A Considerações Cirúrgicas
A região inguinal é notável pelo espectro de doenças que se apresentam neste local anatômico. Implicações cirúrgicas surgem com muitas abordagens diferentes para estas entidades clínicas.
Orquiectomia rádica
Cânceresticular está se tornando uma das formas mais curáveis de câncer, em parte devido aos avanços na quimioterapêutica e nas técnicas cirúrgicas. Os pacientes com câncer de testículo devem ter seu testículo removido para a cura definitiva. O testículo é removido num procedimento conhecido como orquiectomia inguinal radical com alta ligadura da medula espermática.
Neste procedimento, o testículo é removido através de uma incisão feita superior e paralela ao canal inguinal. Uma vez feita e aprofundada esta incisão através das fáscias Camper e Scarpa, a aponeurose oblíqua externa é incisada de forma acentuada, dirigindo-se inferomedialmente através do anel externo. O nervo ilioinguinal é visto deitado sobre a medula espermática. Este é retraído suavemente e a medula espermática é então dissecada em volta e libertada completamente. Um dreno de Penrose é usado como um torniquete para prevenir a possível propagação do câncer através da compressão dos vasos e linfáticos. O testículo é então entregue através do canal inguinal e libertado das suas ligações gubernaculares. O cordão espermático é então dividido por um duplo fecho e é suturado, amarrado e excisado. A aponeurose oblíqua externa é então fechada por suturas para prevenir hérnias.
Uma abordagem escrotal para orquiectomia radical não é aconselhada devido à drenagem linfovascular distinta do testículo e da parede escrotal e das camadas, evitando qualquer disseminação de câncer.
Tumores da região inguinal
Tumores da medula espermática ou região inguinal são bastante raros. A distinção clínica entre hérnias inguinais, que são muito comuns nesta região, e tumores, uma entidade rara, é ainda mais desafiadora quando baseada na história e no exame físico.
Tumores da medula espermática são geralmente benignos (70-80%), e a maioria são lipomas simples que também são encontrados acompanhando a maioria das hérnias inguinais. Entre os tumores malignos do cordão espermático, os sarcomas são o tipo mais comum. Os rabdomiossarcomas são o tipo mais agressivo e são o tipo predominante em crianças. Os outros tipos histológicos de sarcomas, nomeadamente lipossarcomas, leiomiossarcomas e fibrossarcomas, são os mais frequentemente encontrados na população adulta. De todos os lipossarcomas do corpo, apenas 12% são encontrados na região inguinal e mais especificamente na medula espermática, tornando-os relativamente pouco frequentes no ambiente clínico.
O tratamento é geralmente a orquiectomia com grande excisão local para garantir margens negativas de ressecção, uma vez que estes tumores podem recidivar.
Cryptorquidismo
Cryptorquidismo refere-se a um testículo que não desceu completamente e, como tal, não é encontrado no escroto. Antes do nascimento, os testículos residem dentro do abdômen do feto. O testículo então começa a migrar para o anel inguinal interno. Entre as 28 e 40 semanas de gestação, os testículos começam a migração transinguinal, o que acaba por levar à colocação dentro do escroto. Para pacientes com criptorquidia, é recomendado que o testículo seja colocado no escroto se não tiver migrado sozinho dentro de 6 meses.
O testículo não descendente é encontrado na maior parte do tempo ao longo do canal inguinal e é referido como criptorquidia. Com a exploração cirúrgica e a orquiopexia do testículo no escroto, o paciente tem mais chances de fertilidade e é capaz de realizar auto-exames testiculares para verificar a presença de câncer. É importante que o paciente seja capaz de se examinar a si mesmo porque os pacientes com criptorquidia têm um risco significativamente aumentado de câncer de testículo.
Nódulos linfáticos
Nódulos linfáticos na região inguinal recebem drenagem do pênis, escroto e vulva. Pacientes com câncer ou DSTs podem adquirir linfadenopatia nesta região.
Câncer de pênis
Câncer de pênis é uma doença rara, mas grave, encontrada em certas partes da África e da América do Sul. Este é um dos tipos de câncer em que a metástase primária ocorre através do sistema linfático. O primeiro local de propagação do câncer peniano são os gânglios linfáticos inguinais superficiais. É muito importante identificar estes nódulos porque eles são importantes no estadiamento e tratamento de pacientes com câncer peniano. A dissecção dos linfonodos inguinais é realizada por urologistas sem qualquer sinal de propagação nodal ou metástase, a fim de permitir um estadiamento mais preciso. Isto ajuda a orientar o tratamento posterior na obtenção da cura de alguns pacientes.
Cânceresticulares
Patientes com câncer de testículo não têm principalmente linfadenopatia inguinal. O câncer de testículo tipicamente se espalha para os linfonodos lombares, especificamente para os nódulos pré-aórticos e aórticos laterais. No entanto, o câncer de testículo pode se metatar aos nódulos inguinais superficiais se houver envolvimento retroperitoneal excessivo, invasão escrotal, ou se for realizada uma orquiectomia escrotal.
A imagem seguinte mostra o molde de dissecção dos gânglios linfáticos inguinais superficiais para um paciente com cancro do pénis.
O molde de dissecção dos gânglios linfáticos inguinais para um paciente com cancro do pénis. Reparação da Hérnia Inguinal: Laparoscopic Versus Open Repair
Hérnias inguinais sintomáticas requerem reparação cirúrgica. A principal indicação para a reparação é evitar o encarceramento. Isto ocorre quando o intestino fica preso e estrangulado no defeito da hérnia, interrompendo assim o fluxo sanguíneo para o segmento intestinal. Isto pode levar à necrose intestinal se não for reduzida em 6 horas quando a obstrução estiver completa.
Hérnias podem ser reparadas usando uma técnica aberta ou uma técnica laparoscópica. Em ambos os procedimentos, o objetivo é remover o saco hérnia, com a reparação do canal inguinal. A reparação pode ser feita reaproximando os próprios tecidos do paciente para minimizar e fechar o defeito. Se o defeito for suficientemente grave ou a parede muscular abdominal for muito fraca, um material heterogêneo como uma malha de polipropileno é utilizado para o reforço.
Com a reparação laparoscópica, as 2 técnicas utilizadas são a reparação completamente extraperitoneal e o remendo transabdominal préperitoneal.
Muitos estudos compararam o uso de malha que é fortemente aconselhado na reparação laparoscópica da hérnia inguinal; outros estudos compararam o uso de cola e outras alternativas como grampos ou suturas para fixação da malha. A dor pós-operatória é melhor com cola, com resultados semelhantes. Em meio às discussões sobre o aumento dos custos dos procedimentos de reparação da hérnia inguinal, a nova abordagem robótica introduzida vem acrescentar ainda mais custos a uma cirurgia cada vez mais cara.
As vantagens dos procedimentos abertos versus laparoscópicos têm sido debatidas. Os procedimentos laparoscópicos têm a vantagem de uma abordagem menos invasiva com menor morbidade, menor dor e uma recuperação mais rápida. No entanto, em comparação com as intervenções abertas, a reparação laparoscópica também envolve outros riscos potenciais, incluindo obstrução intestinal, danos na bexiga e potenciais danos neurovasculares.