Schwere Schmerzen können unabhängig von einer medizinischen Therapie einen plötzlichen, unerwarteten Tod verursachen. Ein Herzstillstand ist die Ursache, und Ärzte müssen wissen, wie sie einen Risikopatienten erkennen können.
Ein plötzlicher, unerwarteter Tod kann bei einem Patienten mit starken chronischen Schmerzen eintreten, und das tödliche Ereignis kann in keinem Zusammenhang mit medizinischen Therapien stehen. Glücklicherweise wird der plötzliche Tod bei Schmerzpatienten nicht mehr so häufig beobachtet wie in den vergangenen Jahren, was höchstwahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass zumindest einige Behandlungsmöglichkeiten besser zugänglich sind. Der plötzliche Tod tritt jedoch immer noch auf, und Ärzte müssen wissen, wie sie einen „Risikopatienten“ erkennen können.
Der unerwartete, plötzliche Tod aufgrund starker Schmerzen wird kaum wahrgenommen, da viele Beobachter starke Schmerzen immer noch als harmloses Ärgernis und nicht als potenzielle physiologische Katastrophe betrachten. In vielen Fällen teilt der Patient seinen Angehörigen kurz vor dem Tod mit, dass er sich kränker als sonst fühlt und in seinem Bett oder auf seiner Couch Erleichterung sucht. Leider wachen einige dieser Patienten nicht mehr auf. Andere Patienten sterben ohne Vorwarnung im Schlaf oder werden zusammengebrochen auf dem Boden gefunden. Die aggressive Toxikologie der modernen Medizin und die forensischen Verfahren nach dem Tod haben dazu beigetragen, dass die Todesgefahr durch Schmerzen nicht richtig verstanden wird. In einigen Fällen ist ein Schmerzpatient, der ordnungsgemäß mit einem Opioid oder einem anderen Mittel mit Überdosis- oder Missbrauchspotenzial behandelt wurde, plötzlich und unerwartet gestorben. Nach dem Tod wurden Drogen in den Körperflüssigkeiten gefunden, und meiner Meinung nach hat der Gerichtsmediziner den Tod fälschlicherweise als „versehentliche Überdosis“ oder „toxische Reaktion“ auf die Drogen deklariert, anstatt den wahren Schuldigen zu benennen, der möglicherweise ein „außer Kontrolle geratenes“ Schmerzsyndrom war.
Dieser Artikel soll zum Teil darauf aufmerksam machen, dass der bloße Fund von missbräuchlichen Drogen bei der Autopsie nicht unbedingt bedeutet, dass die Drogen den Tod verursacht haben. Vielmehr können die Drogen den Tod hinausgezögert haben. Einige Ärzte wurden fälschlicherweise beschuldigt, Todesfälle durch eine Überbehandlung mit Medikamenten verursacht zu haben, obwohl in Wirklichkeit eine Unterbehandlung von Schmerzen den Tod verursacht haben könnte. Darüber hinaus werden bei der Autopsie eines plötzlich verstorbenen Patienten ermittelte Opioid-Blutspiegel nur allzu oft fälschlicherweise als versehentliche Überdosierung angesehen, weil der Pathologe nicht weiß, dass chronische Schmerzpatienten, die eine stabile Dosis Opioide erhalten, voll funktionsfähig sein können, wobei die Serumspiegel der ihnen verschriebenen Opioide weit über den tödlichen Werten von Opioid-naiven Patienten liegen.1
Die Mechanismen des plötzlichen, unerwarteten Todes bei Schmerzpatienten und einige Schutzmaßnahmen, die Ärzte ergreifen müssen, um zu verhindern, dass sie fälschlicherweise beschuldigt werden, einen plötzlichen, unerwarteten Tod verursacht zu haben, sind hier aufgeführt. Noch wichtiger ist, dass hier einige klinische Tipps gegeben werden, die dabei helfen, chronische Schmerzpatienten zu identifizieren, bei denen ein hohes Risiko für einen plötzlichen, unerwarteten Tod besteht, so dass eine aggressivere Schmerzbehandlung durchgeführt werden kann.
Eine kurze anekdotische Geschichte
Als älterer Medizinstudent an der Universität von Kansas in den frühen 1960er Jahren musste ich ein Praktikum bei einem Landarzt absolvieren. Als wir eines Tages unsere Visite im Pflegeheim des Bezirks machten, hörte ich die Frau eines Bauern erklären: „Der Schmerz hat meine Mutter letzte Nacht getötet. Seitdem habe ich immer wieder gehört, dass der Schmerz einen geliebten Menschen getötet hat. In der Volkskunde wird häufig erwähnt, dass Menschen sowohl „an“ als auch „durch“ Schmerzen sterben. Es gibt jedoch kaum schriftliche Details zu diesen Ereignissen.
In den ersten Jahren meiner Schmerzpraxis, die ich 1975 begann, starben mehrere Patienten plötzlich und unerwartet. Das passiert mir heute nur noch selten, da ich gelernt habe, „das Unerwartete zu erwarten“ und zu erkennen, bei welchen Patienten ein hohes Risiko für einen plötzlichen Tod besteht. In den letzten Jahren habe ich eine Reihe von Rechtsstreitigkeiten und Fällen von Kunstfehlern untersucht, bei denen es um den plötzlichen, unerwarteten Tod von Patienten mit chronischen Schmerzen ging. In einigen dieser Fälle wurden die Ärzte beschuldigt, eine Über- oder Fehlverschreibung vorgenommen und einen plötzlichen, unerwarteten Tod verursacht zu haben, obwohl der Patient über einen längeren Zeitraum stabilisierte Dosierungen von Opioiden und anderen Medikamenten eingenommen hatte. Außerdem wurden bei der Autopsie keine Anzeichen für ein Lungenödem (ein typisches Anzeichen für eine Überdosierung und Atemdepression) festgestellt. In Fällen, in denen der Arzt fälschlicherweise beschuldigt wurde, veranlasste der Nachweis von missbräuchlich verwendeten Medikamenten in Körperflüssigkeiten nach dem Tod ein Familienmitglied, eine Aufsichtsbehörde oder einen Staatsanwalt dazu, fälschlicherweise Anklage gegen den Arzt zu erheben.
Umgebung und Ursache
Unerwartete Todesfälle bei chronischen Schmerzpatienten treten in der Regel zu Hause auf. Manchmal tritt der Tod auch in einem Krankenhaus oder einer Entgiftungseinrichtung ein. Die Anamnese dieser Patienten ist recht typisch. Die meisten sind zu krank, um das Haus zu verlassen, und verbringen viel Zeit im Bett oder auf der Couch. Der Tod tritt häufig im Schlaf ein oder wenn der Patient aufsteht, um auf die Toilette zu gehen. In einigen Fällen berichten die Angehörigen, dass der Patient kurz vor dem Zusammenbruch und dem Tod außergewöhnlich viel Zeit auf der Toilette verbracht hat. Der plötzliche und unerwartete Tod kann jedoch überall und jederzeit eintreten, da Schmerzpatienten, die unerwartet und plötzlich gestorben sind, bei der Arbeit oder in einem Auto gefunden wurden.
Koronarspasmus und/oder Herzrhythmusstörungen, die zu Herzstillstand oder Asystolie führen, sind in den meisten dieser Fälle die offensichtliche Todesursache, da bei der Autopsie keine konsistente grobe Pathologie festgestellt wurde.2-5 Ein sofortiger Herzstillstand scheint die Ursache für einen plötzlichen Kollaps oder Tod im Schlaf zu sein. Möglicherweise sind Verstopfung und Anstrengung beim Stuhlgang kardiale Belastungsfaktoren, da einige Schmerzpatienten während des Stuhlgangs sterben. Eine akute Sepsis aufgrund von Nebennierenversagen und Immunsuppression kann für einige plötzliche Todesfälle verantwortlich sein.
Zwei Mechanismen des Herztods
Schwere Schmerzen sind ein schrecklicher Stress.6,7 Schwere Schmerzattacken, akut oder chronisch, veranlassen die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse zur Produktion von Glukokortikoiden (Cortisol, Pregnenolon) und Katecholaminen (Adrenalin und Noradrenalin) in dem Bemühen, den Stress biologisch einzudämmen.8,9 Katecholamine haben eine direkte, starke stimulierende Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System und führen zu schwerer Tachykardie und Bluthochdruck.10 Die Pulsfrequenz kann häufig auf über 100 Schläge pro Minute und sogar auf über 130 Schläge pro Minute ansteigen. Der Blutdruck kann systolisch mehr als 200 mmHg und diastolisch mehr als 120 mmHg erreichen. Neben der Freisetzung von Katecholaminen aus der Nebenniere verursachen Schmerzschübe eine Überaktivität des autonomen, sympathischen Nervensystems, die die durch Katecholamine ausgelöste Tachykardie und den Bluthochdruck zusätzlich stimulieren. Körperliche Anzeichen einer autonomen sympathischen Überaktivität können neben Tachykardie und Hypertonie auch Mydriasis (erweiterte Pupille), Schwitzen, Vasokonstriktion mit kalten Extremitäten, Hyperreflexie, Hyperthermie, Übelkeit, Durchfall und Erbrechen sein.
Die kombinierten physiologischen Wirkungen von übermäßiger Katecholaminausschüttung und autonomer, sympathischer Entladung können das Herz so stark belasten, dass es zu Koronarkrämpfen, Herzrhythmusstörungen und plötzlichem Tod kommt.11 Schmerzpatienten, denen eine Arteriosklerose oder eine andere Herzerkrankung zugrunde liegt, haben ein höheres Risiko für einen plötzlichen Tod. So besteht beispielsweise bei Patienten mit Angina pectoris oder generalisierter Arteriosklerose ein hohes Risiko, das aggressiv behandelt werden sollte. Anekdotisch wurde berichtet, dass ein Patient, dessen Schmerzen durch Opioide gut kontrolliert wurden, unerwartet an einer zugrunde liegenden Herzerkrankung starb. In einem Bericht wurde ein 40-jähriger Schmerzpatient, der Opioide einnahm, tot aufgefunden, und bei der Autopsie wurde eine zuvor nicht erkannte koronare Herzkrankheit festgestellt, die als Todesursache ermittelt wurde. Einige Todesfälle von Patienten können auf andere bekannte oder unbekannte Begleiterkrankungen zurückzuführen sein, die nicht unbedingt mit dem Schmerzproblem in Zusammenhang stehen.
Fallbeispiel 1
Ein 60-jähriger Mann mit starken Schmerzen aufgrund von Borreliose-bedingter Arthritis hat eine generalisierte Arteriosklerose. Wenn seine Schmerzen aufflammen, leidet er unter Bluthochdruck, Tachykardie mit mehr als 100 Schlägen pro Minute und Angina pectoris. Bei zahlreichen Gelegenheiten wurde er wegen Schmerzen in der Brust ins Krankenhaus eingeliefert, und er benötigt regelmäßig Nitrate zur Notfallbehandlung der Koronararterien. Er wurde mit einem langwirksamen Opioid für Grundschmerzen und einem kurzwirksamen Opioid für Durchbruchschmerzen behandelt. Mit dieser Behandlung konnte seine Angina kontrolliert und Krankenhausaufenthalte für mehr als 2 Jahre vermieden werden.
Der zweite Mechanismus, der zum plötzlichen Tod führen kann, ist die Nebenniereninsuffizienz. Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse kann bei starken Schmerzen akut und plötzlich erschöpft sein, was zu einem lebensbedrohlichen Abfall von Cortisol, Aldosteron und möglicherweise anderen Nebennierenhormonen führt (Abbildung 1).12 Bei einem abrupten Abfall der Nebennierenhormonproduktion kann es zu einem schweren Elektrolyt-Ungleichgewicht kommen (z. B. zu wenig Natrium, zu viel Kalium), das zu Herzrhythmusstörungen und Tod führen kann. Obwohl nicht dokumentiert, sind einige plötzliche Todesfälle wahrscheinlich das gleichzeitige Ergebnis einer übermäßigen sympathischen Stimulation und eines Elektrolyt-Ungleichgewichts.
Identifizierung des Risikopatienten
Ein aktiver, ambulanter Schmerzpatient mit leichten bis mäßigen, intermittierenden Schmerzen hat kein hohes Risiko für einen plötzlichen Tod. Der Patient mit einem hohen Risiko für den plötzlichen Tod ist ein Patient mit starken Schmerzen, der funktionell beeinträchtigt ist und eine Vielzahl von Behandlungsmitteln, einschließlich Opioiden und neuropathischen Medikamenten, zur Schmerzkontrolle einnehmen muss. Aller Wahrscheinlichkeit nach ist der Patient mit zentralisierten Schmerzen und einer Entzündung des zentralen Nervensystems aufgrund einer Gliazellenaktivierung derjenige, bei dem es zu so starken Schüben kommt, dass das endokrine und kardiovaskuläre System beeinträchtigt wird. Akute Schmerzen, die stark genug sind, um eine Überstimulation des Herzens und den Tod zu verursachen, treten normalerweise nur bei schweren Traumata auf. Schmerzen in der modernen Chirurgie lassen sich durch Analgetika gut kontrollieren, so dass der perioperative plötzliche Tod aufgrund von chirurgisch bedingten Schmerzen per se der Vergangenheit angehört. Ausnahmen bilden Unfälle, Traumata und Kriegsverletzungen. In diesen Situationen benötigt ein Patient mit quälenden Schmerzen, der Anzeichen einer übermäßigen Sympathikusentladung zeigt, eine progressive Notfallbehandlung, um die übermäßige Sympathikusentladung zu kontrollieren.13,14 Zu den Anzeichen einer übermäßigen Sympathikusentladung, die am Krankenbett, in der Notaufnahme oder am Unfallort festgestellt werden können, gehören Mydriasis, Diaphorese, Hyperthermie, Tachykardie, Hypertonie und Hyperreflexie.15,16
Der chronische Schmerzpatient, bei dem ein hohes Risiko für einen plötzlichen Tod besteht, kann in der Regel bei einem klinischen Besuch erkannt werden (Tabelle 1). Der Patient und seine Familie geben eine Anamnese der Funktionseinschränkung an. Am typischsten ist eine Anamnese, bei der der Patient unter ständigen, täglichen Schmerzen leidet, die sich mit schweren Schüben abwechseln, die eine Bett- oder Couch-Bindung verursachen. Auch wenn die Medikamentendosierung hoch sein mag, ist sie möglicherweise nicht wirksam genug, um Schmerzschübe und plötzlichen Tod zu verhindern. Der Patient wird wahrscheinlich eine übermäßige Sympathikusentladung aufweisen. In der Anamnese sind dies Wellen oder Episoden von Allodynie, Hitzewallungen und Kältegefühl, Hyperalgesie und schwere Schlaflosigkeit. Die körperliche Untersuchung kann eine übermäßige Sympathikusentladung durch eines oder alle der folgenden Anzeichen aufzeigen: Tachykardie, Hypertonie, Vasokonstriktion (kalte Hände/Füße), Mydriasis (erweiterte Pupille) und Hyperreflexie.
Die Serumspiegel von Cortisol, Pregnenolon oder Corticotropin (adrenocorticotropes Hormon) können subnormal sein, was darauf hindeutet, dass das Immun- und Heilungssystem beeinträchtigt ist, so dass der Patient anfällig für Infektionen ist und die Wirksamkeit der Opioide beeinträchtigt wird.
Wenn Hochrisikoindikatoren festgestellt werden, müssen therapeutische Anpassungen in Bezug auf Art, Quantität und Qualität der Schmerzbehandlung vorgenommen werden, um die Risikofaktoren zu minimieren oder zu beseitigen. Insbesondere sollte versucht werden, Bluthochdruck, Tachykardie und Hormonspiegel zu normalisieren.
Methadon-Verabreichung und plötzlicher Tod
Abgesehen von Überdosierung und Atemdepression wurde das Opioid Methadon mit einem kardialen Erregungsleitungsdefekt (verlängertes QT-Intervall) in Verbindung gebracht, der als „torsades de pointes“ bezeichnet wird und einen unerwarteten, plötzlichen Tod verursachen kann.17,18Dieser Defekt kann zum plötzlichen Tod durch Herzstillstand führen. Kein anderes Opioid wurde glaubhaft mit kardialen Überleitungsstörungen in Verbindung gebracht. Zusätzlich zu dem Problem der QT-Verlängerung treten viele methadonbedingte Todesfälle in den ersten Tagen des Konsums auf, so dass es in diesen Fällen wahrscheinlicher ist, dass die Todesfälle darauf zurückzuführen sind, dass der verschreibende Arzt die lange Halbwertszeit von Methadon nicht kannte und es daher zu einer Akkumulation im Blutkreislauf kam, weil die Dosis zu schnell titriert wurde.
Die Erkennung einer QT-Verlängerung hat jedoch zu erheblichen Kontroversen geführt, und viele Experten sind der Ansicht, dass ein Elektrokardiogramm durchgeführt werden sollte, um vor und/oder während der Methadongabe auf ein verlängertes QT-Intervall zu prüfen.17 Das Auftreten von „Torsades de pointes“ unter Methadon ist in der Regel dosisabhängig und steht im Zusammenhang mit der gleichzeitigen Einnahme von Antidepressiva oder Benzodiazepinen. Stirbt ein Patient, der Methadon einnimmt, plötzlich an einer Herzrhythmusstörung, so wird bei der Autopsie keine grobe Pathologie festgestellt, was typisch für den plötzlichen Tod eines Schmerzpatienten ist. Der verschreibende Arzt kann jedoch beschuldigt werden, Methadon übermäßig zu verschreiben. Aufgrund dieses Risikos haben sich viele Ärzte dazu entschlossen, Methadon zu meiden und das Risiko zu vermeiden, fälschlicherweise der Überverschreibung beschuldigt zu werden. Aus klinischer Sicht sollte die Verwendung von Antidepressiva und Benzodiazepinen eingeschränkt werden, wenn Methadon verschrieben wird, da diese zusätzlichen Wirkstoffe den Tod durch Methadon zu begünstigen scheinen.
Risiko einer Sepsis
Obwohl nicht gut dokumentiert, treten akute Sepsis und plötzlicher Tod wahrscheinlich bei einigen schweren, chronischen Schmerzpatienten auf. Der Mechanismus wird wahrscheinlich durch subnormale Serumspiegel von Cortisol oder anderen Hormonen aufgrund einer Nebennierenerschöpfung ausgelöst. Chronische subnormale Nebennierenhormonspiegel beeinträchtigen das schützende Immunsystem des Körpers erheblich und machen den Patienten anfällig für virulente Bakterien und andere Krankheitserreger.19,20 Der Autor hat bei unzureichend behandelten Patienten mit hartnäckigen Schmerzen häufig extrem niedrige Cortisolspiegel (weniger als 1,0 mg/dL) festgestellt. Man kann sich nur fragen, wie viele Schmerzpatienten plötzlich an einer akuten Sepsis gestorben sind. Obwohl dieses pathologische Ereignis nur spärlich dokumentiert ist, sollten Ärzte wissen, dass extrem niedrige Serumspiegel von Nebennierenhormonen bekanntermaßen mit einem geschwächten Immunsystem und Sepsis in Verbindung gebracht werden.
Tod nach plötzlichem Opioid-Entzug
Es gibt die irregeleitete Vorstellung einiger Suchtmediziner und Psychiater, dass der Entzug von Opioiden ein harmloser und risikoloser Vorgang ist. Diese Denkschule besagt, dass nur der Entzug von Alkohol und Benzodiazepinen riskant ist. Dies trifft im Allgemeinen zu, es sei denn, der von Opioiden abhängige Patient hat starke Grundschmerzen und nimmt Opioide ausschließlich zur Schmerzbekämpfung ein. Bei einigen Patienten können Opioide die zugrunde liegenden Schmerzen so gut maskieren, dass ein Arzt nicht einmal glaubt, dass ein Wiederauftreten der Schmerzen möglich ist, sobald die Opioide abgesetzt werden.
Patienten mit starken Schmerzen, die durch Opioide gut kontrolliert werden, können Kandidaten für einen plötzlichen Tod sein, wenn ihre Opioide überstürzt abgesetzt werden. Wenn Opioide bei einem Patienten mit starken Schmerzen überstürzt abgesetzt werden, kann der maskierte Schmerz wieder aufflammen und zu einer starken autonomen Entladung des Sympathikus und einer Überstimulation der Nebennieren führen, so dass ein Überschuss an Katecholaminen produziert wird, was Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand zur Folge hat. Es ist zu Kunstfehlern gekommen, wenn Opioide bei einem Schmerzpatienten überstürzt abgesetzt wurden. Hier sind zwei Beispiele, die dem Autor bekannt sind.
Fallbeispiel Nr. 1
Eine 45-jährige Frau mit Fibromyalgie und starken Schmerzen war mit Morphin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung für die Grundschmerzen und Hydrocodon mit kurzer Wirkstofffreisetzung für Durchbruchschmerzen gut eingestellt. Sie begab sich in ein stationäres Entgiftungsprogramm, wo ihr gesagt wurde, dass Fibromyalgie nur eine Psychotherapie und keine Opioide erfordere. Im Entgiftungsprogramm wurden alle Opioide abrupt abgesetzt und sie zur Strafe in die Isolation verbracht, weil sie Opioide als „Krücke“ benutzte, anstatt sich „ihren Problemen zu stellen“. Etwa 36 Stunden nach dem Absetzen aller Opioide starb sie plötzlich.
Fallbeispiel Nr. 2
Ein 42-jähriger Mann hatte einen Arbeitsunfall und litt anschließend an einer Reflex-Sympathikus-Dystrophie (RSD) oder einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS). Seine Schmerzen wurden mit transdermalen Fentanylpflastern (Duragesic) für den Grundschmerz und mit kurzwirksamen Oxycodon (OxyContin) für den Durchbruchsschmerz einigermaßen gut kontrolliert. Seine Berufsgenossenschaft ließ ihn von „Experten“ begutachten, die behaupteten, Schmerzen könnten unmöglich länger als sechs Monate nach der Verletzung bestehen, und RSD und CRPS seien keine „legitimen Diagnosen“. Seine Berufsgenossenschaft stellte auf der Grundlage der Meinung ihrer „Experten“ überstürzt alle Opioide ab und weigerte sich, für sie zu zahlen. Der Mann starb plötzlich vier Tage nach dem abrupten Absetzen seiner Opioide.
Wert von Opioid-Serumspiegeln
Patienten, die unter starken chronischen Schmerzen leiden, Opioide einnehmen und einige der oben beschriebenen Anzeichen und Symptome mit hohem Risiko für einen plötzlichen Tod aufweisen, sollten Opioid-Blutspiegel bestimmen lassen. Warum? Aus Gründen des Rechtsschutzes. Wenn ein Patient mit starken chronischen Schmerzen, der Opioide einnimmt, plötzlich stirbt, kann der Arzt beschuldigt werden, zu viel verschrieben zu haben und den Tod durch Überdosierung verursacht zu haben, es sei denn, er/sie hat die Opioid-Blutspiegel vor dem Tod in der Krankenakte des Patienten. Denken Sie daran, dass bei der Autopsie keine grobe Herzpathologie festgestellt werden kann, wenn der Patient plötzlich an einer Herzrhythmusstörung oder einem Herzstillstand stirbt. Und der Gerichtsmediziner wird den Tod wahrscheinlich als Überdosis bezeichnen und dem verschreibenden Arzt die Schuld geben. Hier sind zwei Fälle zur Veranschaulichung.
Fallbeispiel Nr. 1
Ein 28-jähriger männlicher ehemaliger Footballspieler hatte eine schwere Degeneration der Wirbelsäule und der Knie. Er starb im Schlaf und sein Tod wurde vom Gerichtsmediziner untersucht. Bei der Autopsie wurde ein Methadon-Blutspiegel von 400 ng/ml festgestellt. Der verschreibende Arzt stand kurz davor, von der örtlichen Staatsanwaltschaft wegen Fahrlässigkeit angeklagt zu werden, bis der Arzt nachwies, dass die Methadon-Blutspiegel des Patienten zu Lebzeiten zwischen 500 und 650 ng/ml lagen.
Fallbeispiel Nr. 2
Eine 58-jährige Frau mit genetischer Porphyrie litt seit mehr als 20 Jahren an starken generalisierten Schmerzen. Sie brach in ihrem Wohnzimmer zusammen und starb plötzlich. Bei der Autopsie wurde festgestellt, dass sie drei Fentanylpflaster auf der Haut trug (100 mcg/Stunde). Bei der Autopsie wies sie einen Fentanyl-Blutspiegel von 10 ng/ml und einen Morphin-Blutspiegel von 150 ng/ml auf. Ihr verschreibender Arzt konnte den Ermittlern des Sheriffs nachweisen, dass die Fentanyl- und Morphin-Blutspiegel bei der Behandlung vor dem Tod deutlich über den bei der Autopsie festgestellten Werten lagen. Gegen den Arzt wurde nie Anklage erhoben.
Zusammenfassung
Obwohl die Häufigkeit des plötzlichen, unerwarteten Todes bei chronischen Schmerzpatienten aufgrund des besseren Zugangs zur Behandlung zurückzugehen scheint, müssen sich die Ärzte darüber im Klaren sein, dass der plötzliche, unerwartete Tod unabhängig von der Verabreichung von Opioiden auftreten kann. Der genaue Todesmechanismus ist ein Herzstillstand oder eine Asystolie aufgrund von Koronarkrämpfen, Herzrhythmusstörungen und/oder einem Elektrolyt-Ungleichgewicht. Schwere chronische Schmerzen führen zu einer übermäßigen Entladung des Sympathikus durch das autonome Nervensystem und zu einer Überstimulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, die eine starke Ausschüttung von Nebennierenkatecholaminen verursacht. Das höchste Risiko für einen plötzlichen Tod haben chronische Schmerzpatienten, deren unkontrollierte Schmerzen und Schmerzschübe so stark sind, dass sie ein hohes Maß an funktioneller Behinderung verursachen. Schmerzpatienten, die ambulant und aktiv sind, haben kein hohes Risiko für einen plötzlichen Tod. Bei Patienten, die ein hohes Risiko für einen plötzlichen Tod aufweisen, wird die Bestimmung von Opioid-Blutspiegeln während der Behandlung als medizinisch-rechtlicher Schutz empfohlen, falls Opioide nach dem Tod im Blut nachgewiesen werden. Patienten, bei denen ein hohes Risiko festgestellt wurde, sollten durch regelmäßige Klinikbesuche überwacht werden, und es sollten Anstrengungen unternommen werden, um eine übermäßige Sympathikusentladung und Nebennierenschwäche zu kontrollieren.