Sistemas Orgânicos Envolvidos
Sistema Cardiovascular
Separação da placenta causa uma alteração nas pressões vasculares significativas no recém-nascido. A resistência vascular pulmonar (RVP) diminui com o aumento do conteúdo de oxigénio no sangue, enquanto que a resistência vascular sistémica (RVS) aumenta como resultado da perda da placenta de baixa pressão. O coração neonatal tem um número reduzido de miócitos, é mais fibroso e carece da complacência do seu homólogo adulto; portanto, deve contar com o fluxo de cálcio ionizado para o retículo sarcoplasmático para contratilidade. O débito cardíaco depende da frequência cardíaca, uma vez que o neonato é incapaz de gerar aumentos no volume de AVC devido à sua não complacência ventricular. Há um tônus parassimpático dominante com o aumento da presença de receptores colinérgicos causando uma resposta bradicárdica ao estresse. Uma diferença marcante entre a fisiologia adulta e neonatal é que os adultos têm um tônus simpático dominante, gerando taquicardia à sua resposta ao estresse. Devido à dependência do neonato da freqüência cardíaca para o débito cardíaco, a bradicardia pode resultar em diminuição da pressão arterial, e eventual colapso cardiovascular, de modo que a freqüência cardíaca baixa ou em queda requer atenção imediata. Além disso, há um atraso no relaxamento diastólico e, por sua vez, uma diminuição do enchimento diastólico, o que torna os neonatos incapazes de lidar com o aumento dos volumes circulantes.
No nascimento, a exposição ao aumento de oxigênio e a diminuição do nível de prostaglandinas precipitam o fechamento do canal arterial patente (PDA), um remanescente da circulação fetal, permitindo assim a circulação de mais sangue para os pulmões. O fechamento completo ocorre normalmente ao longo de 2 a 3 semanas. Se a comunicação não conseguir fechar entre a aorta torácica descendente e a artéria pulmonar dentro do período esperado, desenvolve-se um shunt da esquerda para a direita. O PDA é considerado um defeito cardíaco congênito acianótico, e pode ser fechado cirurgicamente com uma ligadura do PDA. Este procedimento é considerado como um método preferencial em relação ao manejo farmacológico (geralmente indometacina), pois este último pode ser ineficaz, ter um perfil de efeito colateral mal tolerado ou permitir recidiva. O forame oval patenteado (PFO) permite que o sangue fetal passe da direita para o átrio esquerdo e contorne o ventrículo direito permitindo que o sangue mais oxigenado vá para o cérebro. O PFO começará a fechar com o aumento da pressão atrial esquerda, e a falta de fluxo sanguíneo causará involução da estrutura mas não fechará completamente até aproximadamente um ano de idade. O ducto venoso é uma conexão da veia umbilical com a veia cava inferior, que afasta o sangue para além do fígado. O ducto venoso normalmente fecha dentro de 3 a 7 dias após o nascimento, como resultado da diminuição das prostaglandinas circulantes. Se este shunt permanecer patente, haverá um shunt porto-sistémico intra-hepático permitindo que as toxinas no sangue contornem o fígado, o que, por sua vez, produzirá um aumento de substâncias como amoníaco e ácido úrico e necessitaria de intervenção cirúrgica. Com o fechamento dos ductos (PDA, PFO), a circulação muda de paralela para série.
Sistema respiratório
O neonato possui algumas características físicas que podem inibir uma mecânica respiratória eficiente. Possuem costelas muito cartilaginosas com um arranjo horizontal das costelas e uma complacência pulmonar diminuída, contribuindo para movimentos paradoxais do tórax. São susceptíveis a dessaturações de oxigénio por terem uma capacidade residual funcional (CRF) reduzida, maior ventilação por minuto em relação ao CRF, e consomem quase o dobro de oxigénio que os adultos. O volume de fechamento é maior do que o FRC em neonatos e, portanto, pequenas vias aéreas podem fechar durante a troca de gases limitadores de expiração. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode ser útil em bebês a termo e pré-termo para ajudar a manter os volumes pulmonares durante a respiração espontânea. Eles estão mais sujeitos à fadiga respiratória do que uma proporção mais substancial de fibras musculares diafragmáticas tipo I (“slow-twitch”).
O sistema respiratório neonatal tem mais espaço morto (que não participa das trocas gasosas) em comparação com um adulto, bem como menos alvéolos, que são mais espessos e menos eficientes nas trocas gasosas. Os neonatos são respiradores nasais obrigatórios e têm passagens nasais estreitas que são responsáveis por uma resistência de base das vias aéreas que devem superar. Existem também diferenças significativas nas vias aéreas neonatais; o recém-nascido tem uma cabeça grande e pescoço curto em relação ao tamanho do corpo. Algumas das características das vias aéreas que tornam a intubação neonatal mais desafiadora incluem uma língua grande, epiglote longa em forma de floppy ômega, arytenoids maiores e glottis estreitas. A cartilagem cricóide abaixo da glote é mais estreita do que a glote, tornando a área subglótica a parte mais estreita das vias aéreas e dando-lhe uma forma “cónica” característica. A laringe é mais cefálica e anterior na posição C3-C4 em comparação com a do adulto (C5-C6).
Estas diferenças anatómicas das vias aéreas permitem que o recém-nascido mame eficazmente, permitindo um canal aberto para a respiração nasal criado pela aproximação da epiglote e do palato mole enquanto o leite passa sobre a parte posterior da língua para o lado da epiglote. Esta acomodação permite a respiração nasal simultânea durante a alimentação. A cartilagem das vias aéreas é mais dobrável e o tecido subjacente é solto, tornando as vias aéreas neonatais mais vulneráveis a edema.
Sistema Hematológico
Neonatos nascem com hemoglobina fetal (HbF), que compreende 70 a 90% das moléculas de hemoglobina e permanece presente na circulação até cerca de três meses de idade, quando é gradualmente substituída por hemoglobina adulta (HbA). A HbF tem alta afinidade com o oxigênio, fazendo com que a curva de dissociação oxigênio-hemoglobina se desloque para a esquerda. Portanto, a pressão arterial de oxigênio é menor no recém-nascido do que no adulto. A pressão parcial de oxigênio na qual a hemoglobina está 50% saturada com oxigênio ligado é de 19mmHg para recém-nascidos contra 27mmHg para adultos (ver Figura 1). O ácido 2,3-Bisfosfoglicérico (2,3 BPG) liga-se menos fortemente à hemoglobina fetal, contribuindo também para esse deslocamento para a esquerda. A HbF também pode proteger o enjoo dos glóbulos vermelhos. O nível normal de hemoglobina neonatal é de 18 a 20 gm/dL. Devido à imaturidade do fígado do recém-nascido, os fatores de coagulação da vitamina K são deficientes (II, VII, IX & X) durante os primeiros meses de vida. A vitamina K é administrada na sala de parto para prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido.
Sistema Nervoso Central
O cérebro neonatal carece de auto-regulação cerebral, um mecanismo de proteção que controla a perfusão sanguínea do cérebro sob circunstâncias de pressões sanguíneas extremas. No ajuste de pressão sanguínea elevada, o neonato é predisposto a uma hemorragia intraventricular, pois vasos sanguíneos frágeis podem romper-se. Este arranjo também permite a manutenção da perfusão cerebral no quadro de hipotensão. Em adultos, a auto-regulação cerebral ocorre na faixa de 60 a 160 mmHg de pressão arterial média (PAM). O limite inferior da autorregulação neonatal é de 30 mmHg, embora o limite superior seja indeterminado. A barreira hematoencefálica é imatura e fraca, permitindo que os medicamentos penetrem mais facilmente no sistema nervoso central e, portanto, exibam maior sensibilidade a drogas lipossolúveis. A medula espinhal estende-se até L3, dois segmentos abaixo de onde a medula adulta termina. No recém-nascido, o saco dural termina em S4, em comparação com S2 num adulto. Além disso, os neonatos também têm uma quantidade aumentada de líquido espinal cerebral (LCR) e mielinização imatura, o que pode encurtar e diminuir a potência dos anestésicos locais no LCR.
Sistema endócrino
Neonatos têm uma maior área de superfície corporal em relação ao peso, sujeitando-os a perder calor corporal mais prontamente. Eles têm um mecanismo de compensação pobre para evitar a perda de calor, pois são incapazes de tremer ou utilizar mecanismos vasoconstritores. Eles nascem com gordura marrom, o que permite uma termogênese sem calafrios, um processo que consome oxigênio. A hipotermia deve ser evitada em recém-nascidos, pois induz uma resposta de estresse, o que provoca uma cascata de eventos, incluindo aumento da demanda de oxigênio, vasoconstrição pulmonar, acidose metabólica com vasoconstrição periférica e hipoxia tecidual. A diabetes melito é uma das condições médicas pré-existentes mais comuns associadas a um risco aumentado de complicações na gravidez e resultados adversos no parto. A diabetes tipo I materna está associada a restrições de crescimento fetal e gravidezes pequenas para a idade gestacional. A diabetes tipo II materna está associada à resistência à insulina, na qual o aumento dos níveis de glicose no feto pode resultar em macrossomia fetal. Há um aumento da hormona de estimulação da tiróide (TSH) imediatamente após o nascimento, causando um aumento na libertação de T4 e T3. A presença da TSH é essencial para o desenvolvimento da função neurológica adequada e para o crescimento do recém-nascido. A função tiroidiana faz parte do ecrã do recém-nascido e o médico pode tratar as deficiências com a toma de suplementos.
Gastrointestinal / Sistema Hepático
Neonatos têm um tempo de esvaziamento gástrico reduzido e uma diminuição do tónus esofágico esofágico mais baixo, provocando um maior refluxo gastroesofágico. As rações hipertônicas aumentam a demanda de energia intestinal resultando em isquemia intestinal e enterocolite necrosante (NEC). A função hepática imatura e a diminuição do fluxo sanguíneo hepático resultam no atraso do metabolismo da droga. A síntese de proteína plasmática começa a aumentar após o nascimento e é essencial para a formação de albumina e alfa-fetoproteína. A imaturidade da função hepática no recém-nascido afeta os níveis de glicose. O armazenamento do glicogênio ocorre no final da gestação, mas ainda não é suficiente para ajudar o neonato em períodos de jejum prolongado, portanto, são necessárias infusões suplementares de glicose durante esses períodos a uma taxa de 5 a 8 mg/kg/min para prevenir a hipoglicemia. A icterícia fisiológica é um processo auto-limitado que pode estar presente no neonato secundário ao aumento da bilirrubina não conjugada. As enzimas citocromo p450 estão apenas a 30% dos níveis adultos ao nascimento, o que resulta na eliminação prolongada de vários medicamentos.
Sistema renal
O rim fetal pode produzir urina a partir da 16ª semana de gestação, e a nefrogênese é completa com 34 a 36 semanas. Ao nascimento, há uma diminuição na resistência vascular renal à medida que a pressão arterial média aumenta. Inicialmente, apenas 3 a 7% do débito cardíaco é dedicado ao fluxo sanguíneo renal (RBF), mas continuará a aumentar para 10% após a primeira semana de vida. O rim neonatal não é capaz de concentrar a urina devido à falta de desenvolvimento da função tubular do rim, levando a um alto débito urinário inicialmente. Este aumento do débito urinário nos primeiros dias de vida causa uma diminuição da água corporal total (TBW), o que reflete uma redução no peso corporal do recém-nascido. No 5º ao 7º dia de vida, a função renal começa a estabilizar-se. A taxa de filtração glomerular (TFG) é de apenas 20 a 30% da de um adulto e, portanto, o recém-nascido está sujeito a efeitos prolongados de medicamentos renalmente excretados. Um aumento do volume de distribuição requer doses mais altas de medicamentos baseados no peso em recém-nascidos. No entanto, este aumento inicial da medicação pode ser compensado pelo facto de os medicamentos demorarem mais tempo a ser excretados pelo rim; portanto, o intervalo de dosagem deve aumentar para ter em conta este facto. A baixa RBF e a taxa de filtração glomerular fazem com que os neonatos tenham dificuldade com o aumento do volume de líquidos, portanto, a administração de líquidos intravenosos deve ser sempre baseada no peso corporal e na avaliação clínica. Devido à sua grande superfície corporal, os neonatos estão sujeitos a maiores perdas insensíveis de fluidos.