É um novo ano e uma nova estação respiratória, por isso os meus pensamentos voltam-se para a infecção mais comum em pediatria onde um antibiótico pode ser adequadamente prescrito – otite média aguda (AOM). As diretrizes da Academia Americana de Pediatria foram finalizadas em 2012 e publicadas em 2013 e baseadas em dados que o subcomitê da AAP considerou. Uma recomendação surgiu para que a amoxicilina continuasse a ser o tratamento de escolha se um antibiótico fosse prescrito, deixando a opção de observação como uma consideração contínua sob circunstâncias clínicas definidas. Os antibióticos alternativos orais recomendados foram amoxicilina/clavulanato e cefdinir (Pediatrics. 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3488).
Desde que o subcomitê da AAP deliberou, ocorreram mudanças na etiologia da AOM e na freqüência de resistência aos antibióticos entre as bactérias comuns que causam a infecção. O nosso grupo em Rochester (N.Y.) continua a ser o único local nos Estados Unidos a realizar uma avaliação prospectiva da AOM; esperamos que os nossos dados sejam generalizáveis a todo o país, mas isso não é certo. Em Rochester, vimos uma queda geral na incidência de AOM após a introdução do Prevnar 7 de cerca de 10%-15% em geral e que correspondeu razoavelmente bem com a frequência de AOM causada por Streptococcus pneumoniae envolvendo os sete serótipos da vacina PCV7. Tivemos então uma recuperação nas infecções AOM, em grande parte causadas pelo sorotipo 19A, de tal forma que a incidência global de AOM voltou a níveis quase iguais aos de antes do PCV7 até 2010. Com a introdução do Prevnar 13, e a dramática redução da colonização nasal do sorotipo 19A – um precursor necessário do AOM – a incidência global do AOM caiu novamente, e comparado com a era pré-PCV7, estimo que estamos vendo cerca de 20%-25% menos AOM hoje.
No final de 2017, publicamos um artigo descrevendo a epidemiologia do AOM na era do PCV (Pediatrics. 2017 Aug. doi: 10.1542/peds.2017-0181), no qual descrevemos mudanças na distribuição de otopatógenos ao longo do tempo, de 1996 a 2016. Mostrou que no final de 2016, as bactérias predominantes causadoras do AOM eram Haemophilus influenzae, representando 60% de todo o AOM (52% detectados por cultura a partir da timpanocentese e outros 8% detectados por reação em cadeia da polimerase). Entre as H. influenzae do fluido do ouvido médio, a produção de beta-lactamase ocorreu em 45%. Portanto, de acordo com os princípios de previsão de eficácia antibiótica de doenças infecciosas, o uso de amoxicilina em dose padrão ou dose alta não erradicaria cerca de metade da H. influenzae causadora da AOM. Na tabela incluída nesta coluna, mostro os cálculos dos resultados previstos da amoxicilina, amoxicilina/clavulanato e tratamento com cefdinir com base na mistura projetada de otopatógenos e frequências de resistência de 2016. Adicionado aos dados sobre H. influenzae, incluí resultados de S. pneumoniae de alta nonsusceptibilidade a 5% das cepas e produção de beta-lactamase por Moraxella catarrhalis a 100% das cepas.
Estritamente baseado na susceptibilidade in vitro e na conhecida mistura de otopatógenos, os cálculos mostram que a amoxicilina poderia resultar numa cura máxima de 57%, amoxicilina/clavulanato de 99% e cefdinir de 80% das crianças tratadas.
Susceptibilidade in vitro tem as suas limitações. Os cálculos farmacodinâmicos diminuiriam o sucesso previsto dos três antibióticos porque a absorção subótima após a dosagem oral ocorre com amoxicilina e amoxicilina/clavulanato mais do que com cefdinir, resultando assim em níveis de antibiótico inferiores aos previstos no local da infecção dentro do ouvido médio, enquanto o nível alcançável de cefdinir com a dosagem recomendada às vezes está abaixo do ponto de corte in vitro desejado.
Para equilibrar a eficácia prevista, cada um dos otopatógenos tem uma “taxa de cura espontânea” associada que é frequentemente citada como sendo de 20% para S. pneumoniae, 50% para H. influenzae, e 80% para M. catarrhalis. No entanto, para ser claro, essas taxas foram em grande parte derivadas de avaliações cerca de 5 dias após o início do tratamento antibiótico com medicamentos ineficazes ou com placebos e não contabilizam a verdadeira taxa de cura clínica espontânea do AOM se avaliadas nos primeiros dias após o início (quando a dor e a febre estão no seu auge) ou se avaliadas 14-30 dias depois quando quase todas as crianças foram curadas pelo seu sistema imunológico.
Os cálculos também não contabilizam o sobrediagnóstico na prática clínica. Na verdade, se a criança não tem AOM, então a criança terá uma cura, independentemente do antibiótico selecionado. As taxas de sobrediagnóstico da OMA têm sido avaliadas com vários métodos e estão sujeitas a limitações. Mas em geral os dados e a maioria dos especialistas concordam que o sobrediagnóstico por pediatras, médicos de família, médicos de urgência, enfermeiros e assistentes médicos está na faixa de 30%-50%.
Antes de o leitor chegar à conclusão de que estou endossando qualquer antibiótico em particular estritamente baseado na eficácia prevista in vitro, eu diria que muitas considerações devem ser feitas para saber se usar um antibiótico para AOM, e qual antibiótico usar, em que dose, e por que duração. Esta coluna está apenas apontando alguns fatos-chave atualizados para sua consideração.
Dr. Michael E. Pichichero
>Dr. Pichichero, especialista em doenças infecciosas pediátricas, é diretor do Instituto de Pesquisa do Hospital Geral de Rochester (N.Y.). Ele não tem informações financeiras relevantes. Envie um e-mail para ele em .