Die sinkenden Geburtenraten sowohl in den Entwicklungsländern als auch in den Industrieländern geben Anlass zur Sorge (www.rand.org). Die Fertilitätsraten sind in Ländern mit geringen Ressourcen tendenziell höher, aber aufgrund der hohen Mütter- und perinatalen Sterblichkeit ist ein Rückgang der Geburtenraten zu verzeichnen. In den Entwicklungsländern werden Kinder als Arbeitskräfte und für die Pflege der Eltern im Alter benötigt. In diesen Ländern sind die Geburtenraten höher, weil es keinen Zugang zu Verhütungsmitteln gibt und das Bildungsniveau der Frauen im Allgemeinen niedriger ist. Die soziale Struktur, die religiösen Überzeugungen, der wirtschaftliche Wohlstand und die Verstädterung in den einzelnen Ländern wirken sich wahrscheinlich auf die Geburten- und Abtreibungsraten aus. In den Industrieländern ist die Geburtenrate aufgrund der mit dem wirtschaftlichen Wohlstand verbundenen Lebensweise tendenziell niedriger, da dort die Sterblichkeitsraten niedrig sind, Geburtenkontrolle leicht zugänglich ist und Kinder oft zu einer wirtschaftlichen Belastung werden können, die durch die Kosten für Unterkunft, Ausbildung und andere mit der Kindererziehung verbundene Kosten verursacht wird. Höhere Bildungsabschlüsse und berufliche Laufbahnen führen häufig dazu, dass Frauen erst spät im Leben Kinder bekommen. Dies kann zu einem demografischen Wirtschaftsparadoxon führen.
Die Gesamtfruchtbarkeitsrate (TFR) einer Bevölkerung ist die durchschnittliche Zahl der Kinder, die eine Frau im Laufe ihres Lebens bekommen würde, wenn sie während ihres gesamten Lebens die exakten aktuellen altersspezifischen Fruchtbarkeitsraten hätte und von der Geburt bis zum Ende ihres reproduktiven Lebens überleben würde. Sie wird durch Addition der altersspezifischen Raten eines einzelnen Jahres zu einem bestimmten Zeitpunkt ermittelt. Von größerer Bedeutung für die aktuelle Debatte ist vielleicht die Ersatzfruchtbarkeitsrate, d. h. die Gesamtfruchtbarkeitsrate, bei der Frauen nur so viele Kinder bekommen würden, dass sie sich selbst und ihren Partner ersetzen können. Es handelt sich um die Gesamtfruchtbarkeitsrate, bei der neugeborene Mädchen im Laufe ihres Lebens durchschnittlich genau eine Tochter bekommen würden. Definitionsgemäß gilt der Ersatz erst dann als erfolgt, wenn der Nachwuchs 15 Jahre alt ist. Die Ersatzfruchtbarkeitsrate liegt in den meisten Industrieländern bei etwa 2,1 Lebendgeburten pro Frau. Aufgrund der höheren Sterblichkeitsrate liegt der ungefähre Durchschnitt für die Entwicklungsregionen der Welt bei 2,3. Bei dieser Rate liegt das Bevölkerungswachstum durch Reproduktion ungefähr bei 0, wird aber immer noch durch das Verhältnis zwischen Männern und Frauen und die Sterblichkeitsrate beeinflusst.
Die Fruchtbarkeit der Bevölkerung der Vereinigten Staaten liegt bei den Einheimischen unter der Ersatzrate und bei Einwandererfamilien und sozial Schwachen über der Ersatzrate (Singh et al., 2001). Es wurde jedoch festgestellt, dass die Fruchtbarkeitsziffern von Einwanderern in den USA in der zweiten Generation infolge der Verbesserung von Bildung und Einkommen stark zurückgehen. Es wird mehrere Generationen dauern, bis sich eine reale Veränderung der Gesamtfruchtbarkeitsrate in den Geburtenraten niederschlägt, da die Altersverteilung ein Gleichgewicht erreichen muss. So wächst beispielsweise eine Bevölkerung, die vor kurzem unter die Ersatzfruchtbarkeitsrate gesunken ist, weiter, weil die hohe Fruchtbarkeit der letzten Zeit eine große Zahl junger Paare hervorgebracht hat, die jetzt im gebärfähigen Alter wären. Dieses Phänomen setzt sich über mehrere Generationen fort und wird als Bevölkerungsdynamik oder Nachholeffekt bezeichnet. Der Verzögerungseffekt ist für die Wachstumsraten der menschlichen Bevölkerung von großer Bedeutung. Staatliche Politikinstitute und internationale Bevölkerungsstudien beobachten genau, wie die Reproduktionsmuster weltweit Einwanderergenerationen verursachen.
Auch wenn die jüngsten Daten zeigen, dass die Geburtenraten im Vereinigten Königreich gestiegen sind (Office of National Statistics, 2009), ist dies in erster Linie auf die Einwanderung zurückzuführen, so dass nach wie vor ernsthafte Bedenken hinsichtlich des langfristigen Ersatzes bestehen. Es gibt zwei Möglichkeiten, das Problem der Bereitstellung junger, produktiver Arbeitskräfte zu lösen, die in der Lage sind, Einkommen für die soziale Betreuung alter und gebrechlicher Menschen zu erwirtschaften. Die erste besteht darin, Wege zu finden, die Geburtenrate zu erhöhen; dies ist im Wesentlichen eine langfristige Lösung, die aber zu stabileren und vorhersehbaren Ergebnissen führen dürfte. Die zweite besteht darin, die Zuwanderung überwiegend junger und qualifizierter Arbeitskräfte zu fördern; dies mag eine sofortige Lösung des Problems darstellen, ist aber wahrscheinlich nur von kurzer Dauer, es sei denn, die Zuwanderer entscheiden sich, in großer Zahl zu bleiben. Langfristig ist es zweifelhaft, ob man sich auf die Einwanderung verlassen sollte, um ein immanentes gesellschaftliches Problem in den Industrieländern zu lösen, nämlich die sinkende Geburtenrate.
Die sinkende Geburtenrate ist nicht nur in Großbritannien und den westeuropäischen Ländern zu beobachten. Länder wie Japan sind in ähnlicher Weise betroffen.
Es gibt mehrere Faktoren, wie z.B. Faktoren des Lebensstils, die Zunahme sexuell übertragbarer Krankheiten, die Zunahme von Fettleibigkeit und Umweltfaktoren, die mit der Verstädterung und dem städtischen Lebensstil zusammenhängen, die sich auf die Fruchtbarkeit auswirken und zu einem Anstieg der Subfertilität bei Männern und Frauen geführt haben. Darüber hinaus gibt es sozioökonomische Faktoren, die dazu geführt haben, dass Frauen und Paare den Kinderwunsch hinauszögern. Der Mangel an erschwinglichem Wohnraum, an flexiblen und teilzeitlichen Berufspositionen für Frauen sowie an erschwinglicher und öffentlich finanzierter (kostenloser) Kinderbetreuung haben zu den derzeit niedrigen Geburten-/Geburtenraten beigetragen. Paare/Frauen zögern die Familiengründung hinaus, was aufgrund der Alterung der Eierstöcke und damit zusammenhängender Gründe, die zu einer geringeren Empfängniswahrscheinlichkeit führen, zu einem echten Rückgang ihrer Fruchtbarkeit geführt hat.
Die Regierungen müssen für eine angemessene öffentlich finanzierte reproduktive Gesundheits- und Sozialfürsorge sorgen, um die erforderlichen Geburtenraten zu erreichen und eine jüngere Bevölkerung zu haben, die zum nationalen und globalen Fortschritt beiträgt. Es kann argumentiert werden, dass Frauen heute mehr als je zuvor zur gesamten Erwerbsbevölkerung und zur Sozialfürsorge (Steuern und Sozialversicherung) beitragen und es verdienen, reproduktive Leistungen aus dem öffentlichen Haushalt zu erhalten.
Parallel dazu ist auch eine nationale und internationale Initiative zur Verhinderung von Unfruchtbarkeit und zum Schutz der Fruchtbarkeit erforderlich. Die Projekte müssen auf die spezifischen Bedürfnisse der lokalen Bevölkerung ausgerichtet sein. Die Regierungen müssen eng mit dem gemeinnützigen Sektor zusammenarbeiten, um die größtmögliche Wirkung zu erzielen.
Das wichtigste Projekt muss die Sensibilisierung auf individueller, familiärer, gemeinschaftlicher und sozialer Ebene sowie auf der Ebene der primären, sekundären und tertiären Gesundheitsfürsorge für die Faktoren sein, die die Fruchtbarkeit von Männern und Frauen beeinflussen. Ein regelmäßiges und offenes Aufklärungsprogramm für Frauen und Männer würde ihnen das notwendige Wissen vermitteln, um ihre Fruchtbarkeit zu schützen. Jüngste Erhebungen legen zudem nahe, dass die Prävention von Problemen im Bereich der reproduktiven und sexuellen Gesundheit am besten durch Aufklärung in weiterführenden Schulen erreicht werden kann. Es ist wichtig, ein praktisches und sinnvolles Erst- und Folgeprogramm für die Aufklärung über reproduktive und sexuelle Gesundheit in Sekundarschulen zu planen, um künftige Unfruchtbarkeit zu verhindern. In Entwicklungsländern wäre es notwendig, Frauen und Männern diese Aufklärung an der Basis in ihren Häusern und Gemeinden zu vermitteln. Dadurch sollen die natürlichen Empfängnisraten erhöht werden.
Die Fruchtbarkeitsbehandlung wird im Vereinigten Königreich wie in anderen europäischen Ländern derzeit vom Gesundheitsministerium der Regierung finanziert und verwaltet. Da es im Gesundheitswesen mehrere Prioritäten gibt, wie z. B. Krebs, Altenpflege und Akutmedizin, steht die Fruchtbarkeitsbehandlung nicht ganz oben auf der Tagesordnung. Dies hat zu einer unzureichenden Finanzierung und zu Bedenken hinsichtlich der Ungerechtigkeit geführt. Der Bedarf an privater künstlicher Befruchtung aufgrund fehlender öffentlicher Mittel könnte dazu führen, dass nur noch die Reichen von der Fruchtbarkeitsbehandlung profitieren. Dies wird auf lange Sicht zu sozialer Ungleichheit führen. Der Staat sollte die milden IVF-Behandlungen finanzieren, die sicherer und weniger kostspielig sind und vergleichbare Erfolgsquoten aufweisen wie die Standardprotokolle zur Herunterregulierung (Heijnen et al., 2007; Nargund und Frydman, 2007; Verberg et al., 2009; Nargund 2009). Dies wird den Zugang zu Fertilitätsbehandlungen für sozial Schwache verbessern. In der Europäischen Menschenrechtsakte (Oktober 2001) wird das „Recht auf Familienleben“ als grundlegendes Menschenrecht anerkannt. Es ist auch weithin anerkannt, dass die „menschliche Fortpflanzung“ ein wichtiges und grundlegendes Rad des Lebens ist, dessen Speichen sich über die Bereiche Gesellschaft, Wirtschaft, Bevölkerung, Einwanderung, Beschäftigung, Bildung, Gesundheit, Wohlstand und Familienleben erstrecken (Abbildung 1). Es geht darum, die gegenwärtige Familienstruktur für die Schaffung künftiger Generationen aufrechtzuerhalten.
Der Begriff „Strategie für Fortpflanzung und Familienleben“ sollte in der Regierungspolitik den Begriff „Fruchtbarkeitsbehandlung“ ersetzen und in einem größeren Zusammenhang gesehen werden, wie in Abbildung 1 dargestellt. Sie sollte daher nicht nur vom Gesundheitsministerium, sondern von einer speziellen Abteilung innerhalb der Regierung finanziert werden, die sich kurz- und langfristig mit diesem Thema im besten Interesse der Familien, Gesellschaften und Nationen befasst. Die Fortpflanzung ist wichtig, um ein ausgewogenes Familienleben, Vielfalt, sozioökonomische Gleichheit und Fortschritt in allen Gemeinschaften zu erreichen. Sie ist der einzige Bereich, der sich nicht nur über einen Querschnitt der Gesellschaft, sondern auch in Längsrichtung über Generationen erstreckt.
Um diese Strategie voranzubringen, ist eine Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Regierungen, der EWG, den Vereinten Nationen und der Weltgesundheitsorganisation erforderlich.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es, um dem Geburtenrückgang entgegenzuwirken, dringend erforderlich ist, auf lokaler/nationaler und internationaler Ebene Strategien zur Verhinderung von Unfruchtbarkeit und zum Schutz der menschlichen Fruchtbarkeit zu entwickeln.
Eine frühzeitige und kosteneffiziente Bewertung von Fruchtbarkeitsproblemen und assistierter Reproduktion sollte als Teil der öffentlichen Gesundheitsversorgung angeboten werden. Zum Beispiel: a) In den Lehrplänen der weiterführenden Schulen sollte der Schutz der reproduktiven Gesundheit einen hohen Stellenwert haben. b) Im Rahmen des öffentlichen Gesundheitsdienstes müssen speziell konzipierte Kliniken für die Betreuung vor der Empfängnis eingerichtet werden, um Männer und Frauen über die Faktoren aufzuklären, die ihre Fruchtbarkeit beeinflussen, und ihnen dabei zu helfen, sich selbst zu einer natürlichen Empfängnis zu verhelfen. c) Für die Gemeinden sollte ein fortlaufendes Programm zur Sensibilisierung für die Fruchtbarkeit eingerichtet werden, das von den lokalen Regierungen in Zusammenarbeit mit dem lokalen Freiwilligensektor finanziert wird. Ein maßgeschneidertes und sensibles Programm könnte die Wirkung in einer multikulturellen Bevölkerung verstärken. d) Ein langfristiger Plan für bezahlbaren Wohnraum für junge Paare sollte fortgesetzt werden. Dies könnte Paaren helfen, eine frühe Elternschaft zu planen. e) Es sollten erschwingliche und qualitativ hochwertige Kinderbetreuungseinrichtungen zur Verfügung stehen. f) Flexible Teilzeitstellen für Frauen sollten Priorität haben.
Die Regierung sollte der Bereitstellung sicherer, schonender und kosteneffizienter assistierter Reproduktionsbehandlungen (ART) mit Single-Embryo-Transfer (SET) Vorrang einräumen, damit mehr Behandlungszyklen im Rahmen des verfügbaren Gesundheitsbudgets angeboten werden können. Dies würde Kosten im Zusammenhang mit Medikamenten, Krankenhauseinweisungen wegen OHSS und Mehrlingsschwangerschaften einsparen.
Die Rolle der Einwanderungstendenzen bei der Verbesserung der Geburtenrate und ihre langfristigen Auswirkungen müssen bewertet werden.
Die „Strategie für Reproduktion und Familienleben“ sollte die „Fruchtbarkeitsbehandlung“ als Regierungspolitik ersetzen, und sie sollte in vielen Abteilungen behandelt werden, wie in Abbildung 1 dargestellt, um die Geburtenrate und die nationale Wirtschaft, die Beschäftigung, das Familienleben und das gesellschaftliche Wachstum anzukurbeln. Zur Förderung des Familienlebens muss eine eigene Abteilung eingerichtet werden.