Diskussion
Divertikulose ist in den Vereinigten Staaten und Europa extrem häufig. Es wird geschätzt, dass die Hälfte der Bevölkerung über 50 Jahre Kolondivertikel hat. Die tatsächliche Prävalenz
der Dickdarmdivertikulose ist schwer zu ermitteln, es scheint jedoch, dass etwa 8,5 % der Menschen in den westlichen Ländern davon betroffen sind. Das Colon sigmoideum ist der häufigste Ort der Divertikulose. Rechtsseitige Divertikel treten häufiger bei jüngeren Patienten auf als linksseitige Divertikel, und sie sind bei Menschen asiatischer Abstammung häufiger als in anderen Bevölkerungsgruppen. Bei der Mehrzahl der Kolondivertikel handelt es sich um falsche Divertikel, bei denen die Schleimhaut und die Muscularis mucosa durch die Kolonwand hindurchgetreten sind. Man geht davon aus, dass es sich bei einem solitären Divertikel des Zökums um eine angeborene Läsion handelt, die sich in der sechsten Woche der Embryonalentwicklung als Sackfortsatz entwickelt.
Die meisten Patienten mit rechtsseitigen Divertikeln sind asymtomatisch. Gelegentlich kommt es jedoch zu einer Divertikulitis. Da die Patienten jung sind und sich mit Schmerzen im rechten unteren Quadranten vorstellen, wird oft angenommen, dass sie an einer akuten Appendizitis leiden, und die Diagnose einer rechtsseitigen Divertikulitis wird dann im Operationssaal gestellt. Es ist schwierig, die Zökaldivertikulitis von einer akuten Appendizitis zu unterscheiden. Mehr als 70 % der Patienten mit Zökaldivertikulitis wurden mit der präoperativen Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung operiert. Nach dem Bericht von Wagner und Zollinger wurde die richtige präoperative Diagnose nur bei 5,3 % von 318 Patienten gestellt. In einer Reihe von Übersichtsarbeiten wird berichtet, dass die Inzidenz einer korrekten intraoperativen Diagnose zwischen 65 und 85 % schwankt. In allen unseren Fällen, mit einer Ausnahme, lautete die präoperative Diagnose akute Appendizitis.
Ultraschall und Computertomographie (CT) wurden beide bei der Diagnose der rechtsseitigen Divertikulitis untersucht. Chou et al. untersuchten 934 Patienten mit klinisch unbestimmten rechtsseitigen Bauchschmerzen, bei denen anschließend ein abdominaler Ultraschall durchgeführt wurde. Sie berichteten, dass die Ultraschalluntersuchung eine Sensitivität von 91,3 %, eine Spezifität von 99,8 % und eine Gesamtgenauigkeit von 99,5 % bei der Diagnose der Divertikulitis des Zökums aufweist. CT-Scans haben eine Sensitivität und Spezifität von 98 % bei der Diagnose einer akuten Appendizitis und sind sehr kosteneffizient; daher schlagen einige Autoren ihre routinemäßige Anwendung bei Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten vor, was wahrscheinlich zu einer Verringerung der Operationen und Krankenhausaufenthalte führen würde. Die Erkennung spezifischer bildgebender Befunde ermöglicht es dem Radiologen, die richtige Diagnose zu stellen, und hilft bei der Festlegung der geeigneten chirurgischen oder medikamentösen Therapie, so dass bei einigen dieser nicht-chirurgischen Erkrankungen, die eine akute Appendizitis vortäuschen, eine unnötige Exploration oder Operation vermieden werden kann. Wenn die präoperative Untersuchung den Verdacht auf eine Divertikulitis des Zökums nahelegt, ist die CT das wichtigste diagnostische Mittel. Die CT-Befunde ähnelten denen der Divertikulitis auf der linken Seite, einschließlich fokaler perikolonischer Entzündung, Divertikel, Verdickung der Kolonwand, Verdickung der angrenzenden Faszie und extraluminaler Masseneffekt.
Bei Patienten mit der präoperativen Diagnose einer Zökumdivertikulitis ohne Anzeichen einer Peritonitis kann eine medikamentöse Behandlung mit Antibiotika ausreichend sein. In unseren Fällen hatten fast alle Patienten keine Appendektomie in der Vorgeschichte, so dass in diesen Fällen der klinische Hauptverdacht auf eine Appendizitis fiel, was zur operativen Exploration des Abdomens führte. Eine intraoperative Diagnose ist bei der Erstuntersuchung schwierig. Wenn die Diagnose intraoperativ gestellt wird, ist die chirurgische Behandlung der Erkrankung umstritten. Bei intraoperativ diagnostizierter Zökaldivertikulitis wird eine konservative Behandlung mit Antibiotika vorgeschlagen, die meisten Chirurgen empfehlen jedoch eine Resektion. Bei Vorliegen einer entzündlichen Masse ist eine Divertikelektomie in der Regel nicht möglich und eine Kolektomie ist erforderlich. Eine Literaturübersicht über 279 Fälle von chirurgisch behandelter zökaler Divertikulitis ergab keine Sterblichkeit nach ileozökaler Resektion, aber eine Sterblichkeitsrate von 1,8 % nach rechtsseitiger Hemikolektomie. Fang et al. empfehlen eine breite Resektion, da 29 % der Patienten, die sich in ihrer Studie nur einer Appendektomie unterzogen, rezidivierende Episoden einer Divertikulitis rechts aufwiesen, wobei 12,5 % von ihnen eine spätere Hemikolektomie rechts benötigten. Bei allen unseren Patienten wurden eine Divertikelektomie und eine zufällige Appendektomie durchgeführt, und die postoperativen Phasen waren ereignislos.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die präoperative Diagnose der Zökaldivertikulitis wichtig ist, um zu entscheiden, wie mit dieser Erkrankung umzugehen ist. Wenn während des chirurgischen Eingriffs Zweifel an der Diagnose einer akuten Appendizitis bestehen, sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden. Wir empfehlen die Divertikelektomie als sichere und angemessene Behandlung der Zökaldivertikulitis. Wenn die histopathologische Untersuchung des Präparats jedoch das Vorhandensein eines Kolonkarzinoms ergibt, kann immer eine Hemikolektomie rechts durchgeführt werden.