Quando confrontado com uma tomografia computadorizada do tórax mostrando múltiplos micronódulos pulmonares (medindo <3 mm), o primeiro passo é determinar seu padrão de distribuição: centrilobular, perilinfática, ou aleatória. Estes padrões correspondem às alterações anatômicas subjacentes dentro do lóbulo pulmonar secundário e, portanto, ajudam a estreitar o diagnóstico diferencial.
O lóbulo pulmonar secundário é a unidade anatômica básica do pulmão e a menor unidade que é circundada por septos de tecido conjuntivo. O lóbulo pulmonar secundário mede aproximadamente 1-2 cm – suficientemente grande para ser detectado em tomografias de seção fina – e contém vias aéreas, vasos e linfáticos (Figura 2). Os bronquíolos préterminais e artérias pulmonares acompanhantes percorrem o centro dos lóbulos pulmonares secundários. Doenças que afetam qualquer uma destas vias aéreas ou vasos, portanto, manifestam-se como micronódulos no centro do lóbulo pulmonar secundário, que é chamado de “padrão centrilobular”. Pequenas veias pulmonares e linfáticas encontram-se dentro dos septos interlobulares. Consequentemente, doenças envolvendo as veias e linfáticos manifestam-se como micronódulos ao longo da periferia dos lóbulos e ao longo das superfícies pleurais, conhecido como “padrão perilinfático”. Um padrão aleatório não adere a nenhum destes padrões, porque os nódulos estão difusamente distribuídos ao longo dos pulmões e podem estar dentro de localizações centrílobas ou perilinfáticas. Deve-se notar que certas condições patológicas podem exibir uma combinação de padrões; por exemplo, silicose e pneumoconiose do trabalhador do carvão podem demonstrar tanto nódulos centrilobulares quanto perilinfáticos.
Figure 2. Tomografia computadorizada de secção fina e diagrama de acompanhamento demonstrando a anatomia do lobulo pulmonar secundário.
A TC de secção fina é uma modalidade eficaz para avaliar a distribuição e morfologia dos nódulos pulmonares. A projeção de máxima intensidade é uma técnica de formatação de imagem que auxilia ainda mais na detecção e caracterização de pequenos nódulos (Figura 1C). Imagens de projeção de máxima intensidade são produzidas exibindo os maiores valores de atenuação dentro de um conjunto de dados; estas são geralmente reconstruídas como uma placa de imagem de espessura variável. Nódulos discretos e sólidos, que demonstram maior atenuação do que o pulmão ao redor, são facilmente visualizados e distinguidos dos vasos ramificados.
No caso deste paciente, os nódulos centrílobos demonstram uma configuração de ramificação e parecem surgir a partir de um talo (Figura 1). Isto é mais precisamente chamado de “padrão de árvore em broca” e é distinto de outros nódulos centrilobulares que são agrupados mas não ramificam ou compartilham um talo. O reconhecimento do padrão de árvore em gomo é extremamente útil para estreitar ainda mais o diagnóstico diferencial dos nódulos centrilobulares, que de outra forma é longo e consiste em uma variedade de doenças bronquiolares e vasculares. O padrão de árvore em broto representa tipicamente a impacção dos bronquíolos centrilobulares com muco, líquido e/ou pus com inflamação peribronquiolar associada. Raramente, no entanto, pode refletir a oclusão de vasos centrilobulares com material embólico, incluindo células tumorais. Esta última etiologia é frequentemente negligenciada, mas é importante considerar em pacientes com história de câncer para evitar atrasos no diagnóstico e tratamento.
Um padrão de nódulos centrrilobulares em árvore de broto da doença metastática ocorre por dois mecanismos: 1) preenchimento direto das artérias centrilobulares por embolia tumoral e 2) hiperplasia intimal fibrocelular devido à endarterite carcinomatosa. Como neste caso, o carcinoma de células renais é uma das neoplasias mais comuns que podem produzir esta causa vascular do padrão arbóreo. Outras neoplasias malignas conhecidas incluem câncer de mama, fígado, estômago, próstata e ovário, assim como o sarcoma de Ewing.
O diagnóstico de êmbolos tumorais intravasculares pode facilmente ocorrer porque os nódulos de árvore em broca representam a infecção ativa mais comumente (ou seja, bronquiolite infecciosa), inclusive entre pacientes com metástases pulmonares subjacentes, o que pode confundir ainda mais o diagnóstico. O padrão de árvore em broto está classicamente associado à propagação endobrônquica da tuberculose ou infecção micobacteriana atípica; na prática clínica, porém, pode refletir uma grande variedade de patógenos, incluindo organismos bacterianos, fúngicos e virais. Outras condições não infecciosas que produzem impacção bronquiolar e um padrão de árvore em broto incluem aspiração; doenças congénitas das vias aéreas, tais como fibrose cística e discinesia ciliar; aspergilose broncopulmonar alérgica; bronquiolite folicular; e panbronquiolite. A aspiração, em particular, é provavelmente subdiagnosticada e deve ser considerada em certos cenários clínicos, como hospitalização na unidade de terapia intensiva, trauma, intoxicação por drogas ou álcool, distúrbios faríngeos e esofágicos e déficits neurológicos, bem como na presença de uma hérnia hiatal por imagem.
achados de TC que podem apoiar o diagnóstico de embolia tumoral intravascular sobre a doença de pequenas vias aéreas incluem uma aparência em forma de miçanga das artérias subtensas; maior tamanho dos nódulos individuais do que aqueles observados com bronquiolite; e distribuição focal, não difusa dentro dos pulmões. Além disso, o aumento progressivo dos nódulos por imagem em série favorece o diagnóstico de embolias tumorais intravasculares. Como a maioria dos casos do padrão de árvore em broto em pacientes com malignidade ainda representa bronquiolite, o exame cuidadoso das imagens para estas características pode ajudar no diagnóstico imediato de embolias tumorais intravasculares.
Em resumo, o diagnóstico diferencial de micronódulos centrílobos ramificados (padrão de árvore em broto) é amplo; contudo, geralmente reflete bronquiolite infecciosa ou por aspiração. No entanto, em um paciente com história de malignidade, a embolia tumoral intravascular também deve ser considerada. A histologia primária do tumor, tamanho e distribuição dos nódulos e crescimento ao longo do tempo podem ajudar a chegar ao diagnóstico correto.