DISKUSSION
EBV gehört zur Familie der Herpesviren und infiziert bis zu 90 % der Bevölkerung. Die Erstinfektion verläuft bei Kindern oft subklinisch, führt aber bei Erwachsenen, die in der Kindheit nicht exponiert waren, im Allgemeinen zu einer symptomatischen infektiösen Mononukleose. Die Übertragung erfolgt durch engen persönlichen Kontakt bei Kleinkindern und durch intimen oralen Kontakt bei Erwachsenen. Die Übertragung durch Bluttransfusionen und durch ein transplantiertes Organ bei einem zuvor seronegativen Empfänger ist dokumentiert worden. Die infektiöse Mononukleose äußert sich in der Regel durch Fieber, Halsschmerzen und Adenopathie. Eine Hepatosplenomegalie kann bei mehr als 10 % der Patienten auftreten. Zu den selteneren Manifestationen der infektiösen Mononukleose gehören hämolytische Anämie, Thrombozytopenie, aplastische Anämie, Myokarditis und neurologische Komplikationen.
Die hepatische Beteiligung bei infektiöser Mononukleose variiert in ihrem Schweregrad und ihre Häufigkeit variiert mit dem Alter, das bei jungen Erwachsenen auf 10 % und bei älteren Menschen auf 30 % geschätzt wird. EBV-Infektionen gehen häufig mit einer leichten hepatozellulären Hepatitis einher und können unentdeckt bleiben und spontan abklingen.
Die erhöhten Aminotransferasen liegen in der Regel unter dem Fünffachen des Normalwerts, und Bilirubin kann in bis zu 5 % erhöht sein, was auf eine intrahepatische Cholestase oder hämolytische Anämie zurückzuführen sein kann. In unseren Fällen hatten beide immunkompetenten erwachsenen Patienten eine leichte Hepatitis mit mäßig erhöhten Aminotransferasen. Im zweiten Fall war der Patient zunächst ikterisch, im Gegensatz zum ersten Patienten, und es stellte sich später heraus, dass er gleichzeitig mit infektiöser Mononukleose und Hepatitis A infiziert war. Die Inkubationszeit von Hepatitis A beträgt 15-45 Tage, die von EBV-Infektionen 30-50 Tage. Obwohl die Übertragungswege unterschiedlich sind – Hepatitis A verbreitet sich über den fäkal-oralen Weg und infektiöse Mononukleose über nasopharyngeale Sekrete -, können sich ihre Inkubationszeiten überschneiden, und diese Viren können fast gleichzeitig erworben werden.
Es wurden nur wenige Fälle von cholestatischer Hepatitis durch EBV-Infektion berichtet. Der Mechanismus für die obstruktive Komponente ist nicht genau bekannt, aber es wird angenommen, dass sie eher mit einem leicht geschwollenen Gallengang als mit einer Infektion der Epithelzellen des Gallengangs zusammenhängt. EBV-Infektionen sind selten mit akutem fulminantem Leberversagen verbunden. Sie ist durch eine lymphozytäre Infiltration von Organen, Hämophagozytose und Panzytopenie gekennzeichnet. Sie kann insbesondere bei immundefizienten Zuständen wie der X-chromosomalen lymphoproliferativen Erkrankung, der Koinfektion mit dem Humanen Immundefizienzvirus und Komplementmangel auftreten.
Die histologischen Befunde der infektiösen Mononukleosehepatitis umfassen eine minimale Schwellung und Vakuolisierung der Hepatozyten sowie eine Infiltration mit Lymphozyten und Monozyten im periportalen Bereich. Die sinusoidale Invasion von Monozyten in einem „Indian Bead“-Muster, Bereiche mit verstreuten fokalen Nekrosen und die Proliferation von Kupfferzellen wurden ebenfalls beobachtet. Eine Bewertung der infektiösen Mononukleosehepatitis hat gezeigt, dass das Virus weder Hepatozyten noch das Gallenepithel oder das Gefäßendothel infiziert hat, sondern dass vielmehr die Infiltration von CD8-T-Zellen zu einer indirekten Leberschädigung geführt hat.
Die Pathogenese der infektiösen Mononukleosehepatitis ist nicht gut verstanden. Bisher ging man davon aus, dass hepatotrope Viren nicht direkt zytotoxisch sind, sondern dass die Immunantwort auf virale Antigene auf Hepatozyten zum Absterben der Hepatozyten führt. CD3-positive T-Lymphozyten stellen die wichtigste lymphozytäre Population bei EBV-Hepatitis dar, bei der es sich hauptsächlich um zytotoxische CD8-positive T-Lymphozyten handelt. Ein kürzlich vorgestelltes Tiermodell hat gezeigt, dass aktivierte CD8+ T-Zellen selektiv in der Leber gefangen werden, vor allem durch das intrazelluläre Adhäsionsmolekül 1 (ICAM-1), das konstitutiv auf sinusoidalen Endothelzellen und Kupffer-Zellen exprimiert wird. Bei infektiöser Mononukleose-Hepatitis können sich EBV-infizierte CD8+ T-Zellen, vermutlich aktivierte T-Zellen, in der Leber ansammeln. Eine Reihe von Experimenten hat gezeigt, dass bestimmte lösliche Produkte der Immunantwort, insbesondere Interferon γ, Tumor-Nekrose-Faktor α und Fas-Ligand, Hepatitis auslösen. Diese Produkte, die entweder von EBV-infizierten CD8 + T-Zellen oder infiltrierenden zytotoxischen T-Lymphozyten produziert werden, können daher eine Hepatozytenschädigung auslösen.
Die Diagnose einer EBV-Infektion wird durch entsprechende klinische Symptome, Laborbefunde und positive EBV-IgM-Antikörper- und Heterophil-Antikörpertests gestellt. Die EBV-spezifische Serologie ist ein bestätigendes Diagnoseinstrument, kann aber bei Patienten, die zum Zeitpunkt ihres ersten Besuchs erst seit wenigen Tagen erkrankt sind, zunächst negativ sein. Innerhalb von 1 bis 2 Wochen treten jedoch Antikörper gegen EBV-spezifische Antigene in den erwarteten Titern auf. Die Serologie von Anti-VCA-IgM bleibt im Allgemeinen etwa 1-2 Monate lang bestehen. Der ursprüngliche serologische Test für infektiöse Mononukleose, der Paul-Bunnell-Test zum Nachweis heterophiler Antikörper durch Agglutination roter Blutkörperchen von Schafen oder Pferden, ist jetzt als praktischer Latex-Agglutinationstest oder Festphasen-Immunoassay erhältlich. Der Test ist spezifisch, aber in den ersten Wochen der Krankheit unempfindlich. Die falsch-negative Rate liegt in der ersten Woche bei 25 %, in der zweiten Woche bei 5-10 % und in der dritten Woche bei 5 %. Die akute EBV-Primärinfektion ist mit VCA-IgM, VCA-IgG und fehlenden EBNA-Antikörpern verbunden. Bei einer kürzlichen Infektion innerhalb von 3 bis 12 Monaten finden sich positive VCA-IgG- und EBNA-Antikörper, negative VCA-IgM-Antikörper und in der Regel positive EA-Antikörper. Die infektiöse Mononukleose-Hepatitis sollte von anderen Virushepatitiden wie A, B, C, HIV, CMV, Varizella-Zoster-Virus und Herpes-simplex-Virus unterschieden werden. In den beiden vorliegenden Fällen befanden sich die Patienten in der akuten Phase der EBV-Infektion, und die Diagnose basierte auf den typischen Symptomen, einschließlich atypischer Lymphozytose, erhöhter Leberenzyme, serologischer Marker von positivem Anti-EBV-IgM und später IgG mit mononukleärer Zellinfiltration des Portaltrakts und der Sinusoide in der Leberbiopsie.
Die Behandlung der infektiösen Mononukleose-Hepatitis ist in der Regel unterstützend, da sie im Allgemeinen selbstlimitierend ist. Steroide und antivirale Medikamente wurden zur Behandlung von Fällen schwerer infektiöser Mononukleose-Hepatitis eingesetzt. Acyclovir hat sich bei der Behandlung einer schweren EBV-Hepatitis nicht als wirksam erwiesen. Es gibt einen Fallbericht über den erfolgreichen Einsatz von Ganciclovir bei zwei immunkompetenten Patienten mit schwerer infektiöser Mononukleose-Hepatitis. Es wurden jedoch nicht für alle diese Behandlungen der infektiösen Mononukleose-Hepatitis randomisierte Studien durchgeführt. In unseren Fällen erholten sich beide Patienten bald mit nur konservativer Behandlung.
EBV ist ein seltener Erreger einer akuten Hepatitis im Verlauf einer infektiösen Mononukleose. In der Regel verläuft sie mild, bleibt klinisch unerkannt und klingt spontan ab. Eine Gelbsucht ist ausgesprochen selten; eine cholestatische Hepatitis aufgrund einer EBV-Infektion wird nur selten berichtet. Bei Patienten mit Leberanomalien, Fieber, Pharyngitis und Lymphadenopathie sollte eine infektiöse Mononukleosehepatitis in Betracht gezogen werden.