Câncer de bexiga

O reconhecimento precoce de tumores na bexiga está associado a um melhor prognóstico. Um programa educativo concebido para a população em geral e para os médicos de cuidados primários é crucial para promover o diagnóstico precoce, incluindo o rastreio em pacientes assintomáticos com mais de 45 anos.

Desde que a maioria dos carcinomas está associada à hematúria, o cancro da bexiga deve ser excluído como causa deste sintoma. Em alguns casos, foi identificado um tumor na bexiga através de um exame ultra-sonográfico dos rins e da bexiga. Da mesma forma, a urografia de contraste intravenoso tem sido usada para diagnosticar carcinoma da bexiga. Uma tomografia computadorizada (TC) pode revelar o tumor.

No entanto, o exame cistoscópico com biópsias profundas das áreas alteradas é essencial para fazer o diagnóstico e acompanhar a evolução do câncer de bexiga. A citologia da urina é um exame geralmente realizado antes da cistoscopia e biópsia, que mancha a superfície das células na urina e detecta microscopicamente células malignas, com uma sensibilidade de aproximadamente 80-90%. Para tumores bem diferenciados, a chance de células cancerígenas serem descobertas é geralmente insatisfatória.

Tumores marcadores tornaram-se recentemente disponíveis, que têm sensibilidade superior à urocitologia tradicional, mas menor especificidade. Portanto, podem melhorar a probabilidade de detectar a doença numa fase precoce.

O diagnóstico definitivo é feito na ressecção do tumor, como parte de um exame histológico. Após o diagnóstico, é indicada uma busca por metástases. Os carcinomas da bexiga espalham-se pela corrente sanguínea mais frequentemente para os pulmões, fígado e esqueleto. Recomenda-se uma tomografia computadorizada da pélvis, ampliada para gânglios linfáticos, bem como ultra-som hepático, exame radiográfico de tórax para metástases pulmonares e ósseas.

Exame físicoEditar

Exame físico, incluindo exame retal digital e palpação pélvica bimanual, quando for detectada hematúria. No entanto, 85% dos pacientes com câncer de bexiga apresentam inicialmente um tumor superficial e não palpável. No entanto, o exame físico e a história, incluindo a verificação de sinais de doença, tais como massas ou qualquer outra coisa que pareça anormal, e a história médica das doenças e tratamentos anteriores do paciente, desempenham um papel importante no diagnóstico do cancro da bexiga e na exclusão de outras patologias concomitantes.

Testes de imagemEditar

Urografia intravenosaEditar

Tumores grandes podem ser vistos como defeitos de enchimento da bexiga ou como uma assimetria na expansão das paredes da bexiga durante o enchimento de tumores invasivos. A urografia intravenosa também é realizada para detectar defeitos de preenchimento nas calças, pélvis renal e ureteres e hidronefrose que podem indicar a presença de câncer urotelial ou invasão do músculo vesical no meato ureteral. A necessidade da urografia intravenosa de rotina como método diagnóstico inicial é questionada devido à baixa incidência de obtenção de achados significativos com esta técnica.

UltrasonografiaEditar

Ultrasonografia é cada vez mais usada como exame de imagem inicial do trato urinário, não só porque evita o uso de agentes de contraste intravenoso aos quais alguns pacientes podem ser alérgicos, mas também porque os transdutores estão se tornando mais sensíveis e permitem melhorar a imagem do trato urinário superior e da bexiga. A ecografia abdominal permite distinguir as massas renais, a hidronefrose e visualizar defeitos de enchimento intraluminal na bexiga. Combinada com a radiografia simples do abdômen, a ultrassonografia pode ser mais precisa na elucidação da causa da hematúria do que a urografia intravenosa e se mostra mais adequada para a detecção de tumores vesicais.

Tomografia axial computadorizadaEditar

Tomografia axial computadorizada é parte da avaliação dos tumores vesicais invasivos e da avaliação das metástases linfonodais pélvicas e abdominais. É útil na previsão da extensão local da doença através da visualização do tecido perivesical, que pode ser anormal devido a processos inflamatórios causados por ressecções transuretrais anteriores e pode levar a uma fase avançada. A TC permite a avaliação do aumento dos gânglios linfáticos, mas não fornece informações sobre a aparência microscópica da doença. Portanto, a sensibilidade na detecção de metástases linfonodais é baixa. Nesta base, a maior utilidade da TC é relegada para a detecção de adenomegalia e possíveis metástases hepáticas.

Escaneamento ósseoEditar

O significado clínico da realização de um escaneamento ósseo de rotina antes da cistectomia radical em tumores infiltrantes da bexiga é questionável, exceto na presença de um nível elevado de fosfatase alcalina ou em pacientes que apresentam dor óssea.

Exames de urinaEditar

Uma cultura de urina e sedimento de urina deve ser obtida para descartar outras patologias como a infecção do tracto urinário. A visualização de células malignas na urina é muito útil na presença de um carcinoma maligno de alto grau in situ. As amostras para citologia devem ser obtidas quando o paciente está bem hidratado para otimizar a visualização das células cancerígenas. As amostras de urina para citologia não devem ser obtidas a partir da primeira urina da manhã. Mesmo que os estudos de imagem do trato urinário superior ou da bexiga sejam negativos, os resultados positivos da citologia da urina podem indicar uma fonte de câncer em qualquer localização no trato urinário, nos calcârios renais, ao longo dos ureteres, na bexiga e na uretra.

Além disso, uma citologia negativa da urina não exclui necessariamente a presença de câncer de bexiga de baixo grau. A interpretação citológica pode ser problemática devido à baixa coleta de células, atipias, alterações degenerativas e alterações terapêuticas que contribuem para o aumento da dificuldade. Estes argumentos encorajam a investigação de testes de urina mais confiáveis para detectar cânceres urotélicos.

Novos testes para substituir a citologiaEditar

Muitos estudos têm sido realizados para avaliar os marcadores urinários. Os testes de antígenos vesicais, produtos de degradação de fibrina NMP22 (Nuclear Matrix Protein) e outros estão disponíveis comercialmente. Muitos destes testes têm uma maior sensibilidade na detecção do câncer de bexiga, mas a especificidade é muito menor. Os falsos positivos podem, portanto, levar a testes de imagem desnecessários ou biópsias da bexiga. Portanto, não está claro se estes testes fornecem informações adicionais para tomar decisões úteis de tratamento e prognóstico para tumores superficiais da bexiga na ausência de dados de estudos multicêntricos prospectivos. A combinação desses novos marcadores pode otimizar seu desempenho, trazendo as vantagens de um teste para corrigir as desvantagens do outro. Até que dados conclusivos sobre o benefício dos novos marcadores estejam disponíveis ou até que sejam encontrados melhores marcadores, a citologia da urina continuará a ser o teste primário para o câncer de bexiga.

Cistoscopia e ressecção transuretral (TUR)Editar

O diagnóstico do cancro da bexiga depende, em última análise, do exame citoscópico da bexiga e da avaliação patológica das lesões ressecadas. A cistoscopia fornece informações sobre o tamanho, localização e aparência do tumor dentro da bexiga. Estas observações cistoscópicas, além de serem descritas por escrito, devem ser desenhadas em um esquema ou armazenadas em formato de foto ou vídeo. A cistoscopia pode ser realizada inicialmente sem anestesia ao avaliar um paciente com câncer de bexiga. Se um câncer de bexiga tiver sido detectado precocemente em exames de imagem ou se uma citologia urinária tiver sido previamente positiva, o diagnóstico citoscópico pode ser omitido e o paciente pode ser programado para cistoscopia e biópsia ou ressecção tumoral sob anestesia. Uma parte do tecido ou toda a área de preocupação é removida e enviada para o laboratório para análise. Com o paciente anestesiado, deve ser realizado um exame bimanual, primeiro para avaliar a presença de uma massa palpável na bexiga e, se presente, para avaliar a sua fixação à parede pélvica. O exame bimanual pode ser realizado antes ou após a ressecção transuretral.

A presença de uma massa palpável após a ressecção implica a existência de um tumor extravesical. Pode ser de particular interesse para o acompanhamento do resultado da irradiação da pré-cistectomia. A TUR para o câncer de bexiga deve ser realizada com a máxima preservação da arquitetura e da relação do tumor com as camadas da parede da bexiga. A medida em que o tumor invade as diferentes camadas da parede da bexiga tem sido sempre usada inicialmente para encenar o cancro da bexiga e determinar o prognóstico. Para a avaliação patológica, os componentes mais superficiais do tumor devem ser ressecados separadamente dos componentes mais profundos. A cauterização eléctrica deve ser utilizada o menos possível, a fim de preservar os detalhes patológicos e evitar artefactos de cauterização. As amostras de biopsia do tumor e de áreas suspeitas devem ser obtidas a partir de toda a extensão da doença. Ambas as biópsias a frio devem ser realizadas para preservar a arquitetura histológica e as biópsias obtidas da TUR para determinar a extensão da doença. Biópsias aleatórias da mucosa normal são indicadas na presença de citologia positiva, mesmo na ausência de tumor ou qualquer tumor não capilar. Biópsias aleatórias em pacientes com lesões papilares solitárias são contra-indicadas porque não fornecem informações adicionais e porque podem ser perigosas, pois as lesões da mucosa podem levar ao implante de células tumorais. As biópsias TUR da uretra prostática estão indicadas na suspeita de carcinoma in situ da bexiga devido à elevada frequência de envolvimento da uretra prostática.

Resumo de teste mínimo para suspeita de cancro da bexigaEditar

1. Exame físico, incluindo exame rectal digital e palpação pélvica.
2. Som do rim e bexiga ou urografia intravenosa.
3. Cistoscopia com descrição do tamanho, localização e aparência do tumor.
4. Urinalise.
5. Ressecção transuretral com: biópsias das diferentes camadas teciduais, biópsias aleatórias na presença de citologia positiva ou tumor não capilar e biópsia da uretra prostática em caso de suspeita de Tis.

Em casos de cancro da bexiga que se infiltra na camada muscular e é indicado o tratamento radical, deve ser realizado:

1. Raio-X ao tórax.
2. Urografia intravenosa ou TAC abdominopélvica.
3. Som de fígado.
4. Varredura óssea na presença de sintomas ou fosfatase alcalina elevada.

Varredura óssea na presença de sintomas ou fosfatase alcalina elevada.