Introdução
Neoplasias da bexiga são raras em nosso ambiente clínico e estão associadas a alta mortalidade e mau prognóstico, principalmente porque são diagnosticadas e tratadas em um estágio avançado.1,2 A neoplasia afeta mais freqüentemente o fundo e o corpo da vesícula biliar e, juntamente com sua apresentação clínica tardia, não específica, comparável a outras doenças mais comuns – como cólica biliar ou colecistite -, isto resulta frequentemente em diagnóstico tardio.3 Existem poucas possibilidades terapêuticas: a radioterapia e a quimioterapia são largamente ineficazes4; a cirurgia radical com linfadenectomia é atualmente o único tratamento que oferece possibilidades de sobrevivência a longo prazo em casos selecionados.1,2,5
A ultrassonografia abdominal é freqüentemente o primeiro teste de imagem usado para examinar a vesícula biliar. O reconhecimento precoce dos sinais ultra-sonográficos tradicionalmente associados à neoplasia da vesícula biliar permitiria ao cirurgião contribuir para melhorar o prognóstico da doença. O objetivo deste artigo é revisar os achados ultrassonográficos associados aos estágios iniciais e avançados do câncer de vesícula biliar, bem como identificar os elementos na imagem ultrassonográfica que poderiam ter alcançado o diagnóstico de suspeita de doença.
Materiais e Métodos
Um estudo descritivo e retrospectivo foi realizado por meio da revisão dos históricos clínicos de pacientes com diagnóstico de alta de câncer de vesícula biliar, com ultrassom e confirmação histológica, tratados no Hospital Reina Sofía da Universidade Geral de Múrcia, entre 2000 e 2011. Esta seleção foi feita a partir da base de dados do Serviço de Documentação, incluindo pacientes aos quais foi dado um código de câncer de vesícula biliar (C23) de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID)-10. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de pesquisa do centro.
Desde que apenas pacientes com confirmação histológica foram incluídos no estudo, aqueles com diagnóstico ultra-sonográfico claro de disseminação de tumores extravesiculares (como metástases hepáticas ou linfadenopatias), e exames ultra-sonográficos falsos positivos com suspeita de neoplasia não foram incluídos. Neste sentido, o estudo pode ser considerado limitado.
Parâmetros clínicos (idade, sexo, fatores de risco, sintomas e sinais da doença e diagnóstico clínico), juntamente com os exames de imagem realizados são mostrados na Tabela 1. Utilizamos a classificação de Metástase do Nó Tumoral (TNM) do American Joint Committee on Cancer (AJCC)6 para o estadiamento do tumor primário. O prognóstico foi baseado em cirurgia que variaria dependendo da profundidade da infiltração do tumor na parede da vesícula biliar (T). Os principais achados clínicos e ultrassonográficos foram descritos e correlacionados com a histologia e o estágio da doença em cada caso.
Dados clínicos, achados de varredura, pT, pós colecistectomia e tipo de tumor.
| Caso | Sexo | Idade | Factores de risco | Sintomas | Diagnóstico ultra-sónico | Imagem de ultra-som | pTNM | Histologia |
| 1 | M | 74 | Cholelitíase, obesidade mórbida | Dores abdominais graves | Choledocholithiasis | Espessamento da parede difusa | T2 | Adenocarcinoma bem diferenciado |
| 2 | V | 73 | Fumar | Sentimento geral de mal-estar | Colecistite aguda perfurada | Dificuldade para determinar espessamento difuso da parede | T1a | Adenocarcinoma moderadamente diferenciado |
| 3 | V | 80 | Cholelitíase | Dores abdominais graves | Culecistite aguda | Massa intraluminal | Tis | Adenocarcinoma de crescimento papilar microinvasivo |
| 4 | V | 96 | Cholelitíase | Direito…dor abdominal lateral | Colecistite aguda | Espessamento da parede difusa | T2 | Adenocarcinoma pobremente diferenciado |
| 5 | M | 79 | Cholelitíase | Dores abdominais | Cholelitíase, suspeita de cancro na vesícula biliar | Massa sobre a vesícula biliar | T3 | T2 Linfoepitelioma mal diferenciado…como adenocarcinoma |
| 6 | M | 82 | Cholelitíase | Dores abdominais | Colecistite aguda perfurada | Muro difuso espessamento | Tis | Tis In situ cancer |
| 7 | M | 85 | Cholelithiasis | Dores abdominais | Cholelithiasis, pneumobilia e canal biliar aumentado | Massa intra-traluminal e espessamento da parede focal | Tis | Câncer microinfiltrante bem diferenciado |
| 8 | V | 82 | Cholelitíase | Dores abdominais, icterícia | Dutos biliares intra e extra-hepáticos aumentados. Suspeita de cancro da vesícula biliar | Espessamento da parede difusa com crescimento de massa exterior | T3 | Papilar filtrante adenocarcinoma |
| 9 | M | 66 | Cholelitíase | Dores abdominais | Ascite grande, suspeita de cancro da vesícula biliar | Espessamento da parede com vesícula biliar bloqueadora de massa não estruturada | T4 | Metástases dos gânglios linfáticos de origem vesicular |
| 10 | M | 61 | Cholelitíase, obesidade | Nenhum | Cholelitíase e história de casos de pancreatite aguda | Bexiga biliar atrófica | T2 | Adenocarcinoma moderadamente diferenciado |
| 11 | V | 75 | Cholelitíase | Dores abdominais | Colecistite aguda | Espessamento da parede difusa | T2 | T2 Adenocarcinoma mal diferenciado |
| 12 | M | 77 | Cholelitíase, obesidade | Dores abdominais | Colecistite aguda | Espessamento da parede difusa | T2 | T2 Adenocarcinoma moderadamente diferenciado |
| 1391> | M | 75 | Cholelitíase | Nenhum | Cholelitíase com suspeita de cancro da vesícula biliar | Massa lobulada intra-uminal com espessamento da parede focal | Tis | Tis Adenocarcinoma moderadamente diferenciado |
| 14 | V | 72 | Hábito de fumar | Dores abdominais | Colecistite aguda | Pólipo intra-uminal com espessamento da parede focal | T2 | T2 Carcinoma Anaplásico |
| 15 | M | 79 | Cholelitíase | Desconforto inespecífico | Bexiga biliar esclerotrófica | Bexiga biliar atrófica | T3 | T3 Moderadamente adenocarcinoma diferenciado |
Resultados
Dos 15 casos incluídos no estudo, 9 eram mulheres e 6 eram homens. Todos os pacientes eram caucasianos, com uma idade média de 77 anos (variação 61-96). Apresentaram fatores de risco associados de: colelitíase em 13 casos, hábito tabágico em 2 casos e obesidade em 3 casos.
Em termos de história clínica, o motivo mais usual de consulta foi dor abdominal que estava presente em 11 casos, embora 2 pacientes não tivessem desconforto. Os sintomas clínicos foram: febre (4 casos), perda de peso (4 casos), icterícia (3 casos) e inchaço abdominal (1 caso). A ultra-sonografia suportou o diagnóstico de colecistite aguda pré-operatória em sete casos, 4 casos de suspeita de câncer de vesícula biliar antes da cirurgia e outros 4 foram diagnosticados com casos simples de colelitíase.
Em relação à histologia, o tumor mais frequente em nosso estudo foi o adenocarcinoma, registrado em 12 casos, um caso de carcinoma anaplásico (Fig. 1) e outro de um carcinoma tipo linfoepitelioma. Em um caso o relato patológico refere-se apenas às metástases da vesícula biliar.
Carcinoma da vesícula biliar anaplástica. (A) Crescimento epitelial neoplásico, com intenso pleomorfismo nuclear e baixa tendência a estar presente nas glândulas, H-E, 250×. (B) Estágio T2. Ecografia de massa intraluminal polipoidal com espessamento focal da parede.
Tendo em vista as características ecográficas observadas, o padrão mais prevalente foi o espessamento focal ou difuso da parede (>4mm), presente em 8 casos (Fig. 2). Em um caso o padrão foi de massa substituindo a vesícula biliar (Fig. 3), e em outros 4 casos houve massa intraluminal, embora em 3 também houve espessamento focal da parede (Fig. 4A). Em 2 casos de câncer de vesícula biliar nenhum destes padrões estava presente; os exames ultra-sonográficos mostraram uma vesícula atrófica e contraída (Fig. 4B).
Carcinoma moderadamente diferenciado (T2). (A) Vesícula biliar aberta invadida por múltiplas pedras facetadas num leito necrótico. Imagem da secção da vesícula biliar ao fundo. Pode ser observada uma neoplasia infiltrando-se na camada muscular. (B) Espessamento difuso e irregular da parede da vesícula biliar com ecos não uniformes e conteúdo de sombra acústica.
Câncer in situ (Tis). Massa intraluminal ecogénica com espessamento difuso da parede.
(A) Carcinoma mal diferenciado (T2). Espessamento de parede maior, com massa de ecos não uniforme que muda de posição quando o paciente se move e produz sombra acústica compatível com litíase e bário no trato biliar ou detritos. (B) Carcinoma moderadamente diferenciado (T2). Vesícula biliar atrófica e contraída, com material ecogênico no interior e sombra acústica compatível com litíase.
De acordo com a classificação TNM para câncer de vesícula biliar, em nosso estudo foram registrados 4 pacientes com uma categoria de carcinoma primário da vesícula biliar in situ (Tis), 3 deles apresentando uma massa de crescimento intraluminal na imagem ultrassonográfica e um deles um espessamento difuso da parede. Foi registrado um caso T1a que apresentava espessamento difuso e irregular da parede da vesícula biliar. Dos 6 casos de tumor primário T2, 4 apresentavam espessamento difuso da parede, um espessamento focal com crescimento de tumor intraluminal com massa polipoidal e, em outro caso, a vesícula biliar estava atrofiada e contraída. Dos 3 casos com tumor T3 primário, um apresentou um padrão de massa que substituiu a vesícula biliar, outro um espessamento difuso da parede com massa dependente, com crescimento para o exterior do órgão, e o terceiro caso apresentou vesícula biliar escleroatrófica com litíase no seu interior e dilatação do ducto biliar intra-hepático. O exame ultra-sonográfico e tomográfico do nosso único caso de tumor primário T4 mostrou uma vesícula biliar desestruturada com perda da morfologia e massa da parede execrescente em direção ao exterior da vesícula biliar.
Os casos de suspeita pré-operatória baseada nos achados ultra-sonográficos foram um Tis, 2 T3 e um T4.
Foi confirmado que em 7 casos, o único teste pré-operatório foi um exame ultra-sonográfico. Foram realizadas tomografias abdominais com contraste intravenoso em 2 pacientes, devido à suspeita de perfuração da vesícula biliar. A TC também foi realizada antes da cirurgia em 4 pacientes com suspeita de câncer no pré-operatório, em um caso de colelitíase e história de pancreatite aguda e em outro caso com coleledocholitíase.
Uma TC abdominal pré-operatória permitiu que o estadiamento fosse completado. Nos casos de suspeita de colecistite complicada foram encontrados: tumor primário T1a (estágio i) e câncer in situ (estágio i). Em outro caso foi realizada previamente uma tomografia computadorizada, devido à coledocolequiteíase e foi encontrado um tumor primário T3 (estágio iii), e no caso de colelitíase com histórico de pancreatite foi encontrado um tumor T2 (estágio ii). Nos casos de suspeita pré-operatória de câncer de vesícula biliar, o estadiamento tomográfico encontrou um câncer in situ (estágio 0), 2 T3 (estágio iii) e um T4 (estágio iv).
Quando o patologista relatou o tumor Tis ou T1a na peça cirúrgica após coleistectomia, nenhum tratamento foi adicionado. A ressecção foi estendida ao leito da vesícula biliar nos pacientes com câncer incidental em T2 (ressecção em cunha de 3cm da área adjacente ao tumor com estudo histológico intra-operatório) com linfadenectomia do pedículo hepático durante a mesma operação ou na reoperação.
Realizou-se uma colecistectomia e uma linfadenectomia no paciente com suspeita de Tis da ultra-sonografia pré-operatória. Um dos casos com suspeita de câncer T3 avançado apresentou dilatação do ducto biliar com icterícia. Foi realizada uma laparotomia exploratória que confirmou a inconectabilidade da neoplasia e o paciente foi submetido a um bypass biliar como resultado.
Discussão
Câncer de garganta representa aproximadamente 2%-4% dos tumores malignos. É a neoplasia maligna mais freqüente do sistema biliar e a quinta do sistema digestivo. Do ponto de vista epidemiológico parece ser predominante nas mulheres e geralmente afeta adultos nos anos sessenta e setenta. Sua incidência é maior nos países da América Latina e é mais rara no norte da Europa. Sua taxa de incidência na Espanha é intermediária.5,7-9
Bambos nosso estudo e a literatura consultada1-5,7-9 mostraram que o principal fator de risco associado é a colelitíase (86%), que causa irritação crônica e inflamação da parede da vesícula biliar. Isto pode levar a uma displasia e subsequente aparecimento de câncer. Como esta doença é altamente prevalente, a presença de colelitíase isoladamente não ajuda a estabelecer o diagnóstico precoce do tumor.5,7
A expressão clínica é inespecífica e muitas vezes confusa ou associada à inflamação benigna aguda (colecistite aguda),7-9 que ocorreu em 47% dos casos do nosso estudo. Além disso, dos 4 casos com suspeita pré-operatória de câncer, apenas 2 pacientes apresentavam dor abdominal e os outros casos não apresentavam sintomas associados. Apesar da maioria dessas neoplasias ser assintomática nos estágios iniciais, vários episódios de colecistite crônica, icterícia obstrutiva, fístula biliar externa e hemobilia têm sido registrados na literatura.9
Passando em conta as características morfológicas, os tumores são altamente variáveis no tipo de crescimento e, portanto, no seu aparecimento na imagem ultrassonográfica. A forma de apresentação mais comumente descrita é como uma massa que substitui a vesícula biliar (40%-65%), visualizada como uma massa de ecos heterogêneos com bordas irregulares, com áreas de necrose ou calcificação no interior.10 Os pontos focais de ecogenicidade e sombra acústica associados ao tumor podem estar relacionados à coexistência de litíase. A propagação direta para a área ao redor do fígado e da árvore biliar é comum e pode ser impossível estabelecer um limite de ultra-som entre a massa e o parênquima hepático.11 O diagnóstico diferencial deve incluir metástases, câncer de fígado e colangiocarcinoma.12,13 Nesta série, o único caso com um padrão de massa apresentou uma dispersão direta no fígado como estágio T3.
O segundo padrão mais freqüente é o espessamento difuso ou focal da parede (20%-30%), que é a forma de apresentação mais difícil de diagnosticar, pois é muito inespecífico e se apresenta em muitas doenças da vesícula biliar (colecistite aguda e adenomiomatose) e doenças extravesiculares (hepatite, cirrose, pancreatite e insuficiência cardíaca).No entanto, há algumas informações que sugerem malignidade e que devem ser registradas: espessamento da parede acima de 12mm que é irregular, assimetria marcada da parede, perda da interface entre a parede da vesícula biliar e o fígado, calcificações da parede, adenopatias e obstruções dos canais biliares.10,11 Em nosso estudo, este padrão se apresenta tanto no estágio inicial quanto em tumores T2 e T3.
Um padrão menos comum é o de uma massa intraluminal superior a 2cm, que se apresenta em 15%-25% dos casos como nódulos homogêneos ou pólipos bem definidos, sem sombra posterior, e aderidos à parede da vesícula biliar. Quando são menores que 10mm são indistinguíveis dos pólipos de colesterol ou adenomas e geralmente representam neoplasias em estágio inicial.9 Em nosso estudo, 2 casos eram de câncer in situ e outros 2 eram de estágio T2, confirmando que, como refletido na literatura,10,11,14 este padrão está geralmente associado a neoplasias confinadas à parede da vesícula biliar.
O exame ultra-sonográfico do câncer de vesícula biliar in situ e T1a, ou seja, estágios iniciais, apresentados em nosso estudo como um padrão de espessamento da parede. Isto constitui um desafio diagnóstico, uma vez que as patologias inflamatórias mais comuns da vesícula biliar apresentam um padrão ultrassonográfico semelhante. Três casos de carcinoma in situ apresentaram um padrão de massa de crescimento intraluminal; este padrão está geralmente associado a estágios iniciais e justifica um diagnóstico diferencial com patologias benignas muito comuns.
Em nosso estudo, o padrão mais freqüente foi o espessamento da parede da vesícula biliar (57%), enquanto na literatura é um de uma massa que substitui a vesícula biliar (65%). Isto pode ser devido ao nosso único diagnóstico em fase tardia, que está associado mais frequentemente a este último padrão. Em nossa opinião, o padrão de espessamento está substituindo o padrão de massa como o diagnóstico por imagem mais freqüente no câncer de vesícula biliar, pois a ultrassonografia é geralmente utilizada como primeiro exame de imagem em pacientes com uma condição abdominal não específica, o que permite o diagnóstico da doença em estágios iniciais. Vários autores têm proposto que os sinais de colelitíase e espessamento da parede da vesícula biliar na ultrassonografia devem ser suficientes para indicar cirurgia, mesmo na ausência de qualquer outro sintoma.15
O diagnóstico em estágios iniciais é difícil porque os métodos de imagem mais comuns (ultrassom e tomografia computadorizada) são insensíveis e inespecíficos.3 Em nossa experiência, o diagnóstico só foi alcançado por meio da ultrassonografia em 4 ocasiões e, quando a suspeita de neoplasia foi confirmada, 3 delas já estavam muito avançadas. Em estágios avançados, a ultrassonografia pode fornecer uma precisão diagnóstica superior a 80% quando tanto a vesícula biliar quanto os ductos biliares foram comprometidos, além de fornecer informações muito úteis sobre o tamanho do tumor e a propagação da doença. Em combinação com o ultra-som Doppler colorido, ele pode detectar invasão de portal em até 83%-86% dos casos. É, portanto, uma ferramenta muito eficaz para identificar pacientes não ressecáveis onde o tumor invadiu essas estruturas.5,9
Não obstante, quando as imagens pré-operatórias indicam um estágio localmente avançado, a realização de biópsias radiologicamente guiadas com a avaliação por punção fina da agulha (PAAF) pode evitar laparotomia desnecessária, como demonstrado por De la Cruz et al.13 em um estudo retrospectivo. O PAAF só será indicado para confirmar um diagnóstico histológico das massas da vesícula biliar consideradas não previsíveis, a fim de evitar o risco de propagação de um câncer operável pela via da punção.9
Em casos selecionados com suspeita de diagnóstico por ultra-som, diferentes técnicas podem ser utilizadas para melhorar o diagnóstico pré-operatório e para planejar a estratégia cirúrgica correta. A tomografia computadorizada fornece informações complementares sobre a propagação do tumor e é a ferramenta de diagnóstico de escolha para o estadiamento da doença e avaliação da ressecabilidade quando um exame ultra-sonográfico mostrou suspeita de câncer. O exame de colangiopancreatografia por ressonância magnética é a técnica de imagem não invasiva que fornece mais informações sobre o envolvimento do ducto biliar.14,16 A tomografia por emissão de pósitrons (PET)-fluorodeoxiglicose também pode ser usada para estabelecer se a lesão é benigna ou maligna e para estadiamento primário. Se o câncer for confirmado, a tomografia espiral pode levar o diagnóstico a um estágio mais avançado e estabelecer a propagação local. Sistemas PET-CT híbridos fornecem informações estruturais e funcionais ao mesmo tempo e podem oferecer uma classificação mais específica precoce e correta, mas não estão disponíveis em todos os hospitais.4
Outras técnicas, como o ultra-som com contraste, também podem completar o estudo permitindo que o espessamento da parede (através do realce) seja diferenciado do lodo biliar, e fornecer uma visão clara do limite entre o fígado e a parede da vesícula biliar.16 A ultrassonografia endoscópica permite que o diagnóstico de câncer de vesícula biliar seja estabelecido com uma taxa de confiabilidade superior a 85% e particularmente se combinado com PAAF.14,17
Conclusões
Devido à sua não especificidade e comparabilidade com outras doenças benignas, o câncer de vesícula biliar é diagnosticado em um estágio avançado. O diagnóstico ultra-sonográfico é limitado; apenas o espessamento localizado e irregular da parede, juntamente com a litíase da vesícula biliar parece ser significativo nos estágios iniciais, enquanto a imagem da massa que ocupa a vesícula biliar está associada a estágios mais avançados da doença.
Desde que a ultrassonografia é o procedimento diagnóstico inicial e o mais eficaz na avaliação da doença da vesícula biliar, é importante considerar os achados deste exame como um guia para uma provável doença neoplásica de origem vesicular.
Conflito de interesses
Os autores não têm conflito de interesses a declarar.