Diskussion
Ende 2014 hat die US-Arzneimittelbehörde (FDA) erstmals die „Pregnancy and Lactation Labeling Rule“ (PLLR) als Ersatz für die bisher verwendeten, mit Buchstaben versehenen Schwangerschaftskategorien verabschiedet. Ab Juni 2015 wurden die bisherigen Kategorien, die jedem Medikament zugeordnet waren, zugunsten einer umfassenderen Analyse der Risiken und Vorteile jedes neu zugelassenen Medikaments aufgegeben. Nach dem neuen System enthält jede Empfehlung eine Zusammenfassung der vorhandenen Daten während der Schwangerschaft und Stillzeit. In dieser Zusammenfassung kann erläutert werden, ob in Tierstudien oder beim Menschen unerwünschte Wirkungen beobachtet wurden, ob das betreffende Medikament die Plazenta passiert oder in die Muttermilch übergeht oder ob für ein bestimmtes Medikament ein Schwangerschaftsregister existiert. Für die Zwecke dieses Überblicks und zur Vereinfachung der Kommunikation kann auf die alten Kategorien verwiesen werden. Wenn es um eine individuelle, patientenbezogene Entscheidung geht, stimmen wir mit der Empfehlung der FDA überein, zu einer differenzierteren Diskussion über Nutzen und Risiken eines bestimmten Medikaments überzugehen.
Die Behandlung von leichter bis mittelschwerer Akne beginnt in der Regel mit topischen antibiotischen Medikamenten. Topisches Clindamycin und Erythromycin sind als Kategorie-B-Behandlung eingestuft und gehören seit langem zu den häufigsten Erstbehandlungsmitteln für Aknepatienten. Benzoylperoxid hat starke keratolytische, komedolytische und antibakterielle Eigenschaften, und obwohl es als Kategorie C eingestuft ist, ist das Risiko angeborener Missbildungen theoretisch gering, und die meisten Experten sind sich über seine Sicherheit während der Schwangerschaft einig (Chien et al., 2016, Pugashetti und Shinkai, 2013). Studien haben gezeigt, dass eine Kombination aus Benzoylperoxid und Clindamycin dem Einzelfall überlegen ist und das Risiko einer Antibiotikaresistenz verringern kann (Lookingbill et al., 1997). Es ist anzumerken, dass seltene Berichte über Clostridium difficile bei Patienten, die mit topischem Clindamycin behandelt wurden, aufgetreten sind (Milstone, 1981, Parry, 1986), obwohl unklar ist, ob dies wirklich von klinischer Bedeutung ist (Siegle et al., 1986).
Bakteriostatische Azelainsäure übt über einen unbekannten Mechanismus breite antimikrobielle Wirkungen aus und hat ein gut dokumentiertes Sicherheitsprofil während der Schwangerschaft (Graupe et al., 1996). Azelainsäure zeigt Vorteile bei der Behandlung von Patienten mit Akne vulgaris, Rosazea und perioraler Dermatitis und ist daher eine ausgezeichnete Option für Patienten mit einer klinischen Überschneidung oder unpräzisen Präsentation.
Da systemische Retinoid-Medikamente während der Schwangerschaft absolut kontraindiziert sind, haben einige Forscher diese Vorsicht auch auf topische Retinoid-Medikamente extrapoliert. Tierstudien haben eine zweideutige Teratogenität mit supratherapeutischen Dosen von topischem Tretinoin gezeigt (Vahlquist, 2007), aber kein solches potenzielles Risiko mit Adapalen (FDA, 2016). Dennoch zeigen Studien, dass die systemische Absorption der meisten topischen Retinoid-Medikamente gering ist (Wolverton, 2012). Obwohl es Fallberichte über Fehlbildungen der Ohren, der Augen und des zentralen Nervensystems gibt, die nach topischer Retinoidanwendung auftreten (Autret et al., 1997, Camera und Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen et al., 2000), haben mehrere spätere Studien kein erhöhtes Risiko für exponierte Föten gezeigt (Jick et al., 1993, Loureiro et al., 2005, Panchaud et al., 2012). Angesichts dieser widersprüchlichen Ergebnisse kann die routinemäßige Anwendung von topischen Retinoid-Medikamenten während der Schwangerschaft derzeit nicht empfohlen werden. Es muss auch erwähnt werden, dass Tazaroten im Gegensatz zu Tretinoin und Adapalen in der Vergangenheit als Kategorie X eingestuft wurde. Trotz seiner geringen systemischen Absorption von 6 % (Panchaud et al., 2012) sind sich die Experten einig, dass die Anwendung während der Schwangerschaft derzeit vollständig vermieden werden sollte (Leachman und Reed, 2006, Wolverton, 2012).
Natriumsulfacetamid hemmt die bakterielle Dihydropteroat-Synthetase und verringert in der Folge die Folsäurebildung. Trotzdem wurden keine Berichte über angeborene Anomalien mit Sulfacetamid in Verbindung gebracht, und die Kombinationsbehandlung von Sulfacetamid und Schwefel ist während der Schwangerschaft nicht kontraindiziert (Leachman und Reed, 2006). In der Vergangenheit wurde Sulfacetamid als Arzneimittel der Kategorie C eingestuft (Wolverton, 2012). Salicylsäure ist ein starkes Keratolytikum mit leichter komedolytischer Wirkung. Obwohl Salicylsäure bei großflächiger Anwendung auf erythrodermischer oder verletzter Haut nur selten systemische Toxizität gezeigt hat, gilt sie als sicher, wenn sie in begrenztem Umfang und über kurze Zeiträume angewendet wird (Murase et al., 2014). Topisches Dapson ist relativ neu und verfügt im Vergleich zu anderen topischen Wirkstoffen nicht über jahrzehntelange Sicherheitsdaten zur Unterstützung. Es gibt keinen eindeutigen Zusammenhang mit angeborenen Fehlbildungen, aber seine Anwendung wird nur empfohlen, wenn der Nutzen die Risiken eindeutig überwiegt (Chien et al., 2016).
In sorgfältigen Gesprächen zwischen Dermatologen und Patienten müssen die Auswirkungen der Akne auf das psychosoziale Funktionieren des Patienten erläutert werden. Im Allgemeinen lässt sich leichte bis mittelschwere Akne während der Schwangerschaft am besten mit topischen Mitteln behandeln. Angesichts der Auswirkungen, die eine schwere Akne auf den psychosozialen Status einer Person haben kann (Halvorsen et al., 2011, Tasoula et al., 2012), wäre es jedoch unangebracht, orale Behandlungen ohne sorgfältige Abwägung abzulehnen. Von den oralen Antibiotika gelten die Beta-Lactame im Allgemeinen als Mittel der ersten Wahl. Penicilline und Cephalosporine sind mit der Schwangerschaft vereinbar und zeigen Wirksamkeit bei der Behandlung von Akne (Czeizel et al., 2001b, Fenner et al., 2008). Amoxicillin ist ein Aminopenicillin und hat sich bei der Behandlung von Patienten mit Akne als sehr wirksam erwiesen (Turowski und James, 2007). Obwohl einige Berichte auf ein erhöhtes Risiko für Lippen- und Gaumenspalten nach einer Exposition im dritten Trimester hinweisen (Lin et al., 2012), wurde Amoxicillin während der Schwangerschaft häufig bei einer Vielzahl von Erkrankungen eingesetzt, und die meisten Studien unterstützen seine Sicherheit (Czeizel et al., 2001a, Jepsen et al., 2003). Amoxicillin wurde in der Vergangenheit als Schwangerschaftsmedikament der Kategorie B eingestuft.
Sollten Betalaktame versagen, werden Makrolide im Allgemeinen als die nächste indizierte Klasse von Antibiotika empfohlen (Czeizel et al., 1999, Lin et al., 2013). Erythromycin-Base oder -Ethylsuccinat wird aufgrund des nicht zu vernachlässigenden Risikos einer mütterlichen Hepatotoxizität gegenüber Erythromycin-Estolat empfohlen (Czeizel et al., 1999). Studien deuten darauf hin, dass Azithromycin auch in der Schwangerschaft gut verträglich ist (Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar et al., 2006).
Tetracycline, die in der Allgemeinbevölkerung häufig verwendet werden, sind nach der 15. Schwangerschaftswoche aufgrund von Ablagerungen in fetalen Zähnen und Knochen mit nachfolgenden Fehlbildungen kontraindiziert (Murase et al., 2014). Die Einnahme von Trimethoprim im ersten Trimester wurde mit einem erhöhten Risiko eines Spontanaborts in Verbindung gebracht (Andersen et al., 2012). Obwohl die Behandlung bei Akne wirksam ist (Turowski und James, 2007), wird allgemein empfohlen, eine Behandlung mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Tetrazyklinen während der Schwangerschaft zu vermeiden, es sei denn, der Nutzen überwiegt eindeutig die Risiken. Fluorchinolone wurden in Tier- und In-vitro-Studien sowie in Datenbanken mit Selbstberichten über unerwünschte Ereignisse mit Tendinopathie in Verbindung gebracht (Bidell und Lodise, 2016). Obwohl kein eindeutiges Risiko für den Fötus festgestellt wurde, durchdringen Fluorchinolone in großen Mengen die Plazenta (Polachek et al., 2005). Angesichts der Chondrotoxizität in Tierstudien (von Keutz et al., 2004) wird von den meisten Experten aufgrund des theoretischen Risikos einer fetalen Knorpelschädigung und der relativen Gutartigkeit der Akne eine Vermeidung während der Schwangerschaft empfohlen.
Orales Metronidazol wird selten zur Behandlung von unkomplizierter Akne vulgaris eingesetzt, wird aber häufig zur Behandlung von perioraler Dermatitis verwendet. Metronidazol hat eine ausgezeichnete Sicherheitsbilanz während der Schwangerschaft und wird häufig als Behandlung der Wahl für mehrere häufige nichtmatologische Infektionen während der Schwangerschaft eingesetzt (Koss et al., 2012, Sheehy et al., 2015). Wenn wir mit einer Patientin konfrontiert werden, die gegen orale Standardantibiotika resistent ist, zeigt unser Fall, dass die Wahl von oralem Metronidazol ein sicherer und sinnvoller nächster Schritt sein kann.
Orale Retinoid-Medikamente stehen in einem eindeutigen kausalen Zusammenhang mit angeborenen Fehlbildungen und sind während der Schwangerschaft absolut kontraindiziert (Ceviz et al., 2000, Rappaport und Knapp, 1989). Spironolacton wird aufgrund seiner antiandrogenen Wirkung häufig zur Behandlung von Akne bei Erwachsenen eingesetzt. Die Behandlung ist während der Schwangerschaft aufgrund des Risikos einer Feminisierung des männlichen Fötus kontraindiziert (Rathnayake und Sinclair, 2010).
Orales Prednison kann mit Fällen von Gaumenspalten in Verbindung gebracht werden (Park-Wyllie et al., 2000) und hohe Dosen sollten generell mit einem Geburtshelfer abgestimmt werden. Bei unserer Patientin handelte es sich um einen seltenen Fall von schwerer Akne conglobata mit starken Auswirkungen auf ihr tägliches Leben. Bei Akne, die auf verschiedene Behandlungsmethoden nicht anspricht, kann Prednison in niedrigen bis mäßigen Dosen in kontrollierten Verläufen eingesetzt werden. Es gibt jedoch sicherere Alternativen, und wir raten von der routinemäßigen Anwendung von Kortikosteroiden während der Schwangerschaft ab, es sei denn, der Nutzen überwiegt eindeutig die Risiken.
In refraktären Fällen können alternative Behandlungsmethoden in Betracht gezogen werden. Die Schmalband-Ultraviolett-B-Phototherapie (NB-UVB) hat entzündungshemmende Eigenschaften, die sich bei der Behandlung von Akne in der Schwangerschaft als wirksam erwiesen haben (Zeichner, 2011). Obwohl man im Allgemeinen davon ausgeht, dass die Sicherheit während der Schwangerschaft ausgezeichnet ist, haben Studien einen Rückgang des Serumfolatspiegels bei nur 18 NB-UVB-Behandlungen gezeigt (El-Saie et al., 2011). Eine kurzfristige Behandlung während der Schwangerschaft ist wahrscheinlich sicher, und das höchste Risiko für einen Folatmangel besteht in den frühen Phasen der Schwangerschaft. Dennoch raten Experten zur Vorsicht bei Patientinnen mit einer Vorgeschichte von UVB-Behandlungen, und es kann ratsam sein, die Serumfolatwerte bei Patientinnen zu messen, die versuchen, schwanger zu werden, oder in den frühen Stadien einer Schwangerschaft (Pugashetti und Shinkai, 2013). Gepulste Farbstofflaser (Seaton et al., 2003), Kaliumtitanylphosphatlaser (Baugh und Kucaba, 2006) und Neodym-dotierte Yttrium-Aluminium-Granat-Laser (Jung et al., 2012) haben sich alle als wirksam für die Behandlung von Akne in der Allgemeinbevölkerung erwiesen. Die geringe Eindringtiefe stellt konzeptionell ein geringes Risiko für den Fötus dar, aber die Auswirkungen eines schmerzhaften Reizes in den späten Stadien der Schwangerschaft sind unklar. Obwohl diese Laser in der Allgemeinbevölkerung ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil aufweisen, liegen nur wenige Berichte über die Anwendung während der Schwangerschaft vor, so dass es schwierig ist, klare Sicherheitsrichtlinien aufzustellen (Powell et al., 1994).