Fundos
Doença arterial periférica (DAP) é a terceira causa principal de morbidade vascular aterosclerótica após doença coronária e acidente vascular cerebral. Mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de DAP, e espera-se que os números cresçam devido ao envelhecimento da população. Além disso, cerca de 20% das pessoas com DAP têm claudicação intermitente (CI), que se caracteriza por cólicas, dor ou fraqueza nos músculos da perna (ou às vezes da coxa) durante a caminhada. Com a progressão da doença, o nível funcional torna-se afectado, bem como a qualidade de vida. A redução da actividade física devido à dor na perna pode levar os pacientes a um círculo vicioso, resultando num estilo de vida sedentário, o que aumenta novamente o risco de progressão da arteriosclerose. A atividade física diária pode quebrar esse círculo; no entanto, os pacientes precisam de apoio e supervisão para alcançar uma mudança no estilo de vida.
Efeitos do exercício físico
O treinamento físico reduz os sintomas nos pacientes, aumentando a condição física, elevando os limiares de dor, melhorando a qualidade de vida e prevenindo a progressão da doença. Uma revisão da Cochrane, incluindo 1.816 pacientes com dor estável nas pernas, descobriu que o exercício aumentou o tempo máximo de caminhada em quase cinco minutos, em comparação com os cuidados habituais . As distâncias de caminhada sem dor e máximas aumentaram em 82 e 109 metros, respectivamente. As melhorias duraram até dois anos. O efeito do exercício físico é, no entanto, inconclusivo na redução da mortalidade, eventos cardiovasculares, amputação e pico do fluxo sanguíneo da panturrilha .
Uma meta-análise concluiu que a qualidade de vida aumenta com o aumento da distância de caminhada entre pacientes com claudicação intermitente . Neste contexto, um estudo descobriu que exercício vs. cirurgia produziu um efeito igual na distância de caminhada, mas houve efeitos colaterais em pacientes que se submeteram a cirurgia . Estes resultados foram apoiados por uma meta-análise posterior que constatou que os programas de treinamento eram substancialmente mais baratos e envolviam menos riscos do que a cirurgia ou a angioplastia transluminal percutânea. Outro estudo randomizado que comparou o efeito do treinamento físico e da terapia antitrombótica encontrou uma melhora significativamente maior na distância de caminhada no grupo de exercícios em comparação com o grupo de medicação .
As alterações fisiológicas, metabólicas e mecânicas que ocorrem durante o período de exercícios supostamente estimulam uma resposta adaptativa que acaba por reduzir os sintomas . Como a insuficiência arterial é a principal razão por trás da claudicação intermitente, pode-se esperar que a melhora dos sintomas após o exercício estaria associada ao aumento do fluxo sanguíneo. No entanto, vários estudos não têm sido capazes de documentar o aumento do fluxo sanguíneo das pernas em pacientes com melhor capacidade de caminhar. Portanto, parece provável que alterações na microcirculação, função endotelial e metabolismo oxidativo possam explicar uma grande parte das melhorias induzidas pelo exercício físico .
Principais diretrizes de exercício
Nas recentemente publicadas ESC Guidelines for diagnosis and treatment of peripheral arterial disease, a terapia de exercício supervisionado é fortemente recomendada (IA) em pacientes com IC, tanto como tratamento primário quanto após qualquer intervenção . Isto está de acordo com as diretrizes americanas , que dão as seguintes recomendações para programas de exercícios estruturados:
- os profissionais de saúde qualificados devem supervisionar os programas de exercícios estruturados em um hospital ou ambulatório
- o exercício físico é a modalidade de tratamento recomendada
- o exercício físico deve ser realizado como treinamento intervalado (walk-rest-walk) na claudicação moderada a máxima
- a duração do exercício físico deve ser de pelo menos 30-45 minutos por sessão, pelo menos três vezes por semana durante pelo menos 12 semanas
- períodos de aquecimento e arrefecimento devem fazer parte de cada sessão.
Exercício supervisionado versus exercício não supervisionado
A terapia de exercício supervisionado mostrou ser estatisticamente significativamente eficaz na melhoria da distância máxima de caminhada ou do tempo máximo de caminhada em comparação com o exercício não supervisionado . Catorze ensaios aleatórios com 1.002 participantes foram incluídos na revisão. O aumento da distância de caminhada foi de 180 metros em favor dos programas de exercícios supervisionados. No entanto, como a participação em programas de exercício supervisionado é baixa, deve ser dada ênfase ao exercício em casa para aumentar a actividade física e a aderência ao exercício a longo prazo. Existem, contudo, poucos dados de alta qualidade sobre a eficácia do exercício supervisionado em casa para melhorar os sintomas e a capacidade de caminhar em pacientes com IC. Numa revisão a partir de 2015, foram identificados apenas sete ensaios controlados aleatórios (juntamente com dois ensaios não aleatórios), comparando o exercício supervisionado em casa com o exercício em hospital ou “ir para casa e caminhar”. Os autores concluíram que o exercício supervisionado em casa pode melhorar a distância máxima e sem dor ao caminhar, em comparação com apenas dar conselhos sobre exercício, mas foi menos eficaz do que o exercício supervisionado em hospital. Por outro lado, o exercício supervisionado em casa pode melhorar o desempenho da caminhada em excesso medido com o teste de caminhada de 6 minutos.
O exercício em casa pode ser supervisionado por tecnologia moderna, por exemplo, usando telecoaching ou telemonitoramento. Monitores de atividade desgastantes podem ser usados para o estabelecimento de metas e monitoramento, e tem sido demonstrado que aumentam a atividade física em pacientes com IC . A telerreabilitação em casa, com instrução de exercícios em tempo real, é viável e tão eficaz quanto a reabilitação baseada em centros em pacientes com insuficiência cardíaca crônica. De facto, a tecnologia necessária para a realização de exercício supervisionado em casa já existe. Os profissionais de saúde só precisam de estar abertos à sua introdução na prática clínica.
Modos de exercício alternativo
Even se o modo de exercício recomendado para a claudicação é a marcha intervalada, os pacientes com IC são frequentemente idosos e podem ter comorbidades que tornam a marcha muito dolorosa ou impossível de realizar. Existe, no entanto, um conjunto crescente de evidências mostrando que diferentes modos de exercício físico podem induzir melhorias nos sintomas e na capacidade de caminhar. Uma revisão sistemática incluindo 36 testes controlados aleatórios (32 aeróbicos com 20 incluindo caminhada, 4 treinamentos progressivos de resistência com 1.183 participantes fazendo exercício) concluiu que a maioria dos modos e intensidades de exercício melhoraram a capacidade de caminhar. Tanto a PRT como o exercício da parte superior do corpo parecem promissores modos de exercício; no entanto, são necessários estudos adicionais para validar a sua eficácia relativamente à marcha.
Outro estudo avaliou se algum modo de exercício melhorou a aptidão física e a função em pacientes com IC, e se a melhoria da capacidade de marcha estava relacionada com estes resultados . Nesta análise, foram incluídos 24 estudos randomizados (19 intervenções de exercícios aeróbicos e 5 PRT) com 924 participantes. Embora os dados fossem limitados, foi encontrada uma forte relação significativa entre a força do músculo flexor plantar e a alteração do tempo de caminhada livre de dor e máximo em uma esteira. Além disso, tanto a caminhada quanto a PRT melhoraram significativamente o tempo de caminhada sem dor e a distância máxima durante um teste de caminhada de 6 minutos.
Segurança
Patientes com TRC estão com risco aumentado de eventos cardiovasculares, e a preocupação com a segurança durante o exercício questionou a necessidade de triagem cardíaca antes de entrar em um programa de exercícios. Em um estudo de Gommans et al , as taxas de complicações foram relatadas como baixas, com um evento a cada 10.340 pacientes-horas de exercício. Os autores concluíram, portanto, que o rastreamento cardíaco de rotina antes de entrar em um programa de exercícios não é necessário. Entretanto, deve-se tomar cuidado em pacientes com comorbidade grave.
Direções futuras
Como o exercício de caminhada é doloroso para pacientes com IC, acreditamos que modos de exercício alternativos e preferencialmente livres de dor também devem ser oferecidos. O exercício sem dor será mais fácil de implementar na vida diária e provavelmente irá melhorar a aderência ao exercício. Isto requer mais investigação sobre diferentes modos de exercício e intensidades de exercício, tanto na eficácia como na aderência a longo prazo. Além disso, os programas de exercício supervisionado em casa devem ser desenvolvidos e fornecidos utilizando novas tecnologias, por exemplo, monitores de actividade vestível. Há também a necessidade de mais dados sobre como o exercício e a melhoria da aptidão física e funcional influenciam o prognóstico em pacientes com IC.
Conclusão
O exercício de caminhada supervisionado é um tratamento seguro e baseado em evidências em pacientes com IC, mas poucos pacientes fazem exercício de acordo com as diretrizes.
O exercício previne a progressão da doença, aumenta a aptidão física, eleva o limiar da dor e melhora a qualidade de vida.
Exercício alternativo e menos doloroso que a caminhada pode melhorar os sintomas e a capacidade de caminhar, e deve ser investigado mais detalhadamente no futuro.
O uso de novas tecnologias precisa ser implementado na prática clínica, a fim de fornecer exercício supervisionado em casa para pacientes com IC.