Diskussion
Die Hauptergebnisse dieser Studie stützen nicht die allgemeine Annahme, dass eine weniger invasive Muskelbiopsietechnik auch weniger intraprozedurale Schmerzen verursacht. Wenn die NRS-Werte in leichte, mittlere und schwere Kategorien eingeteilt wurden, führten beide Biopsietechniken zu einem gleichwertigen Schmerzempfinden (Abbildung 2A). Sobald die NRS-Rohwerte zur Schmerzbewertung herangezogen wurden, stellte sich heraus, dass die NB signifikant schmerzhafter war als das OB-Verfahren (Abbildung 1A). Dennoch zeigte die Bland-Altman-Analyse, dass die Mehrheit der Patienten den Unterschied in der Schmerzwahrnehmung als gleich oder weniger als 2 NRS-Punkte beschrieb (Abbildung 1B), was aus klinischer Sicht als unter dem Grenzwert für einen deutlichen Unterschied interpretiert werden kann.11
Wir stellten jedoch fest, dass Patienten, die die NB als schmerzhafter beschrieben, den Schmerzunterschied signifikant häufiger mit mehr als 2 NRS-Punkten als klinisch relevant einstuften. Im Gegensatz dazu beschrieben die meisten Patienten, die die OB als unangenehmer empfanden, den Schmerzunterschied als gleich oder weniger als 2 NRS-Punkte (Abbildung 2B). Wenn die Patienten also in der Lage waren, eine Biopsietechnik als schmerzhafter zu bezeichnen, war dieser zusätzliche Schmerz bei der NB mit größerer Wahrscheinlichkeit klinisch relevant als bei der OB.
Bei der Planung einer Muskelbiopsie sehen sich die Angehörigen der Gesundheitsberufe häufig mit einer gewissen Besorgnis des Patienten hinsichtlich möglicher Schmerzen während des Eingriffs konfrontiert. Der Patient ist daran interessiert zu erfahren, welche Biopsietechnik die geringstmöglichen Beschwerden während des Eingriffs verursachen könnte. Vielen Therapeuten fällt es schwer, den Patienten in dieser Frage ausreichend aufzuklären, und sie gehen im Allgemeinen davon aus, dass die weniger invasive Technik auch weniger schmerzhaft sein könnte. Daten über das Schmerzempfinden bei Muskelbiopsien, seien es OB- oder andere minimalinvasive Biopsien, sind rar oder anekdotisch. Dies hat uns veranlasst, diese Studie zu planen, die die erste ist, die vergleichende Daten zu NB und OB vorlegt.
Dietrichson et al. verglichen die Schmerzen während der Muskelbiopsie mit zwei verschiedenen minimalinvasiven Techniken: der Liverpool-Nadel, die der Bergstroem-Technik ähnelt, und der Conchotom-Zange.10 Sie berichteten, dass das Conchotom für die Patienten subjektiv weniger schmerzhaft war, doch wurden keine objektiven Daten zu den Schmerzen angegeben. Magistris et al. bewerteten die Schmerzen bei Patienten, die sich einer Muskelbiopsie mit einer federbelasteten automatischen Mikrobiopsienadel unterzogen.13 Sie berichteten, dass „die Schmerzen im Zusammenhang mit dem Biopsieverfahren, wenn sie auftreten, sehr kurz sind“. Es wurden jedoch keine weiteren Einzelheiten genannt. Hayot et al. verglichen die Schmerzen während der Muskelbiopsie mit einem solchen automatischen Mikrobiopsiegerät mit denen des Bergstroem NB in derselben chirurgischen Sitzung bei 21 Patienten.11 Zuerst wurde die automatische Mikrobiopsie durchgeführt, dann das NB. Sie gaben an, dass die Schmerzen während der Mikrobiopsie zwischen 0-1 auf der NRS und zwischen 4-6 während der NB lagen. Es wurden keine weiteren Einzelheiten zu absoluten NRS-Werten oder Mittelwerten angegeben. Die einzige Studie, die detailliertere Informationen lieferte, wurde von Derry et al.14 veröffentlicht. Diese Studie verglich die NB nicht mit einer anderen Technik, sondern bewertete den Grad des Unbehagens bei 18 Patienten während der Bergstroem-NB auf einer Skala von 1 bis 10: der Mittelwert lag bei 3,9 (±2,9).
Der NRS-Mittelwert unserer Studie von 4,5 für die NB entspricht den Schmerzwerten für die NB von Hayot et al.11 (NRS-Bereich 4-6) und Derry et al.14 (mittlerer NRS-Wert 3,9). Hayot et al. stellten die einzige Studie vor, in der die Bergstroem-NB mit einer anderen Technik verglichen wurde, und fanden mit der federbelasteten Mikrobiopsienadel eine weniger schmerzhafte Alternative. Sie beschrieben einen Unterschied zwischen NRS bei der Mikrobiopsie und NB von mindestens 3 NRS-Punkten bei jedem einzelnen Patienten. Wir stimmen zu, dass dies als klinisch relevant bezeichnet werden kann, insbesondere im Gegensatz zu unseren Daten, bei denen die Bland-Altman-Analyse ergab, dass die Mehrheit unserer Patienten entweder keinen Unterschied oder nur einen eher geringen Unterschied von 2 oder weniger NRS-Punkten zwischen der NB und der OB beschrieben (Abbildung 1B). Wenn man unsere Ergebnisse so interpretiert, dass sie auf eine klinische Gleichwertigkeit des Schmerzniveaus bei der NB und der OB hinweisen, muss man auch zu dem Schluss kommen, dass unsere Studie nicht die allgemeine Annahme unterstützt, dass eine perkutane Biopsietechnik wie die Bergstroem NB automatisch weniger schmerzhaft ist als OB-Techniken.10,11
Unsere Daten legen nahe, dass die OB eine valide Option bleibt. Es könnte sich daher lohnen, einige ihrer Vorteile in Betracht zu ziehen. Vor allem im Vergleich zur Mikrobiopsie oder zur Bergstroem-NB ermöglicht die OB eine größere Ausbeute an Muskelgewebe, die sogar leichter an die individuellen diagnostischen Bedürfnisse angepasst werden kann.15 Ein weiterer Vorteil der OB ist, dass sie weniger fundierte Kenntnisse der Anatomie erfordert, da das Muskelgewebe sichtbar gemacht wird. Sie ist daher für junge Ärzte, die in der Regel im ersten oder zweiten Jahr ihrer Facharztausbildung Muskelbiopsien durchführen, intuitiver. Außerdem erfordert die OB weniger koordinative Fähigkeiten als eine perkutane NB. Ein weiterer Nachteil der Bergstroem-NB ist, dass sie die Hilfe eines Assistenten erfordert, der über die 50-mL-Spritze einen Sog aufbaut, so dass Muskelgewebe im Nadellumen eingeschlossen wird. Diesen wichtigen Schritt während der NB zu koordinieren, erfordert einige Übung. Eine solche Unterstützung durch eine zweite Person ist bei der offenen Muskelbiopsie nicht erforderlich.
Ein wesentlicher Vorteil der Nadeltechnik bleibt jedoch unbestritten: Sie hinterlässt eine deutlich kleinere Narbe. Dies ist vor allem dann von Bedeutung, wenn Muskelbiopsien an Körperstellen entnommen werden, die nicht immer von Kleidung bedeckt sind, wie z.B. am Unterarm oder Unterschenkel. Vermutlich würden viele Patienten mehr Schmerzen bei einer Biopsie in Kauf nehmen, wenn nur eine kleinere Narbe zu erwarten ist. Außerdem besteht bei der OB ein höheres Risiko für Muskelhernie, Hämatombildung oder Wunddehiszenz als bei der NB.16
Wenn also an einem bestimmten Zentrum sowohl die Bergstroem-Nadel als auch die offene Technik gleichermaßen zur Verfügung stehen, sollte der Patient unserer Meinung nach die Möglichkeit haben, zu wählen. Wenn der Patient über das Ausmaß der Invasivität (z. B. größere oder kleinere Narbe) und die intraoperativen Schmerzen beider Verfahren informiert ist, wird er höchstwahrscheinlich in der Lage sein, zwischen beiden Optionen zu entscheiden. Dennoch unterstreichen die Ergebnisse unserer Studie unserer Meinung nach, dass es wichtig ist, nicht zu unterstellen, dass die Bergstroem-NB eine weniger schmerzhafte Alternative zur OB ist.
Eine Stärke unserer Studie ist, dass sie die erste ist, die Schmerzen während des offenen und des Bergstroem-Nadelzugangs bei denselben Patienten direkt vergleicht. Jede Patientin unterzog sich beiden Verfahren. Dies ist wichtig, denn wenn beide Verfahren in getrennten Gruppen durchgeführt worden wären, hätte man argumentieren können, dass individuelle Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung als Verzerrung gewirkt haben könnten. Außerdem zeigte die Studie in beiden teilnehmenden Zentren übereinstimmende Ergebnisse, was den möglichen Einfluss des Chirurgen auf die Schmerzwahrnehmung verringert.
Allerdings müssen auch einige Einschränkungen dieser Studie diskutiert werden. Erstens bestand unsere Patientenkohorte ausschließlich aus Patienten mit amyotropher Lateralsklerose. Man könnte argumentieren, dass sich die Schmerzwahrnehmung in dieser speziellen Gruppe von Patienten mit unterschiedlichem Grad der Degeneration des zentralen Nervensystems von Patienten mit anderen Krankheiten, z. B. Myopathien, unterscheiden könnte. Da das Durchschnittsalter 63 Jahre betrug, könnte man auch argumentieren, dass unsere Ergebnisse nur für Patienten dieser Altersgruppe relevant sein könnten. Darüber hinaus haben wir wie Hayot et al. die Reihenfolge der Biopsiearten nicht randomisiert: Bei allen Patienten wurde zuerst die NB und dann die OB durchgeführt.11 Der Grund dafür ist, dass das eigentliche Studienprotokoll für die Studie, die unserer Schmerzbewertungsstudie zugrunde liegt, genau diese Reihenfolge der Biopsien verlangte, da ein negativer Einfluss auf das histologische Ergebnis durch die anfängliche Durchführung der stärker traumatisierenden OB ausgeschlossen werden sollte. Da wir ausschließlich Biopsien aus dem Deltamuskel entnommen haben, sind unsere Ergebnisse möglicherweise auf diese Muskelgruppe beschränkt und nicht auf andere Muskelgruppen übertragbar. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass der Abstand von 3 cm zwischen den beiden Biopsiestellen möglicherweise zu gering ist, um eine separate Schmerzquantifizierung zwischen beiden Stellen zu ermöglichen. Der Abstand von 3 cm war jedoch Teil des zugrunde liegenden Studienprotokolls und konnte für diese Schmerzstudie nicht geändert werden.