Abstract
Imaging usado para a avaliação da dor no joelho tem historicamente incluído radiografias anteroposteriores portadoras de peso (AP), laterais e ao nascer do sol. Desejamos avaliar a utilidade de adicionar a visão póstero-anterior (AP) do joelho em flexão. Hipótamos que (1) a vista do túnel WB pode detectar osteoartrose radiográfica (AO) não visualizada na AP do WB, (2) a combinação da AP com a vista do túnel aumenta a detecção radiográfica da AO, e (3) isso pode fornecer informações adicionais para o clínico que avalia a dor no joelho. Revisamos retrospectivamente a AP do BM e as radiografias em túnel de 100 joelhos (74 pacientes) apresentando dor no joelho e analisadas para evidências de artrite. A combinação da vista do túnel WB e da AP do WB aumentou significativamente a detecção do estreitamento do espaço articular nos compartimentos lateral () e medial () somente sobre a vista AP. As vistas combinadas melhoraram significativamente a identificação de cistos subcondral medial (), esclerose do planalto tibial lateral () e osteófitos moderado-grande no compartimento medial (), entalhe intercondilar () e coluna tibial (). A visão do túnel WB é uma ferramenta eficaz para fornecer informações adicionais sobre os compartimentos afetados no joelho doloroso, não fornecidas apenas pela imagem AP.
1. Introdução
O trabalho ortopédico da dor no joelho começa com uma história completa e um exame físico. A imagem radiográfica pode então ser usada para determinar o diagnóstico, tratamento e prognóstico apropriados para o paciente. O exame radiográfico padrão utilizado para a avaliação inicial da dor no joelho incluiu, historicamente, as radiografias de peso (WB) ântero-posterior (AP), lateral e do nascer do sol/exercício de visão X. Em nossa instituição de assistência terciária e centro de referência, freqüentemente revisamos radiografias externas em consulta, que não incluem as radiografias de peso ou joelhos flexionados. Sem estas vistas de peso ou joelhos flexionados, há dificuldade na capacidade de detectar e classificar possíveis osteoartroses radiográficas. Com base nessas experiências, nós nos interessamos mais em como a adição de uma radiografia de Rosenberg ou túnel afetaria a detecção, determinação e possível grau de osteoartrite radiográfica visível.
Proposta por Holmblad em 1937, a visão da AP do joelho proporcionaria uma maior visualização tanto do espaço articular do joelho quanto do entalhe intercondiliano. Ele descreveu uma visão da AP obtida com o paciente ajoelhado sobre a mesa radiográfica e o joelho em 75° de flexão. Com essa visualização aumentada, ele afirmou que mais osteófitos, corpos soltos e corpos estranhos poderiam ser identificados através dessa técnica. Desde então, várias técnicas semelhantes, como o Rosenberg, o Camp-Coventry, o Béclère e o Schuss, foram descritas na literatura, todas com o objetivo de expandir ainda mais a visualização vista com radiografias AP padrão.
O método de Rosenberg, descrito em 1988 pelo Dr. Rosenberg, é uma radiografia de AP com peso em 45° de flexão. O método de Rosenberg foi desenvolvido para obter uma visão do estreitamento do espaço cartilaginoso visto intra-operatoriamente, mas não visível apenas na radiografia AP de extensão portadora de peso. Com a realização de radiografias com este método, foi observada uma maior sensibilidade e especificidade em comparação com as radiografias convencionais, pois a flexão permitiu uma maior visibilidade da cartilagem mais susceptível à degeneração nas zonas de contacto do joelho . Outros métodos têm sido utilizados, como o método Camp-Coventry (posição prona, flexão de 40-50°), Béclere (posição supina, flexão de 60°), e a visão Schuss (PA weight-bearing, flexão de 30-40°), todos para aumentar a visibilidade do espaço articular do joelho. Ritchie et al. descobriram que quando a radiografia de extensão AP foi substituída pela visão de Schuss, a realização de artroscopias foi reduzida em 50% com um movimento em direção à cirurgia definitiva para uma maior visibilidade das alterações degenerativas . Embora todos esses métodos apliquem ângulos de flexão diferentes, estudos recentes não encontraram consenso sobre o melhor ângulo de flexão para observar o espaço articular do joelho .
Estudos múltiplos têm afirmado anteriormente que há importância na realização de radiografias de peso para determinar o diagnóstico de AIO no joelho . Resnick e Vint utilizaram essa informação ao produzir uma série de ensaios de seis pacientes utilizando a abordagem PA Holmblad ou “tunnel” view, que demonstrou um aumento da observação da cartilagem destruída . A literatura é inconclusiva com estudos que demonstram que uma combinação de pontos de vista é ideal para a identificação da osteoartrite e outros afirmando que não há evidência de que haja valor clínico para a visão em túnel . Semelhante às informações preliminares produzidas por Resnick e Vint , acreditamos que a radiografia de visão em AP não detecta todos os sinais radiográficos significativos de alterações degenerativas no joelho. Neste estudo, nós colocamos a hipótese de que (1) a vista do túnel do WB é capaz de detectar osteoartrose radiográfica que a AP do WB sozinha não pode detectar, (2) usando tanto a AP quanto a vista do túnel em combinação, a capacidade de detectar OA radiográfico do joelho é aumentada, e (3) a informação adicional fornecida pela vista do túnel ajudará na avaliação e determinação de possíveis estratégias de tratamento.
2. Materiais e Métodos
Após a aprovação pelo conselho de revisão institucional, identificamos pacientes com dor no joelho que haviam sido atendidos em nossa instituição por um cirurgião ortopédico treinado em cirurgia ortopédica de reconstrução adulto. Os pacientes foram incluídos no estudo se fosse obtida uma radiografia do joelho afetado e doloroso, tanto da AP quanto do túnel da AP da AP da AP da AP da AP da AP. Os pacientes foram excluídos do estudo se o joelho afetado tivesse sido previamente operado. Uma coorte consecutiva de 100 joelhos (78 pacientes) foi incluída no estudo. Embora reconheçamos que alguns profissionais utilizam as vistas lateral e patelofemoral para avaliar o espaço da articulação tibiofemoral, acreditamos que a radiografia em AP é suficiente, e as vistas lateral e ao nascer do sol fornecem mais informações sobre a articulação patelofemoral. Além disso, os compartimentos medial e lateral são difíceis de diferenciar na radiografia de perfil, o que é um aspecto crítico para este estudo. A vista do túnel em nossa instituição é realizada de acordo com a técnica de Rosenberg. Esta flexão de 45°, póstero-anterior, vista de peso do joelho é feita com a patela tocando o receptor de imagem. O tubo de raio X está a 40 polegadas (101,6 cm) do receptor de imagem que está centrado na patela e apontando 10° caudad.
Radiografias cegas foram revisadas por dois cirurgiões ortopédicos adultos treinados e um radiologista músculo-esquelético. A coleta de dados foi realizada utilizando um formulário eletrônico de coleta de dados (eDCF), como segue.
O Formulário Eletrônico de Coleta de Dados Utilizado por Investigators Investigator Initials: Joelho #: Ver: □ AP □ Compartimento do túnel: □ Medial □ Estreitamento do Espaço Lateral da Articulação: □ Nenhum □ <25% □ 25-49% □ 50-75% □ >75% Esclerose dentro: □ Planalto tibial □ Presença do côndilo femoral de: □ Cistos subcondral □ Defeito subcondral da tíbia: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Defeito Subcondral Femoral: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Osteófitos: □ Nenhum □ Pequeno □ Moderado □ Grande Osteófitos Intercondilianos de Notch: □ Nenhum □ Pequeno □ Moderado □ Grande Osteófitos da Coluna Tibial: □ Nenhum □ Pequeno □ Moderado □ Moderado □ Grande contendo variáveis quantitativas para os critérios radiográficos da osteoartrite tanto da escala de Kellgren-Lawrence (KL) como da escala de Ahlback . Com base nas correlações artroscópicas de Fife et al., o estreitamento do espaço articular (JSN) de 50% foi determinado como sendo a percentagem comparativa para indicar uma diferença clinicamente significativa na degeneração articular . Valores ordinais foram posteriormente atribuídos para a coleta de dados e análise estatística. Esclerose, corpos soltos, cistos subcondral, defeitos subcondral e osteófitos também foram avaliados em cada visão. Todas as variáveis foram avaliadas de forma independente na AP e na visão em túnel. As imagens radiográficas comparativas podem ser vistas nas Figuras 1 e 2.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Prior ao início deste estudo, uma análise de potência foi realizada e mostrou que 85 joelhos por grupo foram necessários para detectar um tamanho de efeito de 0,5 usando nossa escala ordinal com potência de 90% e significância (α) de 0,05. Para a análise estatística, a média dos valores atribuídos pelos três médicos foi utilizada para criar um valor singular tanto para a visão AP quanto para a visão em túnel. Cada variável de dados foi dividida em quatro categorias distintas para análise: identificada em ambas as vistas, AP apenas, e vista de túnel apenas e não identificada em nenhuma das vistas. Usando esta decomposição, foi possível comparar as alterações osteoartríticas visíveis apenas na vista AP com as identificadas numa série radiográfica usando tanto a vista AP como a vista de túnel. A – teste foi usado para determinar se a adição da vista em túnel criou uma alteração estatisticamente significativa nas alterações visíveis da osteoartrítica. A análise estatística foi feita usando o IBM SPSS Statistics versão 20.0 (IBM SPSS for Windows, rel. 20.0, 2011; Armonk, NY: IBM Corp.).
3. Resultados
A análise final (Tabela 1) incluiu 54 joelhos esquerdo e 46 direito. Os pacientes variaram de 40 a 95 anos de idade (média = 68,9 anos) e 64% () eram mulheres. No compartimento lateral, só a vista AP detectou 25 joelhos com JSN de pelo menos 50%; a adição da vista do túnel aumentou significativamente este número para 36 (). No compartimento medial, o estreitamento do espaço articular de pelo menos 50% era visível em 60 joelhos; o uso da vista do túnel em conjunto aumentou significativamente este número para 67 (). A vista do túnel aumentou significativamente a detecção de cistos subcondral no compartimento medial () e esclerose do planalto lateral da tíbia (). O uso da vista do túnel também aumentou a detecção de osteófitos moderados a grandes no compartimento medial (), a entalhadura intercondiliana () e a coluna tibial () (Figura 3). Todas as imagens radiográficas, tanto da AP como do túnel, mostraram pelo menos alguns defeitos radiográficos na análise; nenhum joelho mostrou zero defeitos radiográficos (Figura 4). A confiabilidade intra-erraterial variou de 0,72 para o JSN medial e 0,84 para o JSN lateral a 0,97 para os osteófitos laterais e femorais. Todos os outros escores de confiabilidade intra-íris estavam dentro dessa faixa, que estão de acordo com os dados relatados anteriormente.
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| Valor significativo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A vista de túnel não aumentou significativamente a visualização da esclerose do planalto tibial medial, ou esclerose condilar femoral medial ou lateral. Também não houve aumento na detecção de corpos soltos nos compartimentos medial ou lateral, cistos subcondral no compartimento lateral, ou osteófitos no compartimento lateral. Os defeitos subcondral nos lados tibial e femoral de ambos os compartimentos não tiveram uma visualização aumentada usando a vista do túnel.
Adicionalmente, um escore de Kellgren-Lawrence foi aplicado em cada joelho usando dados de nosso eDCF. Com a adição da visão em túnel, 46 dos joelhos aumentaram na gravidade do escore de KL: nove joelhos mudaram de grau 1 para 2, 17 joelhos de 2 para 3, quatro joelhos de 2 para 4 e 16 joelhos de 3 para 4. Os totais de KL e mudanças de escore podem ser vistos na Tabela 2 e na Figura 5.
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De 100 joelhos, a cirurgia foi recomendada em 56 desses joelhos e 35 cirurgias foram concluídas. Foram realizadas 21 artroplastias totais de joelho, 11 artroplastias mediais unicondilares de joelho, duas artroplastias laterais unicondilares de joelho e uma correção ortocópica do menisco. Houve apenas dois casos em que os achados intra-operatórios de osteoartrose contrariaram os achados radiográficos e, nesses casos, pacientes com artroplastias planejadas do joelho unicondilar foram submetidos a artroplastias totais do joelho. Apenas uma artroplastia unicondilar do joelho necessitou de revisão para uma artroplastia total do joelho em data posterior.
Para relacionar isso com as opções de tratamento clínico, analisamos os dados analisando os desvios nas alterações degenerativas do compartimento com relação ao uso da AP, do túnel ou de ambas as vistas. Descobrimos que a vista AP isolada detectou 13 joelhos com estreitamento do espaço articular bicompartimental (ambos os compartimentos medial e lateral) de pelo menos 50%, 47 joelhos com estreitamento medial isolado, e 12 joelhos com estreitamento lateral isolado. Utilizando a vista do túnel em conjunto com a vista AP, 25 joelhos mostraram estreitamento do espaço articular bicompartimental, 42 tinham estreitamento medial isolado e 11 tinham doença lateral isolada. Isso representa um deslocamento de dois joelhos do estreitamento lateral para o bicompartimental, oito joelhos do estreitamento medial apenas para o bicompartimental. Dos joelhos sem estreitamento clinicamente significativo do espaço articular visto na visão AP, a adição da visão em túnel identificou o estreitamento do espaço articular no compartimento lateral em um joelho, o compartimento medial em três joelhos e ambos os compartimentos em dois joelhos (Tabela 3).
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| Bicompartimental = ambos os compartimentos medial e lateral. | |||||||||||||||||||||
4. Discussão
Estudos preliminares compararam a vista do túnel diretamente com a vista AP. Rosenberg et al. analisaram as radiografias da AP e da visão em túnel de 55 joelhos e encontraram o grau de estreitamento do espaço articular visualizado na visão em túnel correlacionado mais frequentemente com os achados em uma avaliação artroscópica. Um estudo de 2007 com 202 joelhos demonstrou que a visão de Schuss identificou mais frequentemente o estreitamento definitivo do espaço articular do que a visão em AP. Em uma revisão de 50 pacientes por oito médicos, o uso da visão Schuss demonstrou ter um impacto significativo na tomada de decisões clínicas, enquanto uma análise prospectiva de Davies et al. confirmou a importância da visão Schuss em comparação à extensão total para a identificação do AIO tibiofemoral. Uma avaliação de 2007 de 309 joelhos demonstrou a superioridade da visão em túnel na visualização de certas características da degeneração articular, especialmente dentro do espaço intercondiliano; entretanto, este estudo analisou apenas a visão em túnel com relação à dor anterior no joelho. Além disso, a pesquisa feita por Davies et al. mostrou a importância da AP do BM em flexão como uma ferramenta separada, e não em combinação com a radiografia AP padrão, totalmente estendida .
Todos esses estudos comparam a AP diretamente com a visão em túnel, o que não acreditamos ser uma comparação de muita utilidade clínica. O PA é um padrão ouro de diagnóstico por imagem e não deve ser substituído pela vista de túnel. De maior interesse para o nosso grupo foi o que a adição da visão em túnel faria pela nossa capacidade de detectar radiograficamente alterações degenerativas no joelho.
Neste estudo, a visão em túnel auxiliou significativamente na visualização do estreitamento do espaço articular. Em contraste com os dados relatados por Yamanaka et al. , nossa identificação foi mais significativa dentro do compartimento lateral, onde a visão em túnel aumentou o número de joelhos com estreitamento clinicamente significativo em 44%. No compartimento medial, o número de joelhos com estreitamento significativo aumentou em 12%. Uma possível razão para este aumento é devido a uma visualização mais robusta da linha articular tanto na extensão como na flexão parcial.
Analisando os dados de estreitamento do espaço articular por joelho, demonstra-se o possível efeito da visão em túnel na tomada de decisões clínicas. A localização da degeneração articular em um joelho, seja bicompartimental ou isolada para os compartimentos medial ou lateral, poderia ser usada para auxiliar na determinação das opções de tratamento disponíveis para o paciente, tanto tratamentos cirúrgicos como não cirúrgicos. Por exemplo, nos oito joelhos do nosso estudo que inicialmente pareciam ter o espaço articular isolado no compartimento medial, uma possível opção de tratamento poderia ter sido uma UKA medial; contudo, com a identificação do estreitamento do espaço articular nos outros compartimentos, a TKA poderia possivelmente ser uma melhor opção de tratamento. Em nosso estudo, encontramos oito joelhos que inicialmente pareciam ter o espaço articular isolado no compartimento medial, potencialmente candidatos à UKA medial. Essa melhor visualização do joelho através da imagem em túnel também foi observada em joelhos que inicialmente não apresentavam estreitamento ou estreitamento isolado do compartimento lateral.
Desde que este estudo revisou uma série consecutiva de sujeitos apresentando dor no joelho, muitos dos sujeitos não foram operados; portanto, não há correlação clínica direta com a deterioração da cartilagem dentro de nossos sujeitos. Embora a confirmação artroscópica da avaliação da cartilagem seja ideal, estudos anteriores mostraram que a largura do espaço articular e o estreitamento das articulações medem de forma confiável a espessura, o desbaste e a compressão da cartilagem no compartimento medial e que o JSN no compartimento lateral era preditivo e comparável ao compartimento medial para a perda de cartilagem. Embora a RMN forneça uma avaliação 3D do joelho, ao contrário da avaliação 2D fornecida pelas radiografias simples, melhorando a visualização da articulação do joelho, como visto na imagem em túnel em combinação com o filme AP padrão, testes extras e imagens podem ser possivelmente evitados. Embora possa haver um leve aumento no custo e na dosagem de radiação recebida pelo paciente devido à imagem extra radiográfica, os benefícios extras proporcionados pela imagem em túnel suportam a adição da imagem ao trabalho padrão do joelho.
Além das alterações significativas no estreitamento do espaço articular, a adição da imagem em túnel proporcionou diferenças de identificação significativas na esclerose do compartimento lateral da tíbia, cistos subcondral no compartimento medial e osteófitos no compartimento medial, entalhes intercondilianos e coluna tibial. A melhor visualização da entalhadura intercondiliana e da coluna tibial através da vista do túnel pode ser atribuída à rotação da estrutura da entalhadura. Uma razão para a diferença na identificação do aspecto tibial do joelho é talvez devido à inclinação natural da tíbia, muitas vezes citada como 7°. Uma vez que a imagem AP WB é frequentemente tirada com o joelho em extensão total e o feixe perpendicular, a visualização da parte posterior da tíbia é difícil de discernir, com base na inclinação da tíbia. A radiografia de visão do túnel não é obtida neste ângulo perpendicular, permitindo uma maior visualização da tíbia. Embora ligeiramente inesperada, a visão do túnel também aumentou a visualização dos esporões condilares mediais. Esta identificação pode ser atribuída à idéia de que as esporas são frequentemente mais visíveis em flexão do que em extensão.
Os autores reconhecem que existem limitações a este estudo. No estudo, estamos estudando a osteoartrose radiográfica e não necessariamente a verdadeira sintomologia ou padrão ouro para a osteoartrite. No entanto, a avaliação radiográfica é frequentemente utilizada como padrão para avaliar muitos pacientes e, em conjunto com o exame físico, demonstrou ser muito precisa. Devido à natureza subjetiva das leituras radiográficas, tivemos três médicos separados para ler cada imagem para aumentar a precisão. Além disso, como se tratava de uma análise de sujeitos sequenciais que se apresentavam ao consultório com dor genérica no joelho, as características observadas podem ser um grupo auto-seletivo e não a população como um todo. Apesar dessas limitações, acreditamos que este estudo fornece informações importantes quanto à utilidade da visão do túnel WB.
Em resumo, a radiografia de visão em túnel é uma ferramenta importante que pode ser usada em conjunto com a visão da AP para a avaliação da dor no joelho devido à capacidade de detectar sinais radiográficos de osteoartrose não vistos apenas pela imagem da AP. Além disso, as informações fornecidas pela vista do túnel em conjunto com a AP podem ajudar na determinação das possíveis opções de tratamento fornecidas ao paciente. Por essas razões, recomendamos que a vista do túnel WB seja incluída na avaliação radiográfica padrão de qualquer paciente com dor no joelho.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho. Dr. Macaulay relata ser um consultor pago e ter opções de ações na OrthoAlign, além de ser membro da diretoria da Arthritis e Rheumatismo, Ortopedia Clínica e Pesquisas Afins, Journal of Arthroplasty, AAOS: Hip Fractures in Elderly Patients Guidelines, American Association of Hip and Knee Surgeons, e American Association of Hip and Knee Surgeons Health Policy Committee. Nenhum outro autor relata apoio financeiro ou ser membro de qualquer conselho.