Uma das principais razões pelas quais os prestadores de serviços médicos dependem de codificadores certificados é que os codificadores sabem como maximizar as receitas das práticas. Isso porque os codificadores certificados entendem como e quando usar modificadores – e há muito para indicar desde lateralidade (por exemplo, direita e esquerda), até procedimentos separados e distintos. Com este último, é claro que me refiro ao modificador 59, muito complicado e muito desafiador. Os fisioterapeutas não são codificadores certificados, e mesmo assim, quando se trata do modificador 59, eles precisam essencialmente ser. Isso porque poucos modificadores causam tanta confusão para os PTs ou causam tantos estragos em seus pagamentos quanto este misterioso modificador. Neste post, eu vou desmistificar o modificador 59 detalhando como e quando os fisioterapeutas devem usá-lo. Aqui está o que os PTs precisam saber:
- O modificador 59 é predominantemente destinado a procedimentos cirúrgicos.
- Modificador 59 é usado em conjunto com pares de edição.
- Exemplo de Uso Correcto do Modificador 59 no PT
- Em 2021, o CMS concordou em reembolsar vários pares de edição NCCI antigos sem modificador 59.
- WebPT pode dizer-lhe quando adicionar o modificador 59.
- Activando Edições NCCI Incorporadas dentro do WebPT
- Modificador 59 não é o seu cartão de cobrança grátis.
O modificador 59 é predominantemente destinado a procedimentos cirúrgicos.
O Manual do CPT define o modificador 59 como o seguinte: “Em certas circunstâncias, o médico pode precisar indicar que um procedimento ou serviço foi distinto ou independente de outros serviços realizados no mesmo dia. O modificador 59 é usado para identificar serviços de procedimentos que normalmente não são relatados em conjunto, mas que são apropriados sob as circunstâncias. Isso pode representar uma sessão ou encontro de paciente diferente, procedimento ou cirurgia diferente, local ou sistema orgânico diferente, incisão/excisão separada, lesão separada ou lesão separada (ou área de lesão em lesões extensas) normalmente não encontrada ou realizada no mesmo dia pelo mesmo médico. Entretanto, quando outro modificador já estabelecido for apropriado, ele deve ser usado em vez do modificador 59. Somente se não houver mais um modificador descritivo disponível, e o uso do modificador 59 explicar melhor as circunstâncias, o modificador 59 deve ser usado.”
Se você estiver pensando que a definição não é apenas densa, mas também mal adaptada para prestadores de terapia de reabilitação, então você está correto em ambos os casos. O modificador 59 é destinado principalmente a procedimentos cirúrgicos, e isso se reflete na definição do Manual de CPT. Mas não deixe que isso o engane; o modificador 59 afeta absolutamente o faturamento da fisioterapia.
Modificador 59 é usado em conjunto com pares de edição.
Então, como o modificador 59 entra em jogo na configuração da terapia? Se você estiver fornecendo dois serviços totalmente separados e distintos durante o mesmo período de tratamento, pode ser o tempo do modificador 59! A National Correct Coding Initiative (NCCI) identificou procedimentos que os terapeutas normalmente realizam juntos e rotulou estes “pares de edição”. Assim, se você faturar um código CPT que esteja ligado a um desses pares, você receberá o pagamento por apenas um dos códigos. Portanto, é sua responsabilidade como terapeuta determinar se você está prestando serviços ligados ou serviços totalmente separados. Isto, por sua vez, irá determinar se o modificador 59 é apropriado. Como explica Brooke Andrus neste post do blog, “quando você anexa o modificador 59 a um dos códigos CPT em um par de edição, ele sinaliza ao pagador que você forneceu ambos os serviços no par separadamente e independentemente um do outro, significando que você também deve receber pagamento separado para cada procedimento”.”
Você conseguiu!
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Exemplo de Uso Correcto do Modificador 59 no PT
Vejamos um dos códigos de fisioterapia mais comuns faturados: 97140 (técnicas de terapia manual como mobilização/manipulação, drenagem linfática manual, ou tração manual, em uma ou mais regiões, e cada uma durante 15 minutos). Para este código, NCCI indica que 95851, 95852, 97018, e 97750 são todos serviços ligados quando faturados em combinação com 97140. Portanto, se você faturar qualquer um desses códigos com 97140, você receberá o pagamento por apenas 97140. Medicare realmente usa este exemplo em seu site para terapeutas em relação ao uso apropriado do modificador 59.
CMS afirma que ao faturar 97140 e qualquer um de seus códigos pareados para a mesma sessão ou data, o modificador 59 só é apropriado se o terapeuta realizar os dois procedimentos em intervalos de 15 minutos distintos. Isso significa que você não pode relatar os dois códigos juntos se os tiver realizado durante o mesmo período de 15 minutos.
Assim, se os cuidados prestados corresponderem a esse padrão, você pode adicionar o modificador 59 a 97530 para indicar que realizou esse serviço separadamente e, portanto, deve receber pagamento por ele, além do reembolso do 97140. No entanto, nunca poderá cobrar 96523 ou 97124 com 97140, porque estes códigos representam procedimentos mutuamente exclusivos.
Você conseguiu!
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Em 2021, o CMS concordou em reembolsar vários pares de edição NCCI antigos sem modificador 59.
A pedido da APTA, o CMS concordou em pagar os provedores pelos seguintes serviços comumente emparelhados sem a aplicação do modificador 59. De acordo com a APTA, esta mudança é, “espera-se reduzir o uso de modificadores de código que estavam criando confusão e provocando negações de reivindicações”, o que é uma grande vitória para todos os envolvidos. Assim, os provedores podem realizar os seguintes serviços – e receber reembolso – sem a afixação de um modificador:
- 97110 com 97164
- 97112 com 97164
- 97113 com 97164
- 97116 com 97164
- 97140 com 97164
- 97150 com 97164
- 97530 com 97116
- 97530 com 97164
- 99281-99285 com 97161-97168
- 97161-97163 com 97140
- 97127 com 97164
- 97140 com 97530
- 97530 com 97113
WebPT pode dizer-lhe quando adicionar o modificador 59.
Muitas vezes, os PTs recebem reclamações negadas ou pagamentos insuficientes por causa do uso inadequado do modificador 59. É por isso que desenvolvemos uma funcionalidade (apropriadamente chamada Built-In NCCI Edits) que irá verificar os seus códigos de acordo com as regras do Medicare NCCI à medida que você adiciona serviços a serem faturados para cada visita. Uma vez ativado este recurso, ele irá notificá-lo de qualquer par de edições NCCI inseridas para a mesma data de serviço. Se a sua documentação justificar a cobrança de ambos os códigos, você pode reconhecer isso, e WebPT imediatamente adiciona o modificador 59 ao código apropriado. Bastante elegante, à direita?
Activando Edições NCCI Incorporadas dentro do WebPT
Para activar esta funcionalidade, por favor siga os passos abaixo. Note que você precisará completar estes passos para cada plano de seguro. Recomendamos aplicar isto apenas a planos comerciais e governamentais (ou seja, sem compensação de trabalhadores, apólices legais/lienes e de responsabilidade civil automática).
- Selecione “Exibir seguro”, localizado no lado esquerdo do Painel WebPT.
- Clique “Editar” no seguro individual para o qual você deseja ativar o recurso.
- A partir da tela de edição do seguro, marque “Aplicar edições CCI”; depois, selecione “Salvar”
Se você ainda não é um membro WebPT, você pode ver esta funcionalidade e um conjunto de outras incríveis funcionalidades em nossa demonstração online gratuita e ao vivo. Peça um aqui.
Modificador 59 não é o seu cartão de cobrança grátis.
Você deve aplicar o modificador 59 para denotar quando você tiver fornecido um serviço tipicamente empacotado totalmente separado do seu correspondente. É isso mesmo. Então, você não deve usar o modificador 59 em um esforço para garantir mais pagamento – ou se você propositalmente não documentar sua documentação ou intencionalmente de forma vaga ou enganosa. Além disso, não use rotineiramente o modificador 59 em conjunto com códigos de reavaliação, pois isso poderia lançar uma bandeira vermelha para os seus pagadores.
Aí está: as cinco coisas que você, como PT, precisa saber sobre o modificador 59. Se você percorrer os comentários deste artigo, no entanto, você verá que há muito mais que os PTs querem saber sobre este modificador mistificador. Portanto, se você tem perguntas persistentes, pare de coçar e comece a digitar! Faça sua pergunta como um comentário abaixo, e eu lhe darei uma resposta.