American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

A obstrução do fluxo aéreo é a essência da definição de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), e a causa do comprometimento nestes pacientes. Portanto, é bem fundamentado que os testes de função pulmonar são necessários para confirmar um diagnóstico clínico de DPOC e estimar sua gravidade. Desde 1947, o VEF1 e a sua relação com a capacidade vital têm sido os parâmetros utilizados para estes fins. Se em princípio isto tem sido amplamente aceito pela comunidade científica, na prática ainda não há consenso sobre quais são os critérios espirométricos que definem a presença ou o grau de comprometimento. A razão mais plausível para isso é um conhecimento escasso das relações entre a função pulmonar e as variáveis centradas no paciente, tais como sintomas, estado de saúde e eventos relacionados à doença.

Neste cenário, não é surpreendente que diferentes limiares da regra de base do VEF1/CVF tenham sido propostos por comitês de especialistas para definir a obstrução do fluxo aéreo, variando entre <0.75 pela ATS em 1986 (1) a <0,70 pela Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) em 2001 (2) a <0,75-0,80 pela Global Initiative for Asthma em 2015 (3). Devido ao declínio normal da função pulmonar com a idade (4) e diferenças relacionadas ao sexo (5), o uso de uma relação independente de idade e sexo do VEF1/CVF produz sobre-diagnóstico em idosos e homens, mas subdiagnóstico em indivíduos mais jovens e mulheres. Por estas razões, o comitê da ATS-European Respiratory Society para testes de função pulmonar recomendou o uso do quinto percentil da população de referência como o limite inferior do normal para dados espirométricos (6). Uma das justificativas dadas para o uso de um corte fixo foi a indisponibilidade de valores de previsão confiáveis para diferentes populações, embora limites de VEF1 como porcentagem de previsão tenham sido adotados unanimemente para a classificação de gravidade (2, 6).

Progresso importante com dados normativos foi feito recentemente graças à Global Lung Initiative (GLI), que produziu equações de previsão multiétnicas para espirometria com uma faixa etária expandida até 95 anos (7). Ao usar essas equações, foi sugerido que o diagnóstico e a gravidade fossem estimados a partir das notas z, limiares que indicam o quanto um determinado parâmetro se desvia do valor previsto com base no sexo, idade, altura e enviesamento da distribuição. Um z-score de -1,64 corresponde ao quinto percentil da distribuição normal e, como em muitos testes biológicos, pode ser tomado como um limiar razoável para anormalidade com uma probabilidade esperada de 5% de diagnóstico falsamente positivo.

Num estudo recente, Vaz Fragoso e colegas (8) utilizaram a base de dados COPDGene para validar o z-score do FEV1/FVC no estabelecimento da espirometria normal. Eles descobriram que a espirometria normal definida pela GLI identificou o que eles definem como “fenótipo normal”, com base em valores médios e intervalo de confiança de 95% na faixa normal para dispnéia, qualidade de vida, capacidade de exercício, reversibilidade do broncodilatador e enfisema determinado por tomografia computadorizada, aprisionamento de gás e dimensões pequenas das vias aéreas. O mais importante, essas medidas foram dentro da faixa de normalidade em indivíduos com espirometria normal definida por GLI, mas com comprometimento respiratório definido por GOLD. Esta observação dá suporte ao apelo feito em 2010 por 150 especialistas internacionais da função pulmonar e 12 da organização para mudar de critérios fixos para critérios de limite inferior do normal (9). Outras diferenças significativas foram observadas na pontuação de gravidade pelos dois métodos. Por exemplo, 33% da população com DPOC leve definida pela GLI foi classificada como moderada pelos critérios GOLD, enquanto quase 20% dos sujeitos com doença grave de acordo com a GLI tinham apenas doença moderada de acordo com GOLD. Esta discrepância pode ser explicada pelo viés na distribuição da porcentagem prevista do VEF1 como resultado da idade, sexo e altura (10).

Neste número da Revista (pp. 727-735), Vaz Fragoso e colegas (11) dão um passo adiante ao validar a classificação da gravidade da DPOC com base nas notas z de GLI com as mesmas medidas que no estudo anterior (8). Os resultados são simples, pois as categorias de gravidade definidas pela GLI foram significativamente associadas a “fenótipos relacionados à respiração”, com base em variáveis contínuas ou categóricas. Em outras palavras, sujeitos com obstrução severa definida por LIG estavam em desacordo por apresentarem dispnéia mais severa, pior qualidade de vida e desempenho físico, maior resposta broncodilatadora e maior grau de enfisema e aprisionamento de gases. Este e o estudo anterior do mesmo grupo têm o grande mérito de pavimentar o caminho para uma abordagem cientificamente sólida para o diagnóstico e avaliação da gravidade da DPOC, utilizando a espirometria simples. Na prática clínica, uma definição mais apropriada de obstrução do fluxo aéreo e sua gravidade ajudará a prevenir o tratamento indevido de sujeitos idosos sem DPOC (12), evitando assim eventos adversos relacionados a drogas e economizando dinheiro. Além disso, uma classificação espirométrica que reflita os fenótipos relacionados à respiração pode permitir uma seleção adequada de pacientes para ensaios clínicos.

Embora os estudos de Vaz Fragoso e colegas de trabalho (8, 11) contribuam para um melhor uso da espirometria, eles deixam algumas questões em aberto. Os autores observam que em cerca de 10% dos sujeitos, a diminuição do VEF1 foi associada a um VEF1/CVF normal, que eles chamam de “padrão espirométrico restritivo”. Dado o aumento das chances de dispnéia, má qualidade de vida, desempenho físico e resposta broncodilatadora, sugerem que condições comorbidas, como doença cardiovascular, fraqueza muscular, obesidade e anormalidades torácicas relacionadas à idade, podem contribuir para mascarar o padrão obstrutivo. Seja como for, os autores confirmam a recomendação de ter, nesses pacientes, os volumes pulmonares e a capacidade de difusão medidos para distinguir esse padrão espirométrico de DPOC de um distúrbio restritivo (6). Além disso, observamos que o fenótipo do enfisema foi o mais fortemente associado ao comprometimento espirométrico grave. Em um estudo recente (13), o grau de gravidade inferido do VEF1 foi maior em pacientes com enfisema prevalente do que naqueles com bronquite crônica prevalente, apesar de impedância respiratória, dispnéia, qualidade de vida, desempenho no exercício e dados de troca gasosa semelhantes. A diferença no VEF1 desapareceu quando este foi medido em uma caixa corporal, sugerindo uma superestimação da gravidade da doença devido à compressão dos gases torácicos durante a expiração forçada. Um outro passo poderia ser a validação de z-scores para outros parâmetros da função pulmonar antigos e novos em relação aos fenótipos prevalentes e à presença de comorbidades.

Colectivamente, os dois estudos recentes de Vaz Fragoso e colegas de trabalho (8, 11) representam um importante progresso no diagnóstico e classificação da gravidade da DPOC que deve ser levado em conta pelos comitês encarregados de desenvolver diretrizes para o manejo desta doença.