Adenite Mesentérica

I. O que todo médico precisa saber.

Dores do quadrante inferior direito (RLQ) é uma queixa inicial comum com apendicite aguda como a causa mais frequente. A adenite mesentérica, também conhecida como linfadenite mesentérica, é causada por gânglios linfáticos mesentéricos inflamados e é a segunda causa mais comum de dor abdominal aguda RLQ. A adenite mesentérica pode ser classificada como primária ou secundária.

A adenite mesentérica primária é definida como três ou mais gânglios linfáticos RLQ medindo 5mm ou mais, com ou sem espessamento da parede ileal terminal leve de <5mm. A adenite mesentérica primária é geralmente uma doença autolimitada, causada tanto por vírus como por bactérias. A idade média dos pacientes que apresentam adenite mesentérica é de aproximadamente 25 anos, com uma faixa etária de 5-44 anos. Classicamente, a maioria dos casos foi diagnosticada após a cirurgia por suspeita de apendicite. Na era da imagem, aproximadamente 2-16% dos pacientes que apresentam sintomas de apendicite aguda apresentam adenite mesentérica.

Adenite mesentérica secundária é definida como linfadenite associada a um processo inflamatório subjacente como a doença de Crohn, lúpus eritematoso sistêmico e diverticulite.

Se estes pacientes têm um início agudo, são relativamente jovens e não apresentam sintomas preocupantes como perda de peso, então um diagnóstico presuntivo de adenite mesentérica pode ser razoável. A observação no hospital pode ser prudente e um acompanhamento ambulatorial próximo detectará a maioria dos diagnósticos incorretos em tempo hábil.

Pacientes mais velhos, pacientes com comorbidades múltiplas, pacientes com sintomas preocupantes como perda de peso ou pacientes com um curso subagudo podem ter doenças que imitam a adenite mesentérica, como malignidade, doença de Crohn ou diverticulite cecal rompida. Nestes casos, biópsias operatórias ou não operatórias podem ser necessárias para fazer um diagnóstico.

II. Confirmação diagnóstica: Tem a certeza que o seu paciente tem Adenite Mesentérica?

A Adenite Mesentérica Primária apresenta-se classicamente com febre, dor abdominal RLQ e leucocitose que imita a apendicite aguda. Um estudo recente na população pediátrica sugere que não é clinicamente possível distinguir com precisão entre adenite mesentérica e apendicite aguda. Portanto, a imagem é necessária para se fazer um diagnóstico. Se o diagnóstico permanece incerto, então a apendicectomia laparoscópica às vezes com biópsia dos gânglios linfáticos mesentéricos pode ser necessária para confirmação. A adenite mesentérica primária tem várias causas com um grande número de casos devido a Yersina enterocolitica ou pseudo-tuberculose de Yersina. Entretanto, casos foram relatados devido a Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, beta hemolytic Streptococcus, Parvovirus B19, HIV, e raramente, Cryptococcus.

A. História Parte I: Reconhecimento do Padrão:

O paciente típico é um adolescente ou adulto jovem com o início agudo da dor RLQ muitas vezes com leve diarréia. A dor pode começar no abdômen superior ou na região periumbilical, mas se localizará no RLQ. A diarreia tem sido relatada em mais de um terço e a febre em mais da metade dos casos confirmados de adenite mesentérica causada por Y. enterocolitica. Há uma escassez de dados sobre a doença causada por outros patógenos. A sensibilidade à palpação pode estar menos localizada do que na apendicite. Alguns pacientes podem ter sinais ou sintomas de infecção em outros lugares, como faringite ou linfadenopatia.

B. História Parte 2: Prevalência:

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C. História Parte 3: Diagnósticos concorrentes que podem imitar a Adenite Mesentérica.

O diagnóstico diferencial é o de dor abdominal aguda, particularmente no quadrante RLQ. Vários por cento dos pacientes submetidos a apendicectomia terão um diagnóstico patológico de adenite mesentérica. Em pacientes com diarréia, a doença pode ser confundida com a doença de Crohn. Outras causas de linfadenopatia mesentérica dolorosa incluem a malignidade e, especialmente em hospedeiros imunocomprometidos, infecções menos comuns como o complexo de Mycobacterium avium. Quase todas as doenças infecciosas ou inflamatórias do abdómen também o podem fazer, incluindo diverticulite aguda, colecistite, pancreatite e viscose perfurada.

D. Achados do exame físico.

Tensibilidade abdominal direita do quadrante inferior à palpação é a marca registrada da doença. Febre de baixo grau, guarda, ressalto e sensibilidade retal também podem ocorrer. Isto faz com que a doença seja difícil de distinguir da apendicite aguda. A linfadenopatia em outros exames pode ajudar a distinguir esta condição.

Que estudos laboratoriais (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?

Um hemograma completo e, para mulheres em idade fértil com útero, um teste de gravidez, são estudos laboratoriais essenciais. Uma leve leucocitose é comum mas não específica. As hemoculturas devem ser obtidas nas que são febris e as culturas de fezes nas que têm diarreia. Os que são mais velhos, mal aparentados, têm comorbidades múltiplas ou apresentações atípicas podem se beneficiar de um perfil químico, testes de função hepática e talvez de uma amilase ou lipase. Esses testes são mais úteis para excluir diagnósticos alternativos e determinar a gravidade da doença do que para confirmar um diagnóstico de adenite mesentérica.

Que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como os resultados devem ser interpretados?

Se houver uma alta probabilidade de apendicite, então a intervenção cirúrgica pode ser razoável sem nenhuma imagem. Se houver o desejo de evitar a radiação, a ultrassonografia pode, às vezes, identificar nós mesentéricos aumentados, assim como excluir patologia anexial em mulheres e, se identificada, apendicite. A tomografia computadorizada (TC) pode facilmente ver os linfonodos mesentéricos e é útil para excluir uma grande variedade de doenças que podem imitar a adenite mesentérica.

Se o apêndice não for bem visualizado, a apendicite aguda não pode ser excluída. A consulta cirúrgica precoce é frequentemente prudente. Além disso, as imagens não podem determinar a causa da adenopatia, a menos que outras patologias claras sejam encontradas. Assim, mesmo que a apendicite aguda seja descartada, a observação e o acompanhamento ambulatorial cuidadosos são cruciais para excluir as causas secundárias da adenopatia mesentérica.

III. O objetivo primário é distinguir pacientes com abdome cirúrgico definido ou provável daqueles em que a observação, tratamento empírico ou biópsia guiada por TC são opções razoáveis. Se isto não estiver claro, então a consulta cirúrgica precoce é necessária.

A. Manejo imediato.

Embora a adenite mesentérica seja geralmente uma doença leve e autolimitada, o manejo inicial deve ser orientado para estabilizar o paciente e corrigir a depleção e desidratação dos eletrólitos. Em casos graves, podem ser utilizados antibióticos com atividade contra Yersinia que se sobrepõem aos que cobrem patógenos entéricos, como cefalosporinas de segunda e terceira geração, piperacilina, quinolonas e imipenem. Não há evidências para apoiar o tratamento de casos leves a moderados de enterocolite de Yersinia com adenite mesentérica associada. Em casos com doença sistémica grave, bacteremia e doentes imunocomprometidos, está indicado o tratamento com antibióticos. Uma vez que muitos destes pacientes podem ir para cirurgia, quaisquer estudos pré-operatórios que possam ser indicados devem ser feitos e deve ser dada atenção a quaisquer comorbidades activas que possam afectar o resultado. A maioria dos pacientes deve ser mantida NPO (nada pela boca) até que seja tomada uma decisão sobre a cirurgia.

B. Dicas para o Exame Físico para Guiar a Conduta.

Se não foi tomada a decisão de ir à sala de cirurgia, então os sintomas do paciente, sinais vitais e exame abdominal devem ser seguidos a cada poucas horas durante o primeiro dia, como se faria para uma possível apendicite. Se o diagnóstico tiver sido confirmado patologicamente, esses mesmos sinais devem ser seguidos com menor freqüência.

C. Testes laboratoriais para monitorar a resposta e ajustes no gerenciamento.

Periódico CBC e perfis químicos podem ser úteis para acompanhar a gravidade da doença e monitorar a reposição de líquidos.

D. Gerenciamento a longo prazo.

A adenite mesentérica é geralmente uma doença autolimitada sem necessidade de gerenciamento a longo prazo. Entretanto, se a cirurgia não for realizada, será necessário um acompanhamento ambulatorial periódico para garantir uma recuperação completa e que o diagnóstico da adenite mesentérica secundária seja eliminado. Além disso, a adenite mesentérica primária teve, ocasionalmente, um curso de recidiva. Se o paciente continuar doente, pode ser indicada uma reimagem e possível biopsia de qualquer gânglios linfáticos mesentéricos persistentemente aumentados. Uma vez que a linfadenopatia pode estar presente em outros lugares nas muitas condições neoplásicas e inflamatórias que inicialmente imitam a adenite mesentérica, um bom exame com atenção aos linfonodos palpáveis poderia poupar o paciente do risco adicional de uma biópsia guiada por TC.

E. Armadilhas comuns e efeitos colaterais do tratamento.

A maior armadilha do tratamento é não consultar um cirurgião geral no início da doença. Apendicite pode levar a gânglios linfáticos mesentéricos aumentados. Se a impressão clínica sugerir apendicite, então a cirurgia precoce é o curso mais seguro, a menos que a imagem identifique claramente um apêndice normal. Mesmo assim, outras condições cirúrgicas, como uma diverticulite cecal perfurada, também podem levar a gânglios linfáticos mesentéricos dolorosamente aumentados. Nos casos em que a observação é realizada, o paciente deve ter um acompanhamento regular, como discutido acima, para garantir a resolução completa dos sintomas. Caso esta doença se torne subaguda e nenhum diagnóstico patológico tenha sido feito no hospital, então uma busca rápida por um diagnóstico alternativo deve ser feita.

IV. O manejo com co-morbidades.

As condições co-morbidas afetarão em grande parte o risco da cirurgia e o manejo pós-operatório. No entanto, os pacientes imunocomprometidos são mais propensos a ter infecções oportunistas que imitam a adenite mesentérica. HIV, linfoma, complexo de Mycobacterium avium, tuberculose, criptococose e até o sarcoma de Kaposi podem inicialmente imitar a adenite mesentérica. Estas doenças são mais susceptíveis de se apresentarem de uma forma subaguda e não se resolverão espontaneamente. Se o paciente não parecer ter um abdômen cirúrgico, esta população frequentemente se beneficiará da biópsia guiada por imagem.

Como acima, um bom exame físico e uma revisão cuidadosa de todas as imagens com o radiologista determinarão se existem locais alternativos para uma biópsia que tenham um menor risco de complicações. Em pacientes com distúrbios inflamatórios primários, como a doença de Crohn ou lúpus sistêmico, a doença primária pode ser a causa da adenopatia mesentérica. Nos pacientes com câncer conhecido, a adenopatia maligna é comum. Nestes casos, podem aparecer múltiplos outros locais de adenopatia.

A. Insuficiência Renal.

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B. Insuficiência hepática.

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C. Insuficiência Cardíaca Sistólica e Diastólica.

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D. Doença das Artérias Coronárias ou Doença Vascular Periférica.

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E. Diabetes ou outros problemas endócrinos.

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F. Malignidade.

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G. Imunossupressão (HIV, esteróides crónicos, etc).

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H. Doença Pulmonar Primária (DPOC, Asma, DPI).

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I. Problemas Gastrointestinais ou Nutricionais.

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J. Problemas Hematológicos ou de Coagulação.

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K. Demência ou Doenças Psiquiátricas/ Tratamentos.

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A. Considerações sobre o Sign-out enquanto hospitalizado.

Quando o diagnóstico não foi confirmado cirurgicamente, exames abdominais em série podem ser necessários. O sign-out deve garantir que isso ocorra, bem como informações sobre o status de qualquer consulta cirúrgica. Isto reduz a possibilidade de perda do abdômen cirúrgico.

B. Antecipação do tempo de permanência.

Embora haja poucos dados disponíveis para adultos na era moderna, a maioria dos pacientes com adenite mesentérica confirmada patologicamente são jovens e saudáveis. A permanência hospitalar para aqueles que se submetem à cirurgia deve ser de aproximadamente 3-4 dias.

C. Quando o paciente está pronto para a alta.

Aqueles que se submetem à cirurgia estão prontos para a alta quando a sua ingestão nutricional satisfaz as necessidades calóricas diárias adequadas, quando estão passando flatus regularmente, e quando podem ambular com segurança. Além disso, sua dor deve ser controlada com medicamentos orais.

Quando deve ser providenciado acompanhamento clínico e com quem?

Se o paciente se submeteu à cirurgia, então o acompanhamento deve ser feito com o seu cirurgião dentro de uma semana após a alta. Se o paciente não se submeteu à cirurgia e se melhora significativamente, então o acompanhamento pode ser feito com o seu médico de atendimento primário dentro de 1-2 semanas. Se o paciente não se submeteu à cirurgia mas está recebendo alta sem melhora significativa ou com incerteza diagnóstica contínua, então o acompanhamento deve ser com o cirurgião dentro de 1-2 dias e o médico da atenção primária dentro de uma semana.

Que testes devem ser realizados antes da alta para permitir a melhor primeira consulta clínica?

Não são necessários testes adicionais, mas as instruções de alta e o resumo da alta devem indicar claramente quais testes, se houver (ou seja, culturas ou patologia), ainda estão pendentes. O paciente e/ou a família devem ser informados sobre quem lhes fornecerá os resultados pendentes.

Que testes devem ser pedidos como ambulatório antes ou no dia da consulta clínica?

Não são necessários testes antes de uma consulta de seguimento, a menos que a situação clínica específica o indique.

E. Considerações sobre a colocação.

A recuperação completa é a norma e quase todos os pacientes devem retornar à sua residência anterior.

F. Prognóstico e Aconselhamento ao Paciente.

É esperada uma recuperação completa para aqueles com diagnóstico confirmado, bem como para aqueles que não foram submetidos à cirurgia, mas têm uma alta probabilidade de adenite mesentérica. Para aqueles com alta sem diagnóstico claro e que podem ter outra causa para os seus linfonodos mesentéricos dolorosos, a importância do acompanhamento precoce e regular deve ser enfatizada.

A. Normas e Documentação do Indicador Principal.

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VII. Qual a evidência?

Ian, Aird. “Linfadenite Mesentérica Aguda Não Específica”. Jornal Médico Britânico. 1945. pp. 680-682. (Este é um artigo típico do período de tempo em que a adenite mesentérica se tornou uma entidade aceite. O artigo é descritivo e fornece detalhes da história e exame que podem permitir ao clínico distinguir esta entidade da apendicite aguda.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. “Mesenteric adenitis”: Diagnóstico CT de causas primárias versus secundárias, incidência e importância clínica em pacientes pediátricos e adultos”. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 853-858. (A maioria dos artigos modernos sobre adenite mesentérica estão na literatura radiológica. Estes estudos são úteis, pois a maioria dos nossos pacientes com dor e febre abdominal aguda do RLQ terá exames de imagem realizados nas Urgências antes que o Hospitalista seja solicitado a vê-los. Estes artigos nos ajudam a entender os benefícios e armadilhas destes estudos de imagem e enfatizam a necessidade de conversar diretamente com o radiologista, caso haja alguma incerteza diagnóstica.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. “Diferenciação clínica entre apendicite aguda e linfadenite mesentérica gira em crianças”. European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Artigo moderno demonstrando a dificuldade em diferenciar clinicamente entre apendicite aguda e adenite mesentérica.)