Os resultados deste estudo mostraram que o pescoço e o entalhe esternal, os dois pontos de referência anatômicos da profundidade de CC em crianças não estavam próximos de um terço da profundidade da AP na metade inferior do esterno. Ao invés disso, na maioria dos sujeitos, a profundidade correspondente a um terço do diâmetro torácico da AP estava localizada entre os dois pontos de referência.
Desde 2005, o ERC recomendou uma profundidade CC alvo de um terço do diâmetro torácico da AP para RCP em crianças2. Em 2010, a AHA também recomendou o mesmo alvo CC de profundidade para crianças1,6. Entretanto, vários estudos relataram que a profundidade de CC recomendada não é bem alcançada. Van Tulder et al. observaram que dois terços dos socorristas profissionais e leigos não conseguiram fazer estimativas visuais corretas da profundidade de CC recomendada no eixo horizontal7. Em outro estudo, um terço dos socorristas leigos falhou em atingir a profundidade recomendada de CC, mesmo aqueles do grupo de profissionais de saúde. Um estudo sobre ressuscitação pediátrica também relatou que 74% dos socorristas profissionais não atingiram a profundidade CC recomendada pelas diretrizes pediátricas3. Um estudo multicêntrico recente demonstrou uma RCP de má qualidade semelhante durante uma parada cardíaca pediátrica simulada8. Com base em nossos resultados e nos de um estudo anterior, a aplicação de pontos de referência anatômicos como auxiliares de reanimação em RCP pediátrica pode aumentar a probabilidade de atingir a profundidade de CC alvo. Os pontos anatômicos apresentados em nosso estudo têm sido utilizados em diversas situações clínicas. Identificamos o entalhe esternal como um marco através de cateterismo venoso central. Em situações de RCP, o entalhe esternal é utilizado para determinar a localização do CC. Além disso, estamos acostumados a utilizar o pescoço como marco anatômico, por exemplo, verificando a pulsação da artéria carótida no pescoço, ao realizar RCP.
Os resultados deste estudo sugerem que não é razoável utilizar os dois marcos de forma independente na RCP pediátrica. A profundidade média de cada ponto de referência difere da profundidade média de um terço da AP na metade inferior do esterno. Ao contrário, a profundidade média correspondente ao ponto médio dos dois pontos de referência estava próxima de um terço da profundidade da PA na metade inferior do esterno. Assim, usando apenas o pescoço como um marco pode levar a CC mais profunda do que quando se usa um terço da AP de profundidade do tórax. Por outro lado, quando o entalhe do esterno é usado separadamente, pode levar a um CC raso. Em um estudo recente sobre marcos para a profundidade do CC em adultos, Kim et al. relataram que o entalhe esternal pode ser um marco para a profundidade do CC e que sua profundidade está próxima de um quarto do diâmetro do PA do tórax4. Entretanto, diretrizes pediátricas recomendam um terço da profundidade do AP, que é maior do que a profundidade para adultos. Devido à diferença de tamanho no número de fração, em nosso estudo, que consistiu de crianças, um terço da profundidade da AP foi mais profunda que a profundidade do entalhe esternal.
O tórax das crianças, de um a nove anos de idade, transforma-se de uma seção circular para uma forma ovóide, enquanto o volume do tórax aumenta rapidamente em um padrão de inclinação para cima5. A taxa de aumento do volume do tórax antes dos cinco anos de idade é maior do que depois. Ao contrário do crescimento do tórax, a circunferência do pescoço aumenta gradualmente até a adolescência9. Na Fig. 2, observamos uma tendência nos locais relativos correspondentes a um terço do diâmetro AP externo na metade inferior do esterno entre o pescoço e o entalhe esternal, de acordo com o tamanho do tórax. Devido à diferença no crescimento ontogenético do colo e tórax, um terço da AP do tórax pode estar próximo à profundidade do colo para tórax pequeno e próximo ao entalhe esternal para tórax grande.
No estudo atual, embora a posição correspondente a um terço da AP do tórax diferisse ligeiramente entre os dois pontos de acordo com o tamanho do tórax, seu desvio do espaço entre os dois pontos de acordo com o tamanho do tórax era inferior a 10%. Sutton et al. recentemente relataram que o CC profundo estava associado ao aumento da sobrevivência em crianças com mais de um ano de idade10. Entretanto, um CC muito profundo pode levar à lesão do paciente; portanto, o equilíbrio desses fatores é importante para se obter o melhor resultado11,12,13. As diretrizes da AHA de 2015 introduziram um limite superior de CC profundo para adultos, além do qual os resultados poderiam ser adversos14,15. No nosso estudo, as profundidades de CC para além do espaço entre os dois pontos de referência eram demasiado superficiais ou demasiado profundas. As tendências de desenvolvimento em crianças e os resultados deste estudo sugerem que o pescoço pode ser usado como um marco para as limitações superiores para prevenir CCs mais profundos do que o necessário em crianças de todas as idades. Pelo contrário, CCs que atingem abaixo da profundidade do entalhe esterno em todas as faixas etárias pediátricas resultarão em CCs muito rasos. Em outras palavras, o entalhe esternal pode ser usado como um marco de referência para limitações inferiores. Adicionalmente, considerando que o ponto médio dos dois marcos estava mais próximo da profundidade recomendada pelas diretrizes pediátricas, é provável que ambos os marcos possam ser usados como indicadores para os limites superior e inferior. De acordo com estes resultados, o espaço entre os dois marcos pode ser apropriado como um marco anatómico para a profundidade do CC. Parece razoável usar uma combinação desses pontos de referência em vez de apenas um para determinar a profundidade CC apropriada.
Recentemente, dispositivos de feedback audiovisual em tempo real têm sido amplamente utilizados na prática clínica e no treinamento16. Embora o número de estudos mostrando resultados clínicos melhorados utilizando tais dispositivos seja limitado, os dispositivos de feedback poderiam ajudar a alcançar as métricas de RCP indicadas nas diretrizes17. Com relação à profundidade de CC para crianças, as principais diretrizes, ERC e AHA, recomendam profundidade de CC fracionada1,2,6. Para aplicar esta profundidade CC fracionada em RCP pediátrica, o tamanho do tórax de cada criança deve ser determinado em cada evento de RCP, uma vez que o tamanho pode ser diferente para cada criança. Mesmo se forem utilizados dispositivos de feedback com crianças, o diâmetro do PA torácico deve ser medido para individualizar a profundidade CC alvo para cada criança. No ambiente pré-hospitalar, onde não há dispositivos ou réguas de realimentação, o socorrista (especialmente os socorristas leigos) deve estimar visualmente um terço do diâmetro do PA torácico. Em todas as circunstâncias em que não exista um dispositivo de feedback, sistemas alternativos que utilizem pontos de referência anatómicos podem ajudar a atingir a profundidade de CC recomendada nas directrizes. Um dispositivo de feedback pode ser fácil de usar quando o valor absoluto da profundidade de compressão é aplicado, tal como ‘4 cm para lactentes e 5 cm para crianças, como indicado nas directrizes da AHA’1. No entanto, o valor absoluto da profundidade de compressão aplicada para crianças pode ser demasiado profundo para crianças mais novas13,15,18. Portanto, o marco fisiológico inerente pode ser utilizado.
Neste estudo, a diferença média da profundidade entre os 2 marcos foi de 15,9 mm, que é maior do que a diferença entre os limiares superior e inferior da profundidade do CC adulto, ou seja, 10 mm14,19. No entanto, as evidências que suportam este limiar nas orientações para adultos são insuficientes. Além disso, há uma escassez de estudos sobre os limites superiores para crianças18. O limite entre dois marcos não pode ser completamente distinguido na prática clínica real, conforme medido por meio de imagem tomográfica neste estudo. Entretanto, os pontos anatômicos utilizados para determinar a colocação da mão durante a CC têm sido utilizados na prática clínica, mas foram feitas alterações em várias diretrizes1,2,20. Os pontos anatômicos para a colocação da mão durante a CC recomendados nas últimas diretrizes não podem ser considerados ideais para cada paciente. Portanto, os pontos anatômicos apresentados neste estudo podem ser utilizados como auxiliares de RCP, utilizando apenas os valores aproximados, e não os exatos. Em cenários clínicos, é difícil estimar visualmente a extensão da profundidade de 10 mm do que a profundidade de 15 mm. Gregson et al. relataram que é difícil controlar a força de CC em estudos de simulação, apesar do uso de dispositivos de feedback audiovisual21. Quanto mais estreito for o espaço do alvo utilizado como marco, mais limitado ele pode ser. Entretanto, tanto quanto sabemos, nenhum estudo abordou este tópico e sua importância para a RCP em crianças. Portanto, são necessários mais estudos para avaliar os achados do presente estudo na prática clínica.
Este estudo tem algumas limitações. Primeiro, foi de natureza retrospectiva e observacional e foi realizado em um único centro. Assim, mesmo que os critérios de exclusão tenham sido rigorosamente aplicados, existe a possibilidade de um viés de seleção. Em segundo lugar, situações baseadas em imagens de TC não foram levadas em consideração durante situações reais de RCP. Terceiro, como a população do estudo era composta por pacientes pediátricos, as fases respiratórias não foram constantes durante a TC devido à dificuldade em controlar sua respiração. A profundidade do pescoço pode ser constante entre as diferentes fases respiratórias. O esterno pode estar relativamente fixado de forma superior na entrada torácica incluindo a incisura esternal, movendo-se predominantemente na parte inferior do esterno durante a respiração4,22. Entretanto, em crianças, a incisura esternais também pode ser influenciada pela respiração, pois a complacência torácica varia muito com a idade. Quarto, embora o tamanho total da amostra tenha sido grande, o número de participantes em cada faixa etária pode ter sido muito pequeno. Portanto, os resultados não podem ser generalizados. Em quinto lugar, a população do nosso estudo compreendia apenas crianças coreanas. O gráfico de crescimento nacional coreano para o diâmetro da parede torácica ainda não foi relatado. Também não há dados disponíveis para comparar medidas torácicas em relação a outros grupos demográficos. Contudo, as dimensões torácicas podem ser diferentes, considerando que a altura e o peso variam entre diferentes grupos nacionais e étnicos23. Esta também pode ser a razão pela qual os resultados deste estudo não podem ser generalizados. Finalmente, investigamos a possibilidade teórica de utilização de pontos de referência para orientar a profundidade de compressão neste estudo, mas os resultados não podem suportar a utilidade dos pontos de referência em um ambiente clínico. Para confirmar sua utilidade, estudos de simulação de manequins e outros estudos empíricos envolvendo outros grupos populacionais podem ser necessários.
Em conclusão, o entalhe esternal e o pescoço são marcos inadequados para guiar a profundidade de compressão em RCP pediátrica. Entretanto, as profundidades do CC além do espaço entre os dois pontos podem ser muito rasas ou muito profundas. Portanto, estudos adicionais são necessários para determinar a sua eficácia.