Vancomycin ist ein Glykopeptid-Antibiotikum mit Aktivität gegen grampositive Bakterien, das zur Behandlung von Endokarditis und als Alternative zu Penicillin bei Allergien eingesetzt wird und das Mittel der Wahl für die Behandlung von Infektionen durch methicillinresistente Staphylokokken (MRSA) ist. Mit der Zunahme von MRSA-Infektionen steigt auch der Einsatz von Vancomycin. Der Einsatz von Vancomycin wird in den Niederlanden auf 3,5/100 Einweisungen geschätzt.
Vancomycin hat nachweislich eine Vielzahl von Nebenwirkungen verursacht, die sich grob in zwei Gruppen einteilen lassen. Die erste steht im Zusammenhang mit einer akuten Freisetzung von Histamin und wird auch als pseudoallergische Reaktion auf Vancomycin bezeichnet. Ein bekanntes Beispiel ist das Rote-Männer-Syndrom (RMS) mit einer Inzidenz von 1-10 %. Klinische Anzeichen sind erythematöser oder makulopapulöser Ausschlag im Gesicht, am Oberkörper und an den Extremitäten, in einigen Fällen begleitet von Hypotonie. Der ursächliche Mechanismus steht im Zusammenhang mit einer direkten Freisetzung von Histamin durch Vancomycin oder dessen Koprodukte. Diese Reaktion ist nicht IgE-vermittelt. Das RMS ist häufig mit der Geschwindigkeit der Infusion verbunden. Antihistaminika, Epinephrin und Kortikosteroide können diese Reaktion verringern. Eine Desensibilisierung ist eine Option für diese pseudoallergischen Reaktionen wie RMS, IgA-Dermatose und Stevens-Johnson-Syndrom, wenn keine andere Therapie verfügbar ist. Die zweite Gruppe von Nebenwirkungen steht im Zusammenhang mit einer Überempfindlichkeitsreaktion, die durch eine IgE-vermittelte Histaminfreisetzung verursacht wird und bei bis zu 5 % der Patienten auftreten kann. Die dritte Gruppe von Nebenwirkungen besteht aus einer heterogenen Mischung, die Ototoxizität, Nephrotoxizität, medikamenteninduziertes Fieber, neurologische, hämatologische, gastrointestinale und verschiedene dermatologische Reaktionen umfasst. Der Mechanismus dieser Reaktionen ist nicht klar, aber einige könnten auf Verunreinigungen im Vancomycin zurückzuführen sein.
Wir möchten eine neue unerwünschte Wirkung von Vancomycin beschreiben.
Eine 63-jährige Frau wurde nach einer Notfall-Laparotomie wegen einer Anastomosenleckage nach einer Hemikolektomie auf die Intensivstation eingeliefert. Die Peritonealkulturen waren positiv für Enterococcus faecium, woraufhin eine intravenöse Vancomycin-Therapie eingeleitet wurde, bei der eine Infusionsleitung in den linken Fußrücken gelegt wurde, da es schwierig war, einen peripheren Venenzugang zu erhalten. Nach 48 Stunden wurde eine fortschreitende Hautläsion im regionalen Gefäßbett der Infusionsleitung festgestellt, und das linke Bein war geschwollen und gerötet (Abbildung 1). Nach 72 Stunden entwickelte sich eine ischämische Läsion. Der Zugang wurde auf Durchgängigkeit geprüft, funktionierte ordnungsgemäß und lief nicht subkutan. Über die IV-Leitung wurden keine anderen Medikamente verabreicht, und es lief ein Tropf mit 0,9 %iger Kochsalzlösung. Nach Absetzen des Vancomycins und Entfernung der Infusionsleitung bildeten sich die Läsionen zurück und erholten sich allmählich über mehrere Wochen. Vier Wochen später verursachte Vancomycin, das über einen subclavianen zentralen Venenkatheter verabreicht wurde, keine unerwünschten Wirkungen.
Linker Fuß mit ischämischen Läsionen nach Vancomycin-Infusion im Strömungsbereich der Vene. Doppelpfeil Venenzugangsstelle
Phlebitis kann bei bis zu 3-13 % der Patienten mit einem peripheren Venenzugang auftreten. Vancomycin ist ein reizendes Medikament, höchstwahrscheinlich wegen seines niedrigen pH-Werts (2,8-4,5), der eine direkte Reizwirkung auf die Gefäßwand hat. Daher war die wahrscheinlichste Ursache für die Hautnekrose eine Undichtigkeit des i.v.-Zugangs oder eine Kapillarleckage, wobei das Extravasieren des Medikaments die Nekrose verursachte. Eine allergische oder generalisierte Reaktion trat nach der erneuten Verabreichung von Vancomycin nicht auf. Dies macht eine lokale Reizung wahrscheinlicher. Darüber hinaus wurden zwar arzneimittelinduzierte bullöse Dermatosen und generalisierte toxische epidermale Nekrolysen mit der Anwendung von Vancomycin in Verbindung gebracht, eine lokale, nicht bullöse Vancomycin-induzierte Hautnekrose, wie sie bei unserem Patienten auftrat, wurde jedoch bisher nicht berichtet.
Wenn Vancomycin über eine periphere Leitung verabreicht wird, sind regelmäßige Kontrollen auf Phlebitis und Hautnekrose ratsam.