis terem sido excluídas, então agentes químicos podem ser utilizados. Haloperidol ou respiradone pode ser benéfico para o manejo de comportamentos que representem um risco para a segurança do paciente. O haloperidol deve ser evitado em pacientes com um QT prolongado ou alergia, e nestas circunstâncias a respiradona pode ser substituída. A inclusão da enfermagem nos planos de tratamento também é fundamental, uma vez que eles serão capazes de intervir quando os médicos ou a família não estiverem disponíveis. Deve ser utilizada uma abordagem de equipe total.

Infarto do miocárdio

O manejo de um infarto do miocárdio real vai além do escopo deste capítulo. Entretanto, deve ser mencionado que pacientes com risco aumentado de morbidade e mortalidade pré-operatórias devem ter um exame físico pré e pós-operatório. Um ECG pós-operatório também deve ser encomendado para pacientes de alto risco. A chave para o tratamento do infarto do miocárdio pós-operatório é a prevenção através da seleção adequada da anestesia com a equipe anestésica/cirúrgica.

Gestão da depressão respiratória

Esta complicação geralmente ocorre em pacientes com patologia pulmonar subjacente, comumente DPOC ou apnéia obstrutiva do sono (AOS). Novamente, a triagem pré-operatória para essas doenças representa a melhor abordagem com o uso correto da anestesia pré-operatória.

A através da história e a comunicação física é a melhor. Entretanto, caso um paciente tenha essa complicação, as estratégias iniciais de manejo incluem: manutenção da proteção das vias aéreas e uso de agonistas beta via nebulizadores, evitar a sedação excessiva com narcóticos basais ou conforme necessário (deve-se considerar o reconhecimento precoce e a consulta de manejo da dor), uso de O2 suplementar ou pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) e, finalmente, posicionamento correto para diminuir o risco de aspiração.

Todos os pacientes que não são capazes de manter uma via aérea suficiente ou que se sentem clinicamente descompensados devem ter reintubação para controle das vias aéreas. Obviamente, uma radiografia de tórax (CXR) deve ser pedida se o exame físico revelar qualquer achado sugestivo de pneumonia ou pneumotórax.

Febre

Uma das ocorrências mais comuns no ambiente hospitalar é muitas vezes uma área de angústia para os hospitalistas. Uma abordagem muito comum à febre nem sempre é a mais prudente. A febre pós-operatória deve ser abordada de forma semelhante ao treinamento da faculdade de medicina: “Vento, Água, Caminhada, Ferida, Drogas Maravilhosas”.

Febre pós-operatória é extremamente comum, ocorrendo em até 60% dos pacientes, independentemente da anestesia utilizada. No pós-operatório 1-3 o diferencial deve incluir atelectasia (controversa) pneumonia ou embolia pulmonar. As IU, TVP, infecções de feridas, drogas, etc., como descrito pelas cinco W mnemônicas geralmente apresentam febre no pós-operatório 3-7 e, portanto, vão além do escopo deste artigo.

Febre, devem ser tratadas inicialmente de forma conservadora no pós-operatório imediato e o reflexo da obtenção de hemoculturas, CXR e uma urinálise deve ser evitado, a menos que haja sinais de infecção ou sepse avassaladora. A maioria das causas de febre nas primeiras 24 horas de pós-operatório são inflamatórias secundárias à própria cirurgia.

Anular a armadilha pós-operatória – comunicação

O tratamento das complicações que ocorrem no pós-anestesia está bem dentro do escopo de prática do hospitalista. Entretanto, um dos erros mais comuns que um hospitalista pode cometer é a falta de compreensão do procedimento e da escolha anestésica.

É imperativo que a comunicação ocorra “antes” da cirurgia. Basta perguntar ao cirurgião e/ou ao anestesista qual a abordagem que eles planejam implementar. Muitas vezes, o input do hospitalista pode melhorar o resultado da cirurgia ou diminuir as complicações no pós-operatório.

Por exemplo, discutir a gravidade da AOS de um paciente pode educar o cirurgião/anestesista e, portanto, influenciar a escolha da anestesia. Cada grupo de medicina hospitalar terá um conjunto único de circunstâncias relativas às operações de liberação pré-operatória e interação com anestesistas/cirurgiões. Entretanto, é imperativo que exista uma meta comum.

A meta deve ser a estratificação de risco apropriada e a comunicação dessas informações ao anestesiologista e/ou cirurgião. Uma abordagem inicial desse processo deve começar com a padronização do processo. Quer seja necessário um sistema de comunicação diária através de rondas de equipes multiespecializadas ou simplesmente uma abordagem acordada, pela qual nenhum paciente possa prosseguir para a sala de cirurgia antes da comunicação entre o hospitalista e o anestesiologista, um sistema deve ser implementado. O sistema de comunicação permitirá maior satisfação entre todos os médicos e melhores resultados para os pacientes.

Medidas do projeto de melhoria dos cuidados cirúrgicos e medicina hospitalar

A relação entre o cirurgião e o hospitalista está em evolução. A equação de valor começa com a medição dos dados. A fim de melhor demonstrar o valor do comanagement, objetivos específicos de relacionamento ou medidas de qualidade devem ser discutidos.

Embora não existam padrões nacionais específicos de comanagement, o Projeto de Melhoria dos Cuidados Cirúrgicos (SCIP) é uma medida central que os cirurgiões equacionam de alto valor com.

As áreas-alvo de colaboração poderiam ser a UTI/Foley, profilaxia de TVP ou medidas de controle glicêmico. Embora nenhuma dessas métricas esteja diretamente relacionada à complicação da anestesia, é importante reconhecer a visão global da relação hospitalar/cirurgião e a melhor maneira de aproveitar seu benefício. Ao determinar metas pré-estabelecidas com o cirurgião, é possível colocar uma imagem mais clara do papel do hospitalista nesse processo.

VI. Qual é a evidência?

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