AMA Journal of Ethics

Mais de 23 milhões de indivíduos nos Estados Unidos têm diabetes – um número que cria grande urgência para encontrar os métodos mais eficazes e seguros para o tratamento. Dados mostram que as terapias que reduzem a hiperglicemia para a faixa normoglicêmica podem reduzir a morbidade, mortalidade cardiovascular e complicações microvasculares no diabetes tipo 1. Da mesma forma, estratégias de tratamento intensivo para diabetes tipo 2 têm demonstrado uma redução na doença microvascular, mas dados mais recentes não mostram redução na doença macrovascular . Devido ao potencial de complicações, o tratamento inicial para diminuir a hiperglicemia deve ser específico para o paciente e ajustado para atingir a meta A1c da American Diabetes Association (ADA) de menos de 7%. Embora as farmacoterapias orais e injectáveis e a insulina sejam frequentemente necessárias para manter este nível, a importância e o benefício das mudanças de estilo de vida não devem ser subvalorizados. De acordo com a declaração de consenso de 2008 da ADA e da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes, as intervenções no estilo de vida e a terapia com metformina devem ser iniciadas concomitantemente com o diagnóstico de diabetes tipo 2 .

Diminuição da Doença Macrovascular

Na seleção do tratamento para a doença crônica, o mecanismo da doença deve ser considerado. A obesidade e um estilo de vida sedentário, por exemplo, contribuem para o risco e desenvolvimento da diabetes do tipo 2. A obesidade também é um fator de resistência à insulina, que é uma das principais causas de níveis elevados de glicose. A redução do peso e um aumento da atividade física melhoram o controle glicêmico, reduzindo a resistência à insulina e diminuindo a glicemia em jejum. A perda de peso também diminui o risco de doenças cardiovasculares, reduzindo a hipertensão e os criadores de soro inflamatório e melhorando o perfil lipídico. Um estudo observou que a perda de peso intencional, como na cirurgia bariátrica, reduziu a mortalidade. Da mesma forma, o Programa de Prevenção do Diabetes mostrou uma redução de 58% na incidência de diabetes tipo 2 entre pacientes com tolerância à glicose prejudicada que alcançaram pelo menos 7% de perda de peso em 2,8 anos .

Tratamentos de diabetes em geral reduzem a produção de glicose hepática, aumentam a secreção de insulina, melhoram a sensibilidade à insulina e prolongam os efeitos do peptídeo 1 tipo glucagon (GLP-1). Apesar destes mecanismos e das suas capacidades de reduzir a glicose no sangue, as farmacoterapias para a diabetes têm mostrado efeitos variáveis nos resultados das doenças macrovasculares. A monoterapia com metformina reduziu a mortalidade de todas as causas em 26% em comparação com outras terapias convencionais no Prospective Diabetes Study 34 de 1998 no Reino Unido, enquanto o controverso mas clássico Programa de Diabetes do Grupo Universitário sugeriu que as sulfonilureias podem aumentar a mortalidade por doenças cardiovasculares. O Thiazolidinediones tem dados mistos, com meta-análises mostrando um aumento de 30 a 40% no risco de infarto do miocárdio com rosiglitazona . Por outro lado, uma redução de 16% na mortalidade, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral foi observada em pacientes tratados com pioglitazona no ensaio PROactive . O tratamento intensivo com insulina em pacientes críticos em uma unidade de terapia intensiva reduziu a mortalidade em 42% em comparação com o grupo de tratamento convencional . Nenhum ensaio clínico publicado examinou os efeitos do exenatide, pramlintide e sitagliptin nos resultados cardiovasculares.

Tolerabilidade e Contra-indicações

Efeitos colaterais e contra-indicações figuram de forma importante na seleção do tratamento individualizado. Em geral, poucos efeitos colaterais estão associados a modificações no estilo de vida. O exercício físico pode resultar em mialgias, e alterações na dieta podem causar sintomas gastrointestinais. Os pacientes com artrite ou neuropatias devem seguir recomendações médicas rigorosas para evitar lesões. Embora não haja consenso sobre qual tipo de dieta é mais apropriada para pacientes com diabetes tipo 2, a maioria dos médicos concorda que um plano que resulte em perda de peso gradual e sustentada fornece o maior benefício. Os pacientes devem aprender com um dietista registrado ou outro profissional de saúde como desenvolver um plano que seja equilibrado e seguro. Os efeitos secundários comuns dos medicamentos usados para tratar a diabetes tipo 2 incluem hipoglicemia, desconforto gastrointestinal, ganho de peso e retenção de líquidos. Alguns medicamentos são contra-indicados em pacientes com comprometimento renal ou hepático ou insuficiência cardíaca congestiva, o que limita seu uso.

Controle glicêmico sustentável

Um dos tópicos mais importantes que um paciente e seu médico devem discutir antes de selecionar a terapia é o potencial para sustentar o resultado desejado. Os pacientes frequentemente têm dificuldade em introduzir novos regimes alimentares e de exercício nas suas rotinas diárias devido a restrições de tempo ou outros factores logísticos. Svetkey et al. estudaram pacientes que haviam perdido pelo menos 8 libras durante um programa de perda de peso de 6 meses para determinar qual dos vários fatores – contato pessoal mensal, tecnologia interativa ilimitada ou controle autodirigido – produziu a perda de peso mais sustentável durante um período de 30 meses. Embora o contato pessoal e a tecnologia interativa fossem superiores ao autocontrole, 71% de todos os pacientes permaneceram com ou abaixo do peso de entrada no ensaio no final do ensaio.

O estudo multicêntrico internacional, A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), avaliou a sustentabilidade da monoterapia com doses máximas de metformina, rosiglitazona e glicolida em pacientes recém-diagnosticados com diabetes tipo 2. Aos 5 anos, a rosiglitazona reduziu significativamente o risco de falha da monoterapia – definida como níveis de glicemia em jejum superiores a 180 mg/dl por 32% quando comparada com a metformina, e em 63% quando comparada com a glicolida. Um estudo de 2008 relatou que a terapia intensiva com insulina em pacientes recém-diagnosticados manteve a resposta aguda de insulina em 1 ano em comparação com agentes hipoglicemiantes orais, sugerindo a preservação da função das células B. Naturalmente, a aderência às terapias é necessária para perceber os benefícios. Como em outros estados de doença crônica que requerem medicação, a adesão é influenciada pela percepção dos pacientes sobre os benefícios do tratamento e sua compreensão do regime, da complexidade do regime e do bem-estar emocional dos pacientes. As taxas de aderência aos medicamentos para diabetes oral variam de 65% a 85% e para insulina, de 60% a 80% .

Custo

Porque modificações no estilo de vida e medicamentos são geralmente recomendados ao longo da vida para manter um controle glicêmico adequado, a relação custo-benefício de cada terapia deve ser levada em consideração. Um subgrupo do Grupo de Pesquisa do Programa de Prevenção da Diabetes realizou uma análise de custo-efetividade comparando a intervenção no estilo de vida – definida como alcançar e manter uma perda de peso de 7% – com metformina (850 mg duas vezes ao dia). Os custos foram baseados na forma como as intervenções seriam implementadas na rotina, na prática clínica e também de uma perspectiva social que considerava custo médico direto, custo direto não-médico, e custo indireto. No relatório do estudo de 2003, a intervenção no estilo de vida custou $13.200 e a metformina custou $14.300 para prevenir ou retardar um caso de diabetes durante 3 anos.

Ao selecionar a terapia mais apropriada para o tratamento, a redução percentual necessária para atingir a meta da A1c deve ser levada em conta. O potencial de redução da hemoglobina glicada para as terapias disponíveis está listado na Tabela 1 . Quando os níveis de hemoglobina glicada estão acima de 8,5 por cento, podem ser necessárias terapias combinadas. Se as modificações no estilo de vida ou os medicamentos iniciais não atingirem o controle glicêmico em 2 a 3 meses, deve ser iniciada uma terapia adicional. Cinqüenta por cento dos pacientes inicialmente controlados com monoterapia necessitaram de um segundo agente após 3 anos, e 75% necessitaram de múltiplas terapias em 9 anos para alcançar a meta da hemoglobina glicêmica A1c . É acordado que o tratamento inicial para pacientes com diabetes tipo 2 deve incluir educação sobre modificações no estilo de vida, dieta, exercício e estabelecimento de metas razoáveis para alcançar uma perda de peso inicial de 5 a 10 por cento. Independentemente da resposta inicial à terapia, o controle glicêmico e os comportamentos de saúde devem ser continuamente avaliados para administrar a hiperglicemia da forma mais eficaz. As terapias devem ser específicas para cada paciente e selecionadas com base no potencial de redução de doenças microvasculares e macrovasculares, tolerabilidade, sustentabilidade e despesas.

Tabela 1. A A1c-potencial de redução das terapias disponíveis

Terapia	Diminuição esperada A1c (%) com ahmonoterapia
Modificações do estilo de vida	>
Metformina
Sulfonilureia
Insulina	unlimitada >
> GLP-1 agonista
TZD
a-inibidor da glucosidase
Glinide	>
DPP-Inibidor IV
Pramlintide

GLP=peptídeo tipo glucagon
TZD=thiazolidinedione
DPP=dipeptidyl peptidase

Source: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al. Farmacoterapia: Uma Abordagem Fisiopatológica. 7ª ed. Nova York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.