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Fractura da Coluna Tíbia Avulsa no Adulto: Actualidade diagnóstica e terapêutica

Fractura da coluna vertebral da tíbia são lesões raras que normalmente ocorrem na adolescência mas raras no adulto levam à descontinuidade do ligamento cruzado anterior. Tem sido tema de várias publicações sobre sua apresentação anatomopatológica e seu tratamento. A classificação de Meyers e Mac Keever, modificada por Zaricznyj, são as mais utilizadas e permitidas para classificar as lesões em 4 tipos. O tratamento das fraturas deslocadas requer redução cirúrgica e fixação, a fim de atingir tensão adequada no ligamento cruzado anterior e reduzir o risco de frouxidão, para melhor verificar a integridade do ligamento cruzado anterior e garantir uma boa estabilidade do joelho e reduzir o risco de frouxidão, São descritas várias técnicas de fixação que vão desde o racking e aparafusamento à osteosutura, actualmente a redução cirúrgica pode ser realizada sob artroscopia com os mesmos princípios básicos de osteossíntese da artrotomia, mas com mais vantagens e técnicas inovadoras e atractivas.

Palavras-chave

Rimensão da tíbia, LCA, Osteosutura, Artroscopia

Introdução

A fratura da avulsão da coluna tibial é classicamente comum em adolescentes, mas é cada vez mais comum em adultos e tem fama de ser um acidente desportivo (futebol ou esqui) ou um acidente rodoviário. A classificação radiológica de Meyers e Mac Keever é modificada por uma licença de reparação das lesões em 4 tipos. Se os tipos I e II estão associados ao tratamento ortopédico, outros tipos são redução aberta cirúrgica ou redução artroscópica com osteossíntese sólida .

A principal complicação dessas fraturas é a ausência de consolidação ou instabilidade não sangüínea e do joelho. O objetivo deste estudo é rever as diferentes técnicas de fixação desta fratura e comparar seus resultados.

Avaliação Clínica e Radiológica

A apresentação clínica deste trauma é a de um joelho doloroso com impotência funcional que pode ser parcial ou total. As radiografias padrão incluem as radiografias da frente traumatizada e do joelho de perfil, e são principalmente as radiografias de perfil que são particularmente úteis para avaliar o grau de deslocamento e o tipo de fratura (Figura 1).

A tomografia computadorizada (TC) é interessante para avaliar melhor a fratura e o grau de comunicação. A RM, por outro lado, é útil para descrever lesões não ósseas concomitantes, como lesões meniscais, cartilaginosas ou ligamentares .

Classificação

A classificação radiográfica mais utilizada é a de Meyers e Mc Keever, e inclui três tipos, dependendo do deslocamento do fragmento ósseo . Foi modificado por Zaricznyj, que descreveu um quarto tipo quando a avulsão é cominutiva . Zifko B e Gaudernak T adicionaram subtipos à classificação de Meyers de acordo com o tamanho do fragmento (Figura 2): Fase A para fragmentos pequenos e fase B para fragmentos grandes. Quatro tipos são assim descritos e subdivididos em subtipos A ou B dependendo do deslocamento do fragmento:

-Tipo I corresponde a uma fratura sem deslocamento.

-Tipo II resulta em um levantamento anterior da coluna vertebral em “duckbill” com continuidade do maciço posterior.

-O tipo III é caracterizado por um levantamento completo do fragmento com uma solução de continuidade e às vezes uma rotação do mesmo.

-O tipo IV corresponde a um fragmento cominutivo.

Tratamento

O tratamento das fraturas da avulsão da coluna vertebral da tíbia em adultos não é consensual: Depende do tipo de fratura, do aprisionamento dos tecidos moles, das lesões associadas, mas também da experiência do cirurgião; o tipo I é tratado com imobilização gessada por um período de 4 a 6 semanas, o tratamento do tipo II ainda é controverso, enquanto os tipos III e IV são tratados cirurgicamente com redução anatômica e osteossíntese sólida para proporcionar ao ligamento uma tensão adequada (Figura 3).

Os princípios do tratamento cirúrgico são uma educação anatômica do fragmento deslocado e a boa tensão do LCA, uma fixação rígida e estável permitindo uma reabilitação rápida, uma extensão completa do joelho pela remoção do conflito devido aos fragmentos deslocados e finalmente evitando as lesões cartilaginosas ou meniscais, limitando assim a degradação da articulação.

O tratamento pode ser realizado pela fixação interna com redução aberta (ORIF) através de uma artrotomia parapelar ou mais e mais na moda pela artroscopia que tem a vantagem de tratar a fratura da coluna tibial, lesões meniscais e ligamentares sem ser agressiva e permitindo uma rápida recuperação.

Após o tratamento cirúrgico, o membro é protegido com uma cinta de gesso de joelho por 6 semanas. No caso do tratamento ortopédico a reabilitação é iniciada geralmente após 6 a 8 semanas de imobilização, mas após o tratamento cirúrgico é iniciada precocemente com 4 semanas .

Discussão

Fractura da coluna tibial são lesões raras em adultos, mas mais comuns em adolescentes devido à relativa fraqueza da eminência tibial parcialmente ossificada em relação às fibras sólidas do ligamento cruzado anterior. Elas resultam de trauma direto ou indireto por mecanismo de desaceleração após um acidente esportivo (futebol ou esqui) ou um acidente em vias públicas .

Poncet foi o primeiro a descrever esses tipos de fraturas em 1895 e não foi até 1959 que Meyers e McKeever estabeleceram uma classificação radiológica dessas lesões.

Os tipos 1 e 2 deslocados são tratados ortopédicamente, enquanto os tipos 2 e 3 e 4 deslocados são tratados cirurgicamente, existem várias técnicas de reinserção da coluna tibial descritas na literatura, Zaricznyj descreveu a fixação por racks em 1977, depois Caspari e colaboradores descreveram o parafuso sob controle artroscópico em 1980, Bonin, et al. descreveram a dobra por feixe em 2006, e recentemente Hardy descreveu, em 2017, uma técnica de sutura por dupla classificação ou “Speed Bridge” .

Etudos biomecânicos comparativos entre os diferentes métodos de fixação foram feitos, cujos resultados são muito controversos. Seon e Park realizaram um estudo clínico comparativo entre fixação por parafuso e fixação por sutura, concluindo não haver diferença clínica significativa em termos de resultado clínico e estabilidade, enquanto Tsukada, et al. observaram tradução prévia significativa nas fraturas tratadas com sutura em relação às fraturas aparafusadas, e o estudo biomecânico de Bong, et al. concluíram que a osteosutura foi significativamente mais forte que o parafuso, Yudong Gan, et al, por sua vez, realizaram um estudo comparativo entre quatro fixadores; o lacing com fio de aço, o osteosuture com fio não reabsorvível tipo PDS, o aparafusamento e por último o guying tensioning (fixação com fio de banda de tensão) que demonstrou a superioridade da técnica do guying racking durante os testes de ciclismo, seguido do lacing com fio de aço e finalmente o osteosuture com fio PDS .

Outros raros estudos não encontraram diferença significativa no tipo de fixação. A fixação por parafuso é um risco e risco de quebra do fragmento de fratura e dilaceração das fibras do LCA; por outro lado, muitas vezes não é possível se o fragmento for comum, vários pontos de fixação são então requeridos pela osteosutura por ponte técnica ou sutura de dupla linha originalmente descrita para reparo do manguito rotador artroscópico.

As fraturas da coluna tibial têm um excelente prognóstico; no entanto, podem surgir complicações, nomeadamente rigidez articular e perda permanente da extensão total após imobilização prolongada ou proeminência do material corrente com um dispositivo de fixação. Além disso, a não união ou não união é estimada em 1% e a frouxidão residual é comum, felizmente os pacientes são clinicamente assintomáticos .

Tendo em vista o exposto, consideramos que, além do tipo I, é discutível advogar o tratamento cirúrgico para outros tipos, a fim de restaurar o bom tônus do ligamento cruzado. Várias técnicas cirúrgicas estão disponíveis aos cirurgiões, pensamos que a melhor é a que dominamos.

Conclusão

A avulsão da fratura da coluna tibial é uma lesão rara em adultos; elas representam um problema de escolha terapêutica, dada a multiplicidade de técnicas de fixação. São geralmente de bom prognóstico se os cuidados forem rápidos e a redução for anatômica e estável seguida de uma reeducação adaptada permitindo a retomada de todas as atividades esportivas.

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