A Anatomia do Perineum e Genitália Externa Masculina e Feminina

Perineum

O períneo é uma área localizada na parte mais baixa da pélvis, apenas inferior ao seu pavimento e entre as coxas. Tem forma diamantada e pode ser dividida por uma linha imaginária traçada entre as duas tuberosidades isquiáticas, num triângulo urogenital anterior e num triângulo anal posterior.

Os limites do períneo são:

• Telhado: diafragma pélvico
• Piso: fáscia e pele
• Anterior: sínfise púbica
• Posteriormente: o cóccix
• Lateralmente: os rami isquiopúbicos, ligamentos sacrotuberais

O fornecimento de sangue ao Perineum é dos nervos Pudendal (S2 a S4) e dos vasos pudendos. A drenagem linfática é para o inguinal superficial, inguinal profundo e os nódulos ilíacos internos.

Triângulo urogenital

Este triângulo está localizado na parte anterior do períneo. Sua base é formada por uma linha imaginária ligando as duas tuberosidades isquiáticas e é limitada pela sínfise púbica anterior e pelos rami isquiopúbicos de cada lado. É composto pela uretra e pela genitália externa.

O triângulo urogenital é composto por várias camadas de fáscia. De superficial a profundo as camadas da fáscia são:

Pele: é a superfície epitelial sobre a qual se abrem a uretra e os orifícios vaginais

Fáscia Perineal superficial: esta camada da fáscia é contínua com a camada superficial da fáscia da parede abdominal. Consiste em duas camadas – uma camada superficial, gordurosa, que forma os lábia majora e mons pubis nas fêmeas e uma camada profunda (fáscia de Colles).

Fáscia Perineal Profunda: esta camada de fáscia envolve os músculos perineais

Fáscia Perineal Superficial: é um espaço potencial localizado entre a fáscia perineal profunda e a membrana perineal. Contém os tecidos erécteis do pénis e clítoris, as glândulas de Bartholin e os músculos isquiocavernoso, bulbospongioso e transversal superficial perineal.

Membrana Perineal: A membrana perineal é uma camada fascial densa que cobre a maior parte do triângulo urogenital. Proporciona suporte ao diafragma pélvico de forma superior e ancora a genitália externa de forma inferior. A uretra e a vagina passam através da membrana perineal para se abrirem na superfície da pele.

Deep perineal pouch: este é um espaço potencial entre a membrana perineal e o pavimento pélvico. O esfíncter uretral externo, parte da uretra e nos homens, as glândulas bulbouretrais e os músculos perineais transversais estão contidos dentro desta bolsa.

O corpo perineal é uma estrutura de linha média formada por tecido conjuntivo denso. Ela ancora a membrana perineal, bem como proporciona a fixação a vários músculos perineais:

• Músculos perineais transversais superficiais e profundos
• Bulbospongioso
• Músculos esfincterianos anal e uretral externos
• Ani do nível formando uma parte do pavimento pélvico

Localiza-se entre o bulbo peniano e o ânus nos machos enquanto nas fêmeas fica entre a vagina e o esfíncter anal externo. Proporciona suporte à parede vaginal posterior e previne o prolapso da abóbada nas fêmeas.

As estruturas perineais nos machos e nas fêmeas desenvolvem-se a partir de estruturas idênticas. O pênis masculino é idêntico estruturalmente ao clitóris nas fêmeas, mas é mais largo. O clítoris é composto pelos corpos cavernosos, é coberto pelo prepúcio e termina em uma glande semelhante ao pênis nos homens. O corpus spongiosum nos machos é equivalente aos bolbos vestibulares nas fêmeas.

Perineum masculino

O triângulo urogenital no períneo masculino inclui o pênis, o escroto e a musculatura perineal. O pénis consiste na raiz e no corpo ou no corpus. O pênis da glande é coberto pelo prepúcio. Três colunas de tecido: os dois corpos cavernosos e o corpus spongiosum formam ventralmente o corpo do pênis. A uretra masculina percorre a próstata onde é preenchida pelo ducto ejaculatório.

Os dois, e depois continua através do pénis. O meato uretral está localizado na ponta do pênis da glande. A uretra serve de passagem tanto para o sémen como para a urina. O escroto é um saco situado posteroinferior ao pênis e contém os dois testículos. O rabinho escrotal é uma linha média que corre na superfície ventral do escroto e depois continua ao longo da superfície ventral do pênis como o rabinho peniano.

Os músculos do períneo masculino incluem:

O músculo perineal transversal superficial: tem origem no aspecto interno da tuberosidade isquial e se insere no corpo perineal central onde é encontrado pelo seu homólogo do lado oposto. Contração simultânea dos músculos perineais transversais superficiais de cada lado resulta em contração e fixação perineal.

Ichiocavernosus: origina-se do aspecto interno da tuberosidade isquial e do rami púbico e isquial. As fibras se inserem finalmente no aspecto inferior da crosta peniana. A contração deste músculo impede o retorno venoso e ajuda a manter a ereção peniana.

Bulbocavernosus: este músculo está localizado antes do ânus e consiste em duas metades simétricas que se encontram em um ráquis mediano. As fibras anteriores do músculo correm para cada lado e depois inserem-se no corpus cavernosum do pénis. Ela ajuda a evacuar a uretra em direção à parte terminal da micção.

Profundo perineal transversal: tem origem no ramo isquial inferior e depois encontra a sua contraparte do lado oposto no ráquis tendinoso mediano.

Uretra de esfíncter: tem fibras externas e internas. As fibras externas vão desde o ramo púbico até ao redor do aspecto anterior da uretra e glândulas bulbouretrais para se unirem com fibras do seu homólogo oposto na rafa tendinosa mediana. As fibras internas envolvem a uretra membranosa de forma circular. A sua contracção provoca constrição uretral.

Períneo feminino

O triângulo urogenital nas fêmeas consiste na vulva ou na genitália externa, nos orifícios uretrais e vaginais e na musculatura perineal. A vulva ou genitália externa inclui os mons pubis, os labia majora, os labia minora, o vestíbulo e o clitóris. O clítoris é constituído por um corpo e a glande. O corpo do clítoris contém os dois corpos cavernosos e o músculo ischiocavernosus. A glande tem tecido erétil e várias terminações nervosas que a tornam sensível.

Os músculos do períneo feminino incluem:

O músculo perineal transversal superficial: tem origem no aspecto interno da tuberosidade isquial e se insere no tendão perineal central onde é encontrado pelo seu homólogo do lado oposto. A contração simultânea dos músculos perineais transversais superficiais de cada lado resulta na contração e fixação perineal.

Ichiocavernosus: este músculo tem origem na superfície interna da tuberosidade isquial, na crosta clitoriana e no ramo isquial. É inserido nos lados e na superfície inferior da crosta clitoriana. Contrai a crura do clítoris, evitando assim o retorno venoso e ajudando a preservar a ereção clitorial.

Bulbocavernosus: Este músculo forma o esfíncter vaginal e envolve a vagina. Suas fibras passam então posteriormente para se fixar ao corpo perineal e se misturarem com o esfíncter anal externo. Anteriormente, as suas fibras são inseridas nos corpora cavernosa clitoriana. Sua ação é reduzir o tamanho do orifício vaginal e suas fibras anteriores, comprimindo a veia dorsal profunda, ajudando na ereção clitoriana.

Transversus perineal profundus: este músculo tem origem no rami isquial inferior e corre ao lado da vagina.

Uretração do esfíncter: possui fibras externas e internas. As fibras externas correm do rami púbico para encontrar fibras do lado oposto entre a vagina e a uretra. As fibras internas correm em torno da parte inferior da uretra. A sua contracção provoca constrição uretral.

Triângulo Anal

Este triângulo forma a parte posterior do períneo. A base do triângulo é formada por uma linha imaginária que liga as duas tuberosidades isquiáticas. O cóccix e os ligamentos sacrotuberais formam os seus outros limites. O triângulo consiste em

• Anus e a abertura anal;
• Duas fossas isquioanal/isquiorretal de cada lado do canal anal;
• Esfincter anal externo que abre e fecha a abertura anal.

Fossa Isquioanal ou a Fossa Isquiorretal

É um espaço localizado de cada lado do canal anal. Tem sido descrito como cunha ou prisma em forma de cunha, sendo a sua base formada pela pele. O ápice deste espaço está situado no fundo, dirigido para a sínfise púbica. O corpo anococcígeo separa as duas fossas. No entanto, as fossas comunicam entre si superiores ao corpo anococcígeo e também posteriores ao canal anal.

Os limites da fossa Ischioanal /ischiorectal são:

• Base: formada anteriormente pela borda posterior do corpo perineal e do diafragma urogenital e posteriormente pelo músculo glúteo máximo e pelo ligamento sacrotubero
• Parede lateral: formada pela tuberosidade isquial, músculo obturador interno e fáscia obturadora
• Parede medial: formada pelo canal anal, esfíncteres anal externos e o músculo ani levator
• Telhado: Levator ani muscle
• Ápice: está na junção do músculo obturador internus e Levator ani muscle

O conteúdo da fossa isquioanal/ishiorectal é:

• Canal auditivo: Também chamado canal de Alcock é uma bainha fibrosa formada pela fáscia obturadora. Está localizado na parede lateral da fossa. Contém os nervos pudendos e os vasos pudendos internos.
• Pastilha isquiorretal de gordura: é uma gordura densa cuja função é suportar o canal anal e permitir a sua distensão ao defecar. Numerosas bandas fibrosas correm transversalmente através desta almofada de gordura.
• Vasos e nervos rectal/hemorroidais inferiores correm através das fossas em direcção ao canal anal
• Nervos escrotaisosteriores (nos homens) ou labrais (nas mulheres) e vasos
• Nervo cutâneo perfurante
• Ramo perineal de S4
• Linfáticos

Pertinência clínica

Traumatismo do corpo perineal: pode ocorrer durante o parto. Isto pode ser prevenido por uma episiotomia oportuna. Danos ao corpo perineal podem levar a prolapso da abóbada vaginal e estruturas pélvicas.

Bolsas perineais: são clinicamente significantes em câncer e trauma, especialmente lágrimas uretrais onde a urina pode extravasar para dentro da bolsa

Abcesso perineal: Infecção ou inflamação com obstrução das glândulas submucosas profundas no espaço perianal pode levar à formação de abscesso perianal, especialmente na presença de condições comórbidas como diabetes mellitus, doença de Crohn, trauma e malignidade. A drenagem interna no canal anal pode ser necessária se a inflamação não resolver espontaneamente.

Fístula perianal: é um tracto fistuloso que liga o canal anal entre o esfíncter anal externo e interno e a pele sobrejacente. Ocorre frequentemente quando um abcesso perianal não cicatriza.