 > Resumo |
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Os vírus podem induzir a miosite através de infecções persistentes, mímica molecular, produção de complexos imunológicos, disregulação imunológica, ou outros mecanismos. A miosite viral auto-limitada é mais comum entre as crianças e tem sido vista como estando associada principalmente com influenza A e B. Relatamos um caso de menino de 15 anos que apresentou fraqueza muscular proximal após 3 semanas após um episódio de febre. A necrose muscular foi evidente pelos níveis elevados de creatina cinase e mioglobinúria. O paciente melhorou lentamente durante um período de semanas sem qualquer tratamento, exceto para uma hidratação adequada.
Keywords: Myoglobinúria, polimiosite, rabdomiólise, miosite viral
Como citar este artigo:
Singh H, Talapatra P, Arya S, Gupta V. A miosite viral como um mimetizador próximo da polimiosite. Ann Trop Med Saúde Pública 2013;6:324-6
Como citar esta URL:
Singh H, Talapatra P, Arya S, Gupta V. Miosite viral como um mimetizador próximo da polimiosite. Ann Trop Med Saúde Pública 2013 ;6:324-6. Disponível em: https://www.atmph.org/text.asp?2013/6/3/324/120997
| Introdução |
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Miosite, definida como uma inflamação do músculo, é caracterizada pela dor, sensibilidade, inchaço e fraqueza de um grupo voluntário de músculos. A etiologia inclui condições auto-imunes, distúrbios genéticos, medicamentos, desequilíbrios eletrolíticos, distúrbios endócrinos e infecções. A miosite infecciosa pode ser devida a uma grande variedade de patógenos, incluindo bactérias, vírus, parasitas e fungos. A miosite bacteriana apresenta-se como uma infecção muscular focal, enquanto os vírus e parasitas tendem a causar doenças difusas com mialgias generalizadas e miosite multifocal. Os vírus podem induzir miosite através de infecções persistentes, mímica molecular, produção de complexos imunológicos, desregulação imunológica, ou outros mecanismos. Os vírus implicados são influenza A/B, parainfluenza, coxsackie, herpes simplex, Ebstein Barr, citomegalovírus, e adenovírus. Embora associadas à recuperação espontânea na maioria dos casos, complicações potencialmente perigosas como rabdomiólise, mioglobinúria, insuficiência renal aguda, arritmias cardíacas e síndrome compartimental têm sido associadas a uma morbidade significativa. Os esforços para a cultura de vírus a partir do músculo, no entanto, têm sido infrutíferos. Relatamos um caso de miosite autolimitada associada à rabdomiólise em um menino.
| Relato de caso |
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Um menino de 15 anos de idade sofreu um breve surto de febre, rinite, dor de garganta e mialgia 3 semanas antes da admissão. Duas semanas após o episódio inicial, ele desenvolveu dor e sensibilidade na musculatura proximal, mais proeminente após a atividade física. Sua força se deteriorou gradualmente até desenvolver dificuldade para andar, levantar-se de uma posição sentada e pentear o cabelo. O exame físico foi essencialmente normal, exceto pela sensibilidade à palpação e diminuição da força nos músculos proximais dos membros superiores e inferiores e nos músculos do pescoço. Os resultados laboratoriais foram notáveis para uma CK-MM de 24845 U/L, uma mioglobina urinária de 2302 U/L e transaminases levemente elevadas. Os testes de função renal foram normais com uma creatinina sérica de 1 mg/dl. A triagem imunológica detalhada para distúrbio do tecido conjuntivo deu resultados negativos. O vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus da hepatite, vírus da gripe, enterovírus, e telas do vírus coxsackie foram negativos. O eletromiograma mostrou um padrão miopático nos músculos afetados. Os resultados dos estudos de condução nervosa foram normais. A amostra da biópsia muscular demonstrou um infiltrado inflamatório. Não foram observados corpos de inclusão ou partículas virais.
O tratamento com corticosteroides foi considerado para provável polimiosite, mas foi adiado até a observação para resolução espontânea de possível miosite viral.A hidratação adequada permaneceu como o pilar do tratamento. Os níveis de CK-MM e de mioglobina na urina voltaram ao normal em 2 semanas. A recuperação clínica do paciente continuou ao longo de algumas semanas e a força muscular total foi recuperada em 1 mês após a alta hospitalar. O perfil renal permaneceu normal durante todo o período da doença.
| Discussão |
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O diagnóstico de miosite viral como causa de rabdomiólise é suspeito principalmente em base clínica. A tríade clássica de dor muscular, fraqueza e urina colorida com cola é raramente vista. A rabdomiólise pode ocorrer como resultado de esforço, lesões por esmagamento, convulsões, abuso de drogas, álcool, vírus e uso de estatinas. O paciente descrito não tinha histórico de exposição a miotoxinas ou qualquer evidência de disfunção muscular prévia ou distúrbio do tecido conjuntivo. Embora as evidências sorológicas de infecção viral fossem inconclusivas, a presença de doença pródroma e a ausência de outras causas sugeriam uma infecção viral prévia.
Infecções numerosas podem causar miosite, sendo os vírus os mais comuns. A miosite viral autolimitada é mais comum entre as crianças e tem sido vista como sendo a mais associada à gripe A e B. As crianças podem ser mais suscetíveis ao envolvimento muscular devido ao tropismo do vírus influenza em direção a células musculares mais imaturas, como visto em estudos com animais. Os meninos são mais comumente afetados com uma predominância de 2:1. Primeiramente descrita clinicamente como mialgia crurisepidemica nos anos 50, as infecções de influenza podem causar início súbito de dor em bezerros e mialgias graves. Associado a níveis muito altos de CK, o envolvimento muscular é mais comum com infecções de influenza B, talvez devido à presença da proteína NB utilizada para entrada viral, o que torna o vírus influenza B mais miotrópico do que o vírus influenza A.
Testes laboratoriais revelam uma elevada creatina quinase, desidrogenase láctica e aspartato aminotransferase. Uma miosite necrosante tem sido suspeita em vários pacientes com influenza. Fibras musculares contendo estruturas com características do virião influenza foram detectadas sob o microscópio eletrônico. O exame histopatológico do músculo revela degeneração e necrose, com poucos infiltrados inflamatórios. Envolvimento com patchy é observado em casos leves. A miosite viral é caracterizada por dores musculares graves, particularmente nas cintas dos membros e na musculatura paravertebral, com pouca ou nenhuma fraqueza muscular, e recuperação em poucos dias. No caso descrito, a fraqueza muscular proximal era proeminente, a necrose muscular era evidente pelos níveis elevados de creatina cinase, e o paciente melhorou lentamente durante um período de semanas e não em dias. A literatura afirma que o tempo desde a doença viral até o início dos sintomas pode variar de alguns dias a 3 semanas. Durante a crise da doença, o soro CK normalmente aumentará semanas antes que se desenvolva uma fraqueza muscular evidente. Por outro lado, com a remissão induzida pelo tratamento, a concentração da enzima diminui para o normal antes da melhoria objectiva da força. A mioglobina sérica pode ser um marcador útil de lesão muscular e é elevada pelo menos com a mesma freqüência que a CK sérica, sendo liberada pelo rim. Uma vez que os sintomas começam, a rabdomiólise e a lesão tecidual local podem ser precipitadas e intensificadas com o exercício. Evidências de suporte para uma etiologia viral podem ser obtidas através de estudos serológicos, cultura de esfregaços de garganta e cultura de amostras de fezes. Raramente um vírus foi isolado de uma amostra de biópsia muscular.
Os mecanismos patogénicos para explicar a miosite viral associada incluem a invasão viral directa de miócitos, citocinas miotóxicas virais, e miosite auto-imune. A invasão viral directa e a perturbação dos miócitos pode ser responsável pela rabdomiólise aguda pouco depois de uma doença viral, enquanto que um início retardado de fraqueza pode ser devido a uma miosite auto-imune autolimitada. O mecanismo da insuficiência renal aguda inclui os efeitos tóxicos diretos da mioglobina, a deposição de gessos de mioglobina causando necrose tubular proximal e alterações no fluxo sanguíneo renal levando à isquemia renal. A mioglobinúria é o diferencial mais próximo da miosite viral, nem os níveis de CK nem a mioglobinúria podem prever o desenvolvimento de insuficiência renal aguda.
Polimiosite é o diferencial mais próximo da miosite viral. Numerosas infecções podem causar uma miopatia e muitas podem ser confundidas com polimiosite. As miopatias inflamatórias podem ser primárias, com doença do tecido conjuntivo, infecções, doença do enxerto versus hospedeiro, miosite eosinofílica, miosite macrófaga, sarcoidose e vasculite sistémica. Apresentam-se como mialgias graves associadas a níveis muito elevados de CK e alterações não específicas de miopatias, incluindo necrose de fibras e infiltração de células inflamatórias na biópsia muscular. O aumento da CK sérica em um paciente estável serve como um aviso potencial de exacerbação da doença, assumindo que não há processo intercorrente como lesão muscular, hipotireoidismo ou medicamentos usados para explicar a anormalidade. Entretanto, tanto a miosite infecciosa quanto a polimiosite podem apresentar parâmetros bioquímicos semelhantes, eletromiogramas e biópsia muscular. Portanto, o diagnóstico permanece principalmente clínico. A miosite viral deve ser suspeita quando o paciente apresenta fraqueza de início agudo ou subagudo após uma infecção respiratória superior ou gastrointestinal antecedente. Se ocorrer remissão espontânea, o diagnóstico de miosite viral autolimitada torna-se evidente e o tratamento com esteróides pode ser evitado.
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