2.1.2. Cavidade oral
Cavidade oral consiste de boca, palato, dentes e língua. A cavidade bucal é delimitada pela arcada alveolar da maxila e da mandíbula, e os dentes na frente, o palato duro e mole acima, os dois terços anteriores da língua e o reflexo de sua mucosa para frente na mandíbula abaixo, e o istmo orofaríngeo atrás. Para uma intubação segura, é importante que o anestesiologista avalie o estado dos dentes na avaliação pré-operatória. Para uma estratégia de proteção, é importante que o anestesiologista tenha um conhecimento profundo da anatomia dos dentes, das estruturas de suporte, da patologia dentária e das técnicas utilizadas na restauração dentária, para que possa identificar adequadamente os dentes sub-expostos. A dentição adulta inclui 32 dentes suportados por dois ossos opostos: mandíbula e maxila. As dentições são divididas em quatro secções cada uma com oito dentes (um dente frontal central, um dente lateral, um cão, dois dentes pequenos, e três dentes pequenos). No entanto, o número de dentes da criança consiste em não mais de 20 dentes, e cada quarto tem cinco dentes (um cortador central, um cortador lateral, um canino e dois dentes molares). O dente é dividido em duas partes: a raiz e a coroa. Os dentes saudáveis são muito fortes e projetados para suportar as pressões criadas durante a mastigação. No entanto, a inserção, manipulação ou remoção de qualquer dispositivo das vias aéreas pode causar lesões na cavidade bucal. Embora exista um risco de lesão dentária durante a extubação, o risco durante a entubação é mais importante. Os dentes superiores da maxila, especialmente o cortador central superior esquerdo, são os que apresentam maior risco de lesão, mas os dentes inferiores e posteriores também podem ser lesionados. Os pacientes com dificuldade na intubação correm 20 vezes mais risco de lesões dentárias. Durante a laringoscopia, o suporte no maxilar superior e consequentemente nos incisivos superiores melhora a linha de visão e facilita a inserção do tubo endotraqueal, o que explica a alta incidência de lesão dentária durante a entubação difícil. O palatino duro composto pelos processos palatinos da maxila e as placas horizontais dos ossos palatinos . O palatino mole pende sobre a extremidade posterior do palato duro. A sua borda livre suporta a uvulacentralidade e mistura-se de ambos os lados com a parede faríngea (Figura 3) . A língua se entrelaça com várias estruturas com diferentes estruturas musculares . O músculo genioglossus é o mais clinicamente relevante para o anestesista, que liga a língua à mandíbula (Figura 4) .
Figure 4.
Cavidade oral e orofaringe.
A epiglote separa satisfatoriamente orofaringe e laringofaringe na raiz da língua. Além disso, impede a aspiração, fechando a glote durante a deglutição. A manobra mandíbulo-faringe utiliza o componente deslizante da junção temporomandibular (ATM) para mover a mandíbula e a língua fixada anteriormente, aliviando assim a obstrução das vias aéreas causada pelo deslocamento posterior da língua para a orofaringe . A cavidade oral é mais preferida para instrumentação das vias aéreas devido às passagens nasais estreitas e à alta possibilidade de sangramento após trauma. Muitos procedimentos de vias aéreas requerem uma abertura bucal adequada. Isto é possível com rotação e subluxação da articulação temporomandibular . O movimento das dobradiças da mandíbula controla a abertura da boca. Um movimento de deslizamento horizontal permite a subluxação da mandíbula, o que permite um deslocamento anterior adicional da língua durante a laringoscopia direta (Figura 5) .
Figure 5.
Laringe como visualizada a partir da hipofaringe.
A abertura da boca é um parâmetro importante para a intubação, e sua definição é a distância entre os dentes incisivos centrais da mandíbula e da maxila. Disfunção da articulação temporomandibular, fusão congênita das articulações, trauma, contratura tecidual ao redor da boca e trismo podem limitar a abertura bucal. A pontuação de Mallampati é uma escala de pontuação para estimar o tamanho da língua de acordo com a cavidade oral, e pode ser útil para prever se o laringoscópio será ou não fácil de mover com a lâmina do laringoscópio. Além disso, ele também auxilia na abertura ou não da boca para permitir a intubação. As saliências dos dentes anteriores estão entre os factores que afectam a entubação. Durante a laringoscopia e a colocação do tubo de intubação, os dentes anteriores e a língua irão afectar a imagem na cavidade bucal. Um pequeno espaço mandibular pode não acomodar adequadamente o deslocamento da língua, interferindo na visualização da laringe .
A faringe é uma passagem em forma de tubo que liga as cavidades nasal e bucal posterior à laringe e ao esôfago. É dividida em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. A faringe é um tubo muscular que se estende desde a base do crânio até ao nível da cartilagem cricóide e liga as cavidades nasal e oral à laringe e ao esófago. Para facilitar a compreensão de suas funções, a faringe pode ser dividida em três ou quatro partes (Figura 6).
Figure 6.
Sagital através da cabeça e pescoço mostrando as subdivisões da faringe.
Nasofaringe → entre o palato duro e o palato duro;
Velopharinge ou orofaringe retropalatal → entre o palato duro e o palato mole;
Orofaringe → entre o palato mole e a epiglote;
Hipofaringe → da base da língua à laringe (Figura 7).
Figura 7.
Vista lateral das vias aéreas superiores.
Pharynx é uma passagem em forma de tubo que liga as cavidades nasal e oral posterior à laringe e ao esófago. É separada em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. A faringe é um tubo muscular que se estende desde a base do crânio até o nível da cartilagem cricóide e liga as cavidades nasal e oral à laringe e ao esôfago. Para facilitar a compreensão de suas funções, a faringe pode ser dividida em três ou quatro partes. Estas quatro estruturas formam a via apropriada para a passagem de ar do nariz para o pulmão. Tem também outras funções fisiológicas, como a fonação e a deglutição. Existem 20 ou mais músculos superiores das vias aéreas que circundam as vias respiratórias e que constroem e expandem activamente o lúmen das vias respiratórias superiores. Estes músculos podem ser divididos em quatro grupos: músculos que regulam a posição do palato mole (ala nasi, palatino tensor, palatino levator), língua (genioglossus, geniohyoid, hyoglossus, styloglossus), dispositivo hióide (hyoglossus, genioglossus, digastric, geniohyoid, esternohyoid), e construtores faríngeos póstero-laterais (palatoglossus). Estes grupos musculares interagem de uma forma complexa para manter as vias respiratórias abertas e fechadas. As estruturas de tecido mole formam as paredes da via aérea superior e as amígdalas, incluindo o palato mole, a úvula, a língua e as paredes laterais da faringe (Figura 4) . A estrutura muscular faríngea vista no paciente que está acordado ajuda a manter a patência das vias aéreas. Contudo, durante a anestesia, a perda do tónus muscular faríngeo é uma das principais causas de obstrução das vias aéreas superiores. A nasofaringe está atrás da cavidade nasal e acima do palato mole e comunica-se com a orofaringe através do istmo faríngeo, que se fecha durante o ato de deglutição. Entre a parede superior e a posterior da nasofaringe estão as amígdalas adenoides, que podem levar à obstrução nasal crônica e que as vias aéreas podem ter dificuldade em passar. No palato mole da nasofaringe, após a extremidade da orelha, é chamada velofaringe e é uma área comum de obstrução das vias aéreas em pacientes que estão acordados ou anestesiados . A abertura faríngea do tímpano faríngeo (Eustáquio) está localizada na parede lateral da nasofaringe, 1 cm atrás e logo abaixo das convoluções nasais inferiores. O lado posterossuperior da nasofaringe é o seio esfenoidal que separa as falanges da sella turcica contendo a glândula pituitária. Este seio é fundamental para a abordagem transnasal da cirurgia da hipófise .
A cavidade oral entra na orofaringe via istmo orofaríngeo, que é limitada por arcos palatográficos, palato mole e dorso lingual. A orofaringe começa com um palato mole e se estende até o nível da epiglote. As paredes laterais contêm, respectivamente, dobras palatoglossais e palatofaríngeas, denominadas colunas frontal e posterior (tonsilas). Estas camadas incluem tonsilas palatinas e causam hipertrofia das tonsilas, levando à obstrução das vias aéreas. A parede anterior da orofaringe é limitada principalmente com o palato mole, a língua e as amígdalas linguais, e a parede posterior é delimitada por uma parede muscular dos músculos de contração superior, média e inferior deitada na frente das vértebras cervicais. O diâmetro mínimo da via aérea superior durante a vigília, orofaringe retropalatal como primer, é de interesse como potencial localização de colapso durante o sono .
A laringofaringe é a última parte da faringe estendendo-se da borda da epiglote até a borda inferior do cricóide ao nível de C6. Suas faces frontais são a entrada laríngea primeiro confinada às pregas ariepiglóticas, depois as porções posteriores das aritenoides, e finalmente a cartilagem cricóide. A laringe estende-se em direção ao centro da faringe laríngea e tende a engolir corpos estranhos como ossos de galinha, deixando um recesso em ambos os lados chamado de fossa piriforme. O lobo interno do nervo laríngeo superior passa para a parte submucosa da fossa piriforme. Soluções anestésicas locais aplicadas à superfície da fossa piriforme podem proporcionar anestesia para os cordões vocais. Durante os procedimentos de laringoscopia, esta fossa pode ser útil como bloqueio nervoso de suporte à anestesia oral .
A laringe é uma estrutura dinâmica e flexível composta por um núcleo cartilaginoso com membranas interconectadas e musculatura associada. A laringe é uma estrutura de linha média posicionada na interface entre o aparelho digestivo e as vias respiratórias. A laringe é uma estrutura complexa de cartilagem, músculos e ligamentos que serve como entrada para a traqueia e desempenha várias funções, incluindo a fonação e a protecção das vias respiratórias .
A posição anatómica, composição, musculatura associada e inervação da laringe contribuem para as capacidades desta estrutura . A estrutura cartilaginosa da laringe é composta por diferentes nove cartilagens . As cartilagens aritenoides, corniculadas e cuneiformes são pareadas, enquanto que a tireóide, cricóide e epiglote não são pareadas (Figura 8) .
Figure 8.
Vistas externas da laringe: (a) aspecto anterior; (b) aspecto anterolateral com a glândula tireóide e o ligamento cricotiroidiano removidos.
>
Associam-se por ligamentos, membranas e articulações sinoviais que são revestidas pelo osso hióide através dos ligamentos tireoidais e da membrana . As cartilagens epiglótica, tireóide e cricóide compõem as três cartilagens não emparelhadas e estão dispostas de forma superior a inferior, respectivamente. A cartilagem tireóide, com a cartilagem epiglótica superior, predomina anteriormente e forma a proeminência laríngea (ou seja, a maçã de Adão), enquanto a cartilagem dorsal predominante é a cartilagem cricóide que se situa abaixo da cartilagem tireoide. Esta proeminência laríngea é apreciável a partir do pescoço anterior e serve como pontos de referência importantes para as técnicas de vias aéreas percutâneas e bloqueios dos nervos laríngeos. A cartilagem tireoidiana é a maior e forma uma forma protetora em forma de esqueleto em frente às cordas vocais . A cartilagem cricóide, que fica abaixo da cartilagem tireóide e acima da entrada da traquéia, é o único anel completo do esqueleto laríngeo. A cartilagem cricóide encerra a região subglótica da laringe. Pode formar-se estenose se a mucosa nesta região estiver lesionada, como pode ocorrer com uma intubação prolongada do tubo endotraqueal. As cartilagens aritenoides pareadas são encontradas no aspecto dorsal da laringe, ligadas de forma superior à cartilagem cricóide. Ambas as cartilagens aritenoides dão uma extensão lateral (processo muscular) e uma extensão anterior (processo vocal) que ajudam a suportar os ligamentos vocais . As aritenoides são cartilagens em forma de pirâmide (Figura 9) posicionadas na borda superior da cartilagem cricóide posterior; estas se fixam nas articulações sinoviais cricóide e cartilóide. As aritenoides servem como locais de fixação para alguns dos músculos intrínsecos da laringe e permitem movimentos complexos e ajuste fino das cordas vocais. Além disso, cada cartilagem aritenoide tem um corniculado e um cuneiforme associados. Estas duas pequenas cartilagens pareadas bordejam a abertura para o vestíbulo laríngeo tanto dorsal como lateralmente.
Figure 9.
As cartilagens e ligamentos da laringe vistos posteriormente.
A cartilagem corniculada pode ser encontrada no ápice de ambas as cartilagens aritenoides. A cartilagem cuneiforme pode ser encontrada sentada anterior e lateralmente a ambas as aritenoides. Estas cartilagens formam conexões através de numerosas membranas, ligamentos, e articulações sinoviais .
Existem duas articulações sinoviais essenciais associadas à laringe. Um par de articulações sinoviais existe entre a tireóide e as cartilagens cricóides. Esta articulação permite que a cartilagem da tiróide rode em torno da cartilagem cricóide e permite que a cartilagem cricóide se separe ou se aproxime da cartilagem da tiróide anteriormente. O segundo conjunto de articulações sinoviais existe entre a cartilagem cricóide e as artérias aritenoides (articulação sinovial cricoaritenoideana). A articulação sinovial cricoarytenoide permite que as cartilagens aritenoides se traduzam tanto no eixo anterior-posterior como no eixo lateral-medial, bem como girem em torno de um eixo cricoaritenoidal-caudal. Fibrose ou fixação da articulação cricoaritenóide, como pode ser visto com artrite reumatóide ou após trauma, pode resultar em imobilidade da prega vocal e comprometimento respiratório ou fonatório .
As cordas vocais são projeções mediais das paredes da laringe que podem se aproximar umas das outras na linha média para obstruir completamente a luz da laringe. Estas pregas vocais delimitam o plano referido como glote dentro das cordas vocais e existe um músculo conhecido como músculo vocal fora do ligamento vocal. Para além da ausência de vasos sanguíneos na superfície das pregas, a presença de ligamentos nesta região resulta num aspecto branco característico das cordas vocais. Isto proporciona distinção visual em relação às pregas vestibulares com aspecto de rosa. O espaço encontrado entre as pregas vocais é chamado de rima glottidis. As verdadeiras cordas vocais são bandas de tecido composto por músculos, ligamentos fibrosos e mucosas que se estendem desde as aritenoides posteriormente até à linha média da cartilagem tireoidiana anteriormente. As pregas vocais falsas (ou “ventriculares”) estão situadas acima das cordas vocais verdadeiras e são separadas delas por um recesso lateral denominado ventrículo laríngeo. O ventrículo contém glândulas produtoras de muco que fornecem lubrificação para as cordas vocais verdadeiras, que são elas próprias desprovidas de elementos glandulares. As falsas pregas vocais são adutíveis apenas durante o fechamento eficaz, como acontece com Valsalva e o fechamento laríngeo reflexo devido a estímulos nocivos. Normalmente não se aproximam durante a fonação, porém, isto pode ser observado em condições patológicas, como em pacientes com fechamento incompetente da prega vocal verdadeira devido à paralisia da prega vocal, lesão de massa ou presbifonia (alterações da prega vocal devido ao envelhecimento da laringe) .
A laringe é subdividida em três regiões: a supraglótea, a glote e a subglótea. O espaço entre as cordas vocais é chamado de glote; a porção da cavidade laríngea acima da glote é conhecida como supraglótea, e a porção inferior às cordas vocais é conhecida como subglótea. A supraglottisencompõe a área acima das pregas vocais verdadeiras e inclui a epiglote, pregas vocais falsas, pregas ariepiglóticas e aritenóides. Os glottisconsistas das pregas vocais verdadeiras e a área subjacente imediata estende-se 1 cm abaixo. Os subglottisreflexos da região começando na borda inferior da glote e estendendo-se até a borda inferior da cartilagem cricóide. A laringe durante a laringoscopia directa com epiglote, que é um retalho cartilaginoso que serve de borda anterior da entrada laríngea. A epiglote funciona para desviar os alimentos da laringe durante o acto de deglutição. Este papel não é essencial para evitar a aspiração traqueal. Posição laríngea: a posição anatómica da laringe também é dinâmica na natureza e varia desde o nascimento até à maturidade. Inicialmente, ao nascer e durante os primeiros anos de vida, a laringe é mais superior no pescoço do que nos adultos. Nas crianças, esta posição elevada resulta no contacto directo entre o palato mole e a epiglote. Isto permite que o ar inspirado se desloque directamente do nariz para a traqueia. Devido a esta relação anatómica, um bebé é capaz de engolir líquidos e respirar quase simultaneamente. Na idade adulta, a laringe desce de forma inferior à sua posição final. A laringe é a porção superior do trato respiratório e alinhada no seu longo eixo, é verticalmente adjacente à traquéia, que fica diretamente inferior à laringe, e está conectada através do ligamento cricotraqueal. Os músculos da laringe estão divididos em músculos extrínsecos e intrínsecos. O grupo extrínseco, incluindo os músculos da cinta anterior e digástricos, afecta a posição de toda a laringe no pescoço. Isto é importante para a elevação laríngea durante a deglutição e fixação da laringe durante a manobra de Valsalva. Os músculos intrínsecos são mais delicados e são responsáveis pelo movimento das cordas vocais dentro da laringe, assim como pelos ajustes de tensão subtis relacionados com a fonação. Os principais músculos intrínsecos são o cricoaritenóide posterior, o cricoaritenóide lateral, o interarienóide, o tiroarienóide e o cricotiroidismo. O músculo tiroaritenóide compõe a maior parte da corda vocal. O movimento na articulação cricoaritenoide permite que as cordas vocais sejam adutíveis durante a fonação ou abduzidas durante a inspiração. Fornecimento vascular para a laringe derivada das artérias tiroideias superior e inferior. A artéria carótida externa dá origem à artéria tiroideia superior. A artéria tirocervical, que surge da superfície anterosuperior da artéria subclávia, dá origem à artéria tiroideia inferior e a dois outros ramos. A drenagem venosa da laringe através das veias tiroideia inferior, média e superior. As veias da tiróide inferior continuam através da veia subclávia ou braquiocefálica esquerda. As veias tireoidianas média e superior drenam para a veia jugular interna. A drenagem linfática da laringe é realizada através dos nódulos cervicais e paratraqueais profundos medialmente e através dos nódulos pré-traqueais e pré-laríngeos medialmente. O nervo vagoinnervata a laringofaringe. Os nervos laríngeos laríngeos recorrentes ramificam do vago no tórax superior e reentram no pescoço na entrada do tórax. O nervo laríngeo recorrente ramifica-se do vago no tórax e alça ao redor do arco da aorta à esquerda e da artéria subclávia à direita antes de viajar de volta entre o esôfago e a traquéia. O nervo laríngeo recorrente inerva todos os músculos intrínsecos, exceto o músculo cricotiróide, que é inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior. A função motora da faringe inferior e do esôfago superior é suprida pelos ramos diretos da faringe do nervo vago e do nervo laríngeo recorrente. Uma lesão de massa ao longo do curso desses nervos pode resultar em paralisia da corda vocal. A função sensorial acima do nível das cordas vocais é mediada pelo ramo interno do nervo laríngeo superior. A função sensorial abaixo do nível das cordas vocais é transmitida através do nervo laríngeo recorrente. O nervo vago recebe informações sensoriais do canal auditivo externo, bem como da hipofaringe. Assim, uma tosse reflexa pode ser provocada pela instrumentalização do ouvido para limpeza, e o câncer na hipofaringe resulta em dor de ouvido .