Anti-fosfolípidos Anticorpos Alvo Principal β2-Glycoprotein I ou Protrombin: Existe um Papel para os Fosfolípidos?
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Tornou-se geralmente aceite que a proteína anticoagulante de ligação aos lípidos, β2-glycoprotein I (apolipoproteína H) é necessária para a ligação de muitos anticorpos antifosfolípidos num ensaio ELISA in vitro . Parece agora que pelo menos uma proporção significativa dos doentes tem APLA que se liga directamente a epitopos em β2-glycoprotein I, embora se trate de um fenómeno universal continue a ser controverso. Autoanticorpos para β2-glycoprotein I tendem a ser de baixa afinidade, anticorpos monoreactivos, específicos para esta molécula mesmo na ausência de fosfolípidos, desde que exista um ambiente com carga negativa. Os anticorpos anti-β2-glicoproteína I são ainda dirigidos a epitopos que foram preservados em todas as espécies e, portanto, podem ter algum significado funcional. Um estudo demonstrou boa correlação entre anticorpos anti-cardiolipina e anti-β2-glicoproteína I, associação de cadeia leve e subclasse IgG, sugerindo a possibilidade de que em grande parte os mesmos anticorpos estejam sendo medidos pelos dois ensaios .
Outro antígeno protrombina comum para anticorpos anti-fosfolípidos é a protrombina . Os anticorpos para protrombina podem ser responsáveis por mais actividade anticoagulante lúpica do que os anticorpos para β2-glycoprotein I . A prevalência real de anticorpos para as outras proteínas de ligação aos lípidos listadas na Tabela 1 permanece por determinar. Um estudo de 22 doentes com história trombótica e anticorpos anti-fosfolípidos IgG encontrou níveis elevados de anti-β2-glicoproteína I em todos os 22, anticorpos antiprotrombina em 11 (50%), anticorpos antiproteína S em 12 e anticorpos antiproteína C em 4 doentes.
Anti-corpos que se ligam a β2-glicoproteína I, como os anticoagulantes lúpus, parecem correlacionar melhor com a morbidade na síndrome antifosfolipídica do que a gama geral de anticorpos antifosfolipídicos . Em pelo menos um estudo, a anti-β2-glicoproteína I correlacionou-se melhor com a morbidade do que os anticorpos antiprotrombina, embora em um estudo diferente envolvendo 139 pacientes, tanto a anti-β2-glicoproteína I quanto os anticorpos antiprotrombina foram significativamente associados ao desenvolvimento de trombose venosa profunda (p = 0.009 para ambos) .
β2-Glycoprotein I pode ter múltiplas funções anticoagulantes, portanto parece ser um candidato particularmente provável para fornecer epitopos funcionais aos anticorpos antifosfolipídicos patológicos. Por exemplo, a β2-glicoproteína I demonstrou inibir a ativação de contato da via intrínseca de coagulação sanguínea, a reação protrombinase e a ativação do fator lipoproteico XII induzido pela lipoproteína. β2 – A glicoproteína I também pode estar envolvida em interações monócito-endotelial. Um relatório sugeriu que β2-glicoproteína I neutraliza a atividade anticoagulante da proteína C ativada, embora evidências do nosso laboratório e de outros sugerem o contrário: que ela interfere na inibição do co-fator da proteína C, proteína S, servindo como um co-fator anticoagulante adicional neste sistema.
Deu-se, então, evidência crescente de que os anticorpos antifosfolípidos patológicos são dirigidos contra epitopos em β2-glicoproteína I e possivelmente outras proteínas de ligação lipídica, os fosfolípidos são irrelevantes na síndrome antifosfolípida? A resposta é claramente não, uma vez que ambientes fosfolipídicos únicos podem proporcionar uma modulação crítica das estruturas proteicas das quais dependem as funções anticoagulantes e/ou a ligação de anticorpos. Roubey et al. demonstraram que β2-glycoprotein I-dependent antiphospholipid antibodies are low affinity antibodies which require bivalent binding to densely packed β2-glycoprotein I, in order to achieve optimal detection in an ELISA . Há uma ligação relativamente fraca destes anticorpos à β2-glicoproteína I em fase líquida e uma ligação nitidamente melhorada quando a β2-glicoproteína I é complexada a micelas fosfolípidas. De fato, ensaios que detectam interações de autoanticorpos com β2-glicoproteína I na ausência de fosfolipídeo dependem do uso de placas de poliestireno irradiado γ que, como o fosfolipídeo, fornecem uma superfície de fundo para o antígeno que contém uma carga negativa. Uma vez que não há plástico irradiado por γ na vasculatura, pode-se argumentar que o ensaio padrão de anti-cardiolipina, no qual β2-glycoprotein I é complexado com fosfolipídeo, pode fornecer um teste muito semelhante e mais fisiológico para esses autoanticorpos do que o teste específico β2-glycoprotein I. Dependência semelhante de fosfolipídeo ou poliestireno com carga negativa tem sido descrita na detecção de anticorpos com especificidade para protrombina .
Outras evidências da dependência de fosfolipídeo dos anticorpos β2-glicoproteína I foram fornecidas por Hunt e Krilis, que identificaram uma forma truncada de β2-glicoproteína I que foi cortada em Lys317/Thr318, um potencial sítio de clivagem de trombina. Verificou-se que os auto-anticorpos de doentes com doença auto-imune não eram reactivos com esta proteína encurtada e não aderiam à cardiolipina. Subsequentemente, o mesmo grupo identificou uma região no quinto domínio da β2-glycoprotein I que contém tanto o sítio de ligação de fosfolípidos como uma região reconhecida pelos anticorpos anti-cardiolipina .
Fosfolípidos podem desempenhar papéis críticos na detecção de auto-anticorpos que são específicos para as proteínas de ligação aos lípidos de duas formas: ou modificando o ambiente para permitir o aumento da densidade do antigénio ou modificando o antigénio para promover uma conformação favorável para a ligação de anticorpos. No primeiro caso, a melhor detecção de anticorpos no contexto de um ambiente fosfolipídeo pode ou não estar relacionada com a patogenicidade do anticorpo. No segundo caso, parece mais provável que a conformação seleccionada para anticorpos patológicos esteja relacionada com uma importante conformação funcional da molécula.
Roubey et al. demonstraram que uma melhor detecção de anticorpos para β2-glycoprotein I usando placas de poliestireno oxidado pode estar associada a uma maior densidade de β2-glycoprotein I que parece embalar mais eficientemente numa superfície com carga negativa, fornecendo um melhor modelo para interacções de anticorpos bivalentes. Em estudos similares usando protrombina, Galli et al. encontraram maior detecção de anticorpos para protrombina quando o fundo era fosfatidilserina em vez de plástico oxidado, e neste caso a diferença não parece ser devido ao aumento da densidade antigênica. Pierangeli et al. observaram ainda que os fosfolipídios podem ser críticos para a função anticoagulante do lúpus anticoagulante dos anticorpos antiprotrombina .
Foi sugerido pelos estudos moleculares de Ichikawa e colaboradores que β2-glycoprotein I expõe um epitópo críptico na presença de fosfolipídios . Evidências adicionais para a modulação induzida por fosfolipídios da conformação da β2-glicoproteína I foram fornecidas por estudos espectroscópicos. A cardiolipina, que forma uma malha cristalina hexagonal tanto em ambientes anidros como aquosos e a β2-glicoproteína I, que contém 46% da estrutura da folha pregueada β na sua forma purificada, são ambas significativamente alteradas quando ligadas entre si. No caso da β2-glicoproteína I, a organização da folha pregueada β diminui de 46 para 23% .
Parece evidente, então, que os fosfolípidos podem ser intrínsecos às interações das proteínas anticoagulantes e autoanticorpos, tanto pela ancoragem e aumento da densidade superficial de pelo menos algumas dessas proteínas como pela alteração de sua conformação de formas que podem ser importantes tanto para suas funções hemostáticas ou anticoagulantes quanto para a capacidade dos anticorpos patológicos de ligá-las. Daí que diferentes ambientes de membrana fosfolipídica, criados por vários estados de doença ou graus de activação imunitária, possam ter efeitos profundos na patogenicidade dos anticorpos antifosfolipídicos. Por exemplo, a estrutura e o comprimento das cadeias de ácidos gordos nos fosfolípidos pode desempenhar um papel crítico na ligação de soros humanos num anti-fosfolípido ELISA, com ligação preferencial de autoanticorpos ao fosfatidilglicerol C18:1 , e os anticorpos anti-fosfolípidos podem ter uma afinidade crescente com a lisofosfatidilitanolamina em oposição à fosfatidilitanolamina . Uma grande literatura que sugere complexidade nas preferências fosfolípidas dos soros clínicos que contêm anticorpos antifosfolípidos ainda não está ligada ao reconhecimento evolutivo de que muitos, se não a maioria, destes anticorpos estão a reconhecer proteínas lipídicas específicas no contexto destas especificidades fosfolípidas. Como revisado por Rauch e Janoff, dados preliminares sugerem que os cininogênicos mediam a ligação de anticorpos à fosfatidilanolamina, protrombina e/ou anexina V podem ser os alvos dos anticorpos anti-fosfatidilserina, e os anticorpos de ligação a eritrócitos podem reconhecer um antígeno complexo envolvendo fosfatidilcolina.
Fosfolípidos aniónicos, o fundo favorável mais comum para promover a ligação de soros antifosfolípidos, estão normalmente ausentes da superfície extracelular das membranas celulares, mas redistribuem-se do interior para o exterior durante a activação celular ou nas fases iniciais da morte celular programada (apoptose) . Foi descoberto que anticorpos anti-fosfolípidos se ligam especificamente a timócitos apoptóticos, mas não viáveis, de uma forma β2-glycoprotein I-dependent . Além disso, os fosfolipídios expostos com carga negativa, como a fosfatidilserina, são considerados potentes procoagulantes de superfície, um fenômeno que é amenizado pela proteína de ligação fosfatidilserina, anexina V, que foi encontrada ligada diretamente à superfície externa de bolhas apoptóticas .
Os achados sugerem que a controvérsia em torno do reconhecimento de anticorpos antifosfolipídios apenas a proteínas de ligação fosfolipídica, ou às vezes se ligam apenas a fosfolipídios ou a um antígeno complexo pode ser espúria. In vivo, as proteínas reguladoras da coagulação estão em estreita associação com fosfolipídios e podem ser fortemente complexadas durante eventos hemostáticos. Ao visar tanto o fosfolipídeo quanto as proteínas de co-fator próximo, anticorpos heterogêneos podem interferir com os papéis de ambos na coagulação.