Tampão de diálise
Bicarbonato é agora o principal tampão utilizado no dialisado. A produção de bicarbonato de dialisado requer um sistema especificamente concebido que mistura um concentrado de bicarbonato e um concentrado ácido com água purificada. O concentrado ácido contém uma pequena quantidade de ácido láctico ou acético e todo o cálcio e magnésio. A exclusão destes catiões do concentrado de bicarbonato evita a precipitação de magnésio e carbonato de cálcio que de outra forma ocorreria no ajuste de uma alta concentração de bicarbonato. Durante o procedimento de mistura, o ácido no concentrado ácido reagirá com uma quantidade equimolar de bicarbonato para gerar ácido carbónico e dióxido de carbono. A geração de dióxido de carbono faz com que o pH da solução final caia para aproximadamente 7,0-7,4. Este pH mais ácido, bem como as menores concentrações de cálcio e magnésio na mistura final, permite que estes iões permaneçam em solução. A concentração final de bicarbonato no dialisado é geralmente fixada na faixa de 33-38 mmol/L.
O uso de um dialisado de bicarbonato está associado a uma série de potenciais complicações. O concentrado líquido de bicarbonato pode ser responsável pela contaminação microbiana do dialisado final em grande parte porque o concentrado de bicarbonato é um excelente meio de crescimento bacteriano. Esta complicação pode ser minimizada pelo curto tempo de armazenamento, bem como pela filtração do concentrado durante o procedimento de produção. A utilização de um cartucho de bicarbonato pode minimizar ainda mais esta complicação. Este dispositivo permite que o concentrado de bicarbonato seja produzido on-line, passando água através de uma coluna contendo bicarbonato em pó. O concentrado é produzido e proporcionado imediatamente antes de ser misturado com o concentrado ácido. A hipoxemia pode ocorrer durante a diálise do bicarbonato quando são utilizadas altas concentrações de bicarbonato. Esta complicação parece ser o resultado da ventilação suprimida secundária ao aumento do pH e da concentração sérica de bicarbonato. Além disso, níveis excessivamente altos de bicarbonato na diálise podem resultar em alcalose metabólica aguda causando confusão mental, letargia, fraqueza e cãibras.
Os fatores que determinam as necessidades de bicarbonato em pacientes em hemodiálise incluem a produção de ácido durante o período interdialítico, a remoção de ânions orgânicos durante o procedimento de hemodiálise e o déficit de tampão do organismo. Como esses fatores podem variar de paciente para paciente, há um interesse crescente em individualizar a concentração de bicarbonato de dialisado (Tabela 12.3). O nível ideal de bicarbonato de diálise seria uma concentração suficientemente baixa para evitar alcalose significativa no período pós-dialítico e ainda ser alta o suficiente para evitar acidose pré-dialítica.
Um baixo nível de bicarbonato sérico pré-dialítico pode contribuir para o desperdício de proteína-energia e maiores deslocamentos eletrolíticos intradialíticos, levando assim a uma maior mortalidade. Maior concentração de bicarbonato de dialisado tem sido associada à melhora dos marcadores nutricionais, do metabolismo ósseo, bem como da estabilidade hemodinâmica. Uma publicação recente do Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) descobriu que uma alta concentração de bicarbonato de diálise pode estar associada a um aumento da morbidade e mortalidade provável através de efeitos adversos relacionados à alcalose metabólica pós-dialítica; contudo, uma relação causal não pôde ser comprovada dado o desenho observacional do estudo.
A prescrição do bicarbonato de diálise é melhor adaptada ao estado ácido-base do paciente individual. Manter uma concentração total de CO2 pré-dialítica de pelo menos 23 mEq/L é uma meta razoável. Isto pode ser alcançado na maioria dos pacientes ajustando individualmente a concentração de bicarbonato de dialisado. A substituição do ácido cítrico por ácido acético no concentrado ácido é também eficaz para melhorar a acidose dos pacientes de diálise crônica. A diálise com ácido cítrico está associada a um aumento da dose de diálise, um efeito postulado para ser devido à melhoria da permeabilidade da membrana resultante do efeito anticoagulante local do citrato. A melhoria da permeabilidade da membrana com maior fluxo difusivo de bicarbonato de dialisado para sangue ou metabolismo do citrato para bicarbonato no fígado e músculo são as explicações mais prováveis para a melhoria da concentração de bicarbonato.
A concentração de bicarbonato utilizada na maioria dos centros de diálise é fixada em 35 mmol/L e raramente ajustada. Dada a evidência de que a correção da acidose crônica é de benefício clínico, deve-se considerar o ajuste da concentração de bicarbonato com o objetivo de manter a concentração de tCO2 pré-dialysis de 23 mEq/L. Em alguns pacientes, a terapia suplementar de bicarbonato oral será necessária para atingir este objetivo. A substituição do ácido cítrico por ácido acético no concentrado ácido também é uma consideração. Estudos adicionais são necessários para identificar a concentração ótima de bicarbonato na qual os pacientes em hemodiálise experimentam as menores taxas de desfechos clínicos adversos.