Função
Acima de 28 milhões de americanos com mais de 12 anos de idade sofrem de enxaquecas. Cerca de 18% das mulheres e 6% dos homens nos Estados Unidos sofrem de enxaquecas. Cerca de 38% das pessoas que sofrem de enxaqueca precisam de tratamento preventivo; enquanto que apenas 3% a 13% das pessoas que sofrem de enxaqueca utilizam tratamento preventivo.
O tratamento profiláctico da enxaqueca deve ser considerado em pacientes com mais de 3 enxaquecas por mês ou pelo menos 8 dias de enxaqueca num mês. Pacientes com enxaquecas debilitantes graves apesar de um tratamento agudo apropriado ou que sejam intolerantes ou que tenham contra-indicações à terapia aguda. A profilaxia também deve ser considerada em pacientes com dores de cabeça com uso excessivo de medicamentos, certos subtipos de enxaquecas como a enxaqueca hemiplégica, enxaqueca basilar, enxaqueca com aura prolongada, ou se o paciente preferir.
Tratamento profilático da enxaqueca
É importante determinar a frequência, duração e gravidade das enxaquecas e quaisquer estímulos que possam precipitar as dores de cabeça.
Todos os pacientes com enxaquecas devem manter um diário de enxaquecas para determinar a frequência, gravidade e duração das enxaquecas. Também ajuda a identificar os factores desencadeantes que podem causar uma enxaqueca. Alguns estímulos comuns incluem fatores ambientais como ruído, odor, medicamentos (como OCP, HRT, bloqueadores H2), alimentos (queijo, vinho, chocolate) e fatores comportamentais como déficit de sono ou sono excessivo. Se os ativadores puderem ser identificados e modificados, a terapia medicamentosa preventiva pode não ser necessária.
1. As terapias farmacológicas para a prevenção da enxaqueca
Vários medicamentos estão disponíveis para a profilaxia e prevenção da enxaqueca. A escolha do agente certo é importante. A eficácia, os efeitos secundários, as contra-indicações, o custo e o cumprimento devem ser considerados na hora de decidir o agente adequado. Também é crucial considerar as condições médicas comorbidas e as interacções medicamentosas. A eficácia do tratamento só pode ser avaliada após um ensaio de 2 a 3 meses; um ensaio completo pode demorar até 6 meses. Comece sempre com uma dose baixa e titule lentamente. A monoterapia é preferível, pois não há benefícios significativos no uso de mais de um medicamento, a menos que indicado para outras condições comorbitárias. Os pacientes devem ser reavaliados, e os medicamentos de preferência devem ser descontinuados após 1 ano, mesmo que apresentem melhora dos sintomas. A terapia bem sucedida é definida como uma redução das crises de enxaqueca em pelo menos 50%.
As crises de enxaqueca estão associadas à ativação neuronal, que se pensa ser devida à ativação de espalhamento cortical (CSD) ou a um gerador de tronco cerebral. Medicamentos preventivos inibem o CSD através de vários mecanismos, tais como bloqueio dos canais de cálcio e sódio, bloqueio das junções de fendas e inibição das metaloproteinases matriciais.
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Beta-Blockers
Propranolol é o mais comum e um dos mais eficazes medicamentos de primeira linha utilizados para a profilaxia da enxaqueca. A dose inicial é de 40 mg a 160 mg e pode ir até 320 mg diariamente. Pode levar até 12 semanas numa dose adequada para que os benefícios terapêuticos se tornem aparentes.
Outros beta-bloqueadores que podem ser usados são o timolol, atenolol, e metoprolol. Eles devem ser considerados em pacientes com doenças cardiovasculares subjacentes. Efeitos colaterais comuns deste grupo de medicamentos são fadiga, náusea, tonturas, diminuição da tolerância ao exercício e depressão. Contra-indicações incluem asma grave, doença vascular periférica, bradicardia grave e bloqueio cardíaco.
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Anticonvulsivantes
Depakote e valproato de sódio são dois medicamentos anticonvulsivos que são usados para a profilaxia da enxaqueca. Estão entre os agentes de primeira linha utilizados para a prevenção da enxaqueca. São particularmente úteis para as enxaquecas prolongadas e atípicas. Os efeitos secundários comuns incluem náuseas, sonolência, queda de cabelo, tremores e hiperamonemia. São contraindicados em pacientes com doença hepática grave e pancreatite. O valproato de sódio não pode ser usado na gravidez por causa da teratogenicidade.
Topamax é outro medicamento usado como opção de tratamento de primeira linha para a profilaxia da enxaqueca. Topamax tem uma eficácia comparável ao propranolol para prevenir as enxaquecas. Deve ser iniciado com uma dose baixa com 25 mg diários e titulado lentamente até 100 mg duas vezes ao dia. Os pacientes devem continuar o tratamento por pelo menos 2 a 3 meses antes de avaliar a eficácia do tratamento. Os efeitos secundários comuns incluem problemas de memória e concentração, parestesia, fadiga, náuseas e anorexia. Topamax pode causar acidose metabólica e também precipitar cálculos renais, miopia aguda e glaucoma de fechamento angular.
Gabapentina tem pouca eficácia na prevenção da enxaqueca. A dose recomendada é de 1200 a 2400 mg por dia. Os efeitos secundários comuns incluem sonolência e tonturas.
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Antidepressivos
Amitriptilina tem algum benefício na prevenção da enxaqueca. Pode ser mais eficaz do que o propranolol em enxaquecas mistas do tipo tensão de enxaqueca. A resposta ao tratamento pode ser vista em até 4 semanas e é mais rápida do que com os beta-bloqueadores. A dose utilizada é de 20 a 75 mg diários.
Outro antidepressivo provavelmente eficaz na prevenção da enxaqueca é a venlafaxina. Provavelmente é tão eficaz como a amitriptilina. A dose utilizada é de 150 mg diariamente. A fluoxetina também tem sido utilizada na profilaxia da enxaqueca. Os efeitos secundários comuns incluem aumento de peso, sonolência, boca seca, e retenção urinária. Contra-indicado em uso simultâneo com inibidores da monoamina oxidase (IMAO).
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Calcium-Channel Blockers
A eficácia dos bloqueadores dos canais de cálcio no tratamento preventivo da enxaqueca é fraca.
Verapamil demonstrou uma eficácia fraca na prevenção das enxaquecas. É utilizado como uma das opções farmacológicas de segunda linha para a profilaxia da enxaqueca.
A flunarizina é um CCB inespecífico que demonstrou alguma eficácia. Não está disponível nos Estados Unidos.
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Angiotensina Bloqueadora: ACE-Is/ARBs
Lisinopril e candesartan têm alguns que mostraram alguma eficácia, embora fraca eficácia na prevenção da enxaqueca.
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NSAIDs
São usados para a prevenção da enxaqueca menstrual. Iniciar o tratamento alguns dias antes do início antecipado do ciclo menstrual e continuar nos primeiros dias.
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Triptanos
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Zolmitriptan, frovatriptan, e naratriptan mostraram benefícios na prevenção a curto prazo das enxaquecas relacionadas com a menstruação. Elas são iniciadas vários dias antes do início esperado e continuam por 5 a 6 dias.
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Calcitonina Terapia da Peptideia Relacionada ao Gênero
U.S. FDA aprovou Erenumab para o tratamento da prevenção da enxaqueca em maio de 2018. É um anticorpo monoclonal que medeia a transmissão da dor de enxaqueca ligando-se ao receptor do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina. Vem como uma injecção subcutânea mensal. Os efeitos secundários comuns incluem reacção no local da injecção, obstipação e cólicas.
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Outros
Alguns outros medicamentos que têm alguma mas pouca eficácia na prevenção da enxaqueca incluem Magnésio, Vitamina B2, Coenzima Q10, Toxina Botulínica.
Beneficios da toxina botulínica A não foram estatisticamente comprovados para o tratamento de uma enxaqueca episódica; no entanto, está comprovada a sua eficácia no tratamento de dores de cabeça crónicas.
Metysergide e fenelzina são usados como últimos recursos para casos graves e refractários. O uso por mais de 6 meses pode causar fibrose cardíaca e retroperitoneal.
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Terapias Alternativas
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Butterbur e febrefew são dois medicamentos fitoterápicos disponíveis para uso na profilaxia da enxaqueca. Estudos não conseguiram provar qualquer benefício substancial com o “feverfew”. O extrato de Butterbur feito de partes subterrâneas da planta foi aprovado pela Academia Americana de Neurologia e pela Sociedade Americana de Dor de Cabeça para reduzir a frequência das enxaquecas.
2. Terapias não-farmacológicas
Identificar e modificar o gatilho, se possível. É importante manter diários de dor de cabeça para identificar gatilhos e seguir respostas quando os gatilhos são modificados.
Terapias que podem ajudar a prevenir enxaquecas incluem relaxamento, acupunctura, massagem, terapia de comportamento cognitivo e técnicas de biofeedback.
A FDA aprovou um dispositivo de estimulação elétrica transcutânea dos nervos (TENS) em março de 2014 para a prevenção de enxaquecas. São necessários mais estudos para determinar a sua eficácia a longo prazo.
2012 AHS/AAN Guidelines for Migraine Prevention in Adults
Os medicamentos estão divididos em 3 grupos:
Nível A (medicamentos que têm eficácia comprovada e devem ser oferecidos a pacientes que necessitam de profilaxia da enxaqueca): Valproato de sódio, ácido valpróico, propranolol, timololol, topiramato, butterbur.
Nível B (medicamentos que provavelmente são eficazes e devem ser considerados para a prevenção da enxaqueca): Amitriptilina, febre, naproxeno, fenoprofeno, cetoprofeno, ibuprofeno, magnésio, atenololol, venlafaxina, riboflavina, histamina.
Nível C (medicamentos com possível eficácia e que podem ser considerados para a prevenção da enxaqueca): Candesartan, carbamazepina, lisinopril, pindolol, nebivololol, clonidina, ciproheptadina, coenzima Q10.