Diskussion
Wir beschreiben ein klinisches Syndrom der zervikalen Lymphadenitis, verursacht durch Candida albicans und anschließender disseminierter Candidose bei zwei Patienten, die sich einer Chemotherapie gegen AML unterzogen. Zu den wichtigsten Merkmalen des Falles gehören eine kürzlich aufgetretene tiefgreifende Neutropenie nach der Behandlung eines hämatologischen Malignoms, das rasche Fortschreiten der Halsschwellung und der Befund einer viszeralen Dissemination bei Fehlen einer dokumentierten Fungämie. Obwohl wir eine Mischinfektion mit mykotischen und pyogenen Organismen nicht ausschließen können, wurde trotz wiederholter diagnostischer Aspirationen/Biopsien nur Candida albicans isoliert, und es wurden keine Bakterien isoliert. Das Fehlen einer Fungämie entspricht dem Bild einer hepatosplenischen Candidose.
Über eine Candida albicans zugeschriebene zervikale Lymphadenitis bei einem Patienten mit Leukämie wurde erstmals 1979 von Epstein und Tuazon berichtet.4 Obwohl bei diesem Patienten keine Hinweise auf eine Dissemination gefunden wurden, war die Untersuchungstechnik begrenzt. 1985 veröffentlichten Shenep et al. eine Fallserie von drei pädiatrischen Patienten mit Leukämie, die nach einer Mukositis mykotische zervikale Lymphadenitits entwickelten.5 In allen beschriebenen Fällen wurden in Kulturen aus einem Lymphknotenaspirat Candida albicans nachgewiesen. Weitere Untersuchungen wegen anhaltenden Fiebers mit CT zeigten Läsionen, die für eine viszerale Candidose (Milz, Leber und Lunge) charakteristisch sind. Die Autoren merken an, dass das Auftreten einer zervikalen Lymphadenitis nach einer Neutropenie und Mukositis den Arzt auf die „Möglichkeit einer systemischen Mykose, die möglicherweise die tiefen Organe betrifft“, aufmerksam machen sollte. Chao et al. (1995) beschreiben einen erwachsenen männlichen Patienten mit Leukämie, der eine inguinale Lymphadenopathie und anhaltendes Fieber entwickelte. Nach wiederholten Biopsien wurde Candida tropicalis schließlich aus der Milz und einem Lymphknoten der unteren Extremitäten isoliert.6
Die Diagnose einer disseminierten Candidose ist bei immungeschwächten Wirten von entscheidender Bedeutung. Die auf Candida zurückzuführende Sterblichkeit liegt in einigen Studien bei 48 % und wird durch Verzögerungen von 24 bis 48 Stunden bei der Einleitung einer angemessenen Therapie deutlich erhöht.7 Die rechtzeitige Diagnose einer invasiven Candidose bei Patienten mit akuter Leukämie wird durch die geringe diagnostische Ausbeute klinischer Proben, die Schwierigkeit, diagnostische Proben der betroffenen Organe zu erhalten, die unspezifische klinische Präsentation und die Verzögerung bei der Entwicklung charakteristischer knotiger Läsionen auf der Bildgebung behindert. Diese Schwierigkeit wurde durch die Verwendung von 1,3-β-d-Glucan zumindest teilweise gemildert; allerdings liegt die Sensitivität dieses Tests für eine nachgewiesene oder wahrscheinliche invasive Pilzinfektion bei 0,63 (95 % Konfidenzintervall, 0,44-0,79) und ein positiver prädiktiver Wert von 0,79 (95 % CI, 0,57-0,92).8 Ähnliche Leistungsmerkmale wurden von Koo et al.9 berichtet; ihre Studie unterstrich jedoch die Schwierigkeiten bei der Interpretation des Tests in Gegenwart von intravenösem Immunglobulin, Albumin sowie Hämodialyse mit Zellulosemembranen, da diese zu falsch positiven Ergebnissen führen können. Zum Beispiel hatte Patient A einen Tag nach der Albuminverabreichung ein grenzwertig positives 1,3-β-d-Glucan, was die Interpretation dieses Tests erschwerte. Darüber hinaus war die Sensitivität bei Patienten mit hämatologischen Malignomen mit 0,51 (95% CI 0,36-0,66) oder nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation mit 0,43 (CI 0,18-0,71) geringer als in anderen Untergruppen.
PCR hat sich als mögliche ergänzende diagnostische Strategie zu Routinekulturen für Pilzinfektionen herausgestellt. McMullan et al. untersuchten den Einsatz der Taqman Echtzeit-PCR zum Nachweis medizinisch wichtiger Candida-Spezies in Serumproben in einer prospektiven Studie an nicht-neutropenischen Erwachsenen auf einer einzigen Intensivstation.10 Von 157 Patienten wurden 527 Proben entnommen, 23 Teilnehmer wurden zum Zeitpunkt der Probenahme als Patienten mit nachgewiesener Candida-Infektion eingestuft. Wenn eine einzelne Episode von Candida-famata-Candidämie ausgeschlossen wurde, betrugen die geschätzte klinische Sensitivität, Spezifität sowie die positiven und negativen prädiktiven Werte der Assays in der Studie 90,9 %, 100 %, 100 % bzw. 99,8 %. Obwohl diese Ergebnisse ermutigend sind, gibt es Fragen zur Durchführbarkeit der Echtzeit-PCR im klinischen Umfeld. Bei unserer Patientin setzten wir die PCR auf eine andere Weise ein: zur Identifizierung von Hefepilzen, die in der Zytologie gefunden wurden. Dieser Test könnte zusammen mit einer niedrigen klinischen Schwelle für die Untersuchung auf eine Candida-Verbreitung bei Lymphadenitis bei Patienten mit akuter Leukämie zu einer früheren Diagnose und besseren klinischen Ergebnissen für diese Patienten führen.