Misoprostol ist ein synthetisches Prostaglandin E1-Analogon, das laut Zulassung zur Vorbeugung von Magengeschwüren, die durch nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAID) ausgelöst werden, und zum medizinischen Schwangerschaftsabbruch eingesetzt wird.1
Misoprostol hat auch Off-Label-Anwendungen und wird vom American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) für die Behandlung von unvollständigen oder fehlgeschlagenen Schwangerschaftsabbrüchen empfohlen.1
Medizinisch wird eine unvollständige Abtreibung als eine gescheiterte Schwangerschaft definiert, bei der eine Frau nicht das gesamte fötale Gewebe abgegeben hat, während eine fehlgeschlagene Abtreibung vorliegt, wenn eine Frau einen nicht lebensfähigen Fötus in ihrer Gebärmutter hat.2 Beide Zustände sind das Ergebnis eines Spontanabbruchs; der bevorzugte Begriff ist Fehlgeburt, weil man in der Regel davon ausgeht, dass es sich bei einer Abtreibung um einen freiwilligen Schwangerschaftsabbruch handelt.3
Für Apotheker und Patienten kann diese Nomenklatur irreführend sein. Ein Misoprostol-Rezept mit der Indikation „Schwangerschaftsabbruch“ kann entweder auf einen elektiven Schwangerschaftsabbruch oder eine Fehlgeburt hinweisen. Unabhängig von der Indikation sollten bei der Abgabe von Misoprostol niemals Wertungen oder Annahmen getroffen werden. Um die Beratung auf die entsprechende Indikation zuzuschneiden, ist es wichtig, den Verwendungszweck zu klären. Dies kann geschehen, indem man die Patientin fragt: „Was hat Ihnen der Arzt gesagt, wofür dieses Medikament ist?“ Wenn sich herausstellt, dass die Indikation eine Fehlgeburt ist, kann es ein unangenehmes Thema sein, darüber zu sprechen. Leider kommt es bei 1 von 4 Frauen im ersten Trimester zu einer Fehlgeburt, und bei älteren Frauen kann die Rate sogar noch höher sein.3 Aufgrund dieser hohen Häufigkeit kann es für Apotheker eine Herausforderung sein, Patienten, die Misoprostol wegen einer Fehlgeburt erhalten, abzugeben und zu beraten.
Apotheker in der Praxis haben die letzte Interaktion mit der Patientin vor der Einnahme eines Medikaments in einer Situation, die emotional belastend ist. Die Beratung kann den Apotheker dazu zwingen, aus seiner Komfortzone herauszutreten. Auch wenn das Thema unangenehm sein mag, ist es wichtig, über die Erwartungen an die Behandlung, einschließlich der Nebenwirkungen, zu beraten und alle zusätzlichen Bedenken anzusprechen, die die Patientin in Bezug auf ihre Fehlgeburt haben könnte.
Misoprostol Wirksamkeit und Verabreichung
Nach Angaben des ACOG hat Misoprostol eine vollständige Austreibungsrate bei etwa 66 % bis 99 % der Frauen, die das Medikament bei unvollständigen oder verpassten Fehlgeburten erhalten.2 Die Behandlung ist am wirksamsten, wenn sie unmittelbar nach der Fehlgeburt eingeleitet wird.4 Die Leitlinien empfehlen eine Einzeldosis von 600 mcg oral oder 400 mcg sublingual bei unvollständigen Aborten und 800 mcg vaginal4 oder 600 mcg sublingual bei fehlgeschlagenen Aborten.2 Die vaginale Verabreichung ist jedoch nicht unbedingt zu bevorzugen, da es aufgrund von Vaginalblutungen zu einer verminderten Resorption kommen kann.4 Denken Sie daran, dass es sich bei der Darreichungsform des Medikaments unabhängig von der Art der Verabreichung um eine Tablette handelt. Es ist wichtig, dass die Patientinnen wissen, wie das Medikament über den angegebenen Verabreichungsweg zu verabreichen ist (Tabelle 1).4
Bei einem fehlgeschlagenen Abbruch kann die Frau die Dosis alle 3 Stunden für bis zu 2 zusätzliche Dosen wiederholen, falls erforderlich.1,2 Bei einem unvollständigen Abbruch werden keine zusätzlichen Dosen empfohlen. Die Patientinnen sollten sich 1 bis 2 Wochen nach der Behandlung bei ihren Ärzten melden, um die Evakuierung des Fötus und den Abschluss der Fehlgeburt zu bestätigen.2,4 In Fällen, in denen der erste Misoprostol-Behandlungszyklus nicht erfolgreich war, kann eine chirurgische Entfernung des fötalen Gewebes in Betracht gezogen oder eine zweite Misoprostol-Behandlung verordnet werden.5 Eine allgemeingültige Empfehlung wurde noch nicht aufgestellt, und es gibt keinen Konsens über die Wirksamkeit mehrerer Behandlungszyklen.
Die Vorteile von Misoprostol bestehen darin, dass es im Vergleich zur früher üblichen chirurgischen Gebärmutterentfernung eine weniger invasive und wirtschaftlichere Behandlung nach einer Fehlgeburt ermöglicht. Es ist nicht für alle Fehlgeburten geeignet; die ACOG empfiehlt Misoprostol bei Frauen, deren Gebärmuttergröße weniger als 12 Schwangerschaftswochen beträgt.2
Nebenwirkungen von Misoprostol
Die meisten Patientinnen erleben vaginale Blutungen, die stärker sind als bei einer typischen Menstruation.6 Die Stärke und Dauer der Blutung ist jedoch von Frau zu Frau unterschiedlich. Starke Blutungen können etwa 4 Tage andauern und in eine leichtere Blutung oder Schmierblutung übergehen. Unabhängig von der Stärke der Blutung beträgt die mittlere Blutungsdauer 12 Tage und kann länger als 30 Tage anhalten.6 Da bei der Anwendung von Misoprostol mit Blutungen zu rechnen ist, sollten die Patientinnen über die üblichen Blutungsmuster aufgeklärt und darüber informiert werden, dass diese von Patientin zu Patientin variieren können. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Schüttelfrost sowie Durchfall – diese werden jedoch seltener beobachtet.5
Zur Schmerzbehandlung von Bauchkrämpfen sollten rezeptfreie Ibuprofen oder andere NSAIDs empfohlen werden, vorausgesetzt, die Patientin hat keine Kontraindikationen für deren Anwendung.2 Wenn diese Analgetika nicht ausreichen, um die Schmerzen zu behandeln, sollte die Patientin an einen Arzt überwiesen werden.
Unerwünschte Ereignisse aufgrund einer Fehlgeburt
Da eine Fehlgeburt eine so emotionale Angelegenheit ist, wissen die Patientinnen möglicherweise nicht genau, warum die Überreste der Schwangerschaft entfernt werden müssen, oder kennen die schwerwiegenderen unerwünschten Ereignisse einer Fehlgeburt nicht, auf die sie achten müssen, einschließlich Infektionen und Blutungen.2,4
Patientinnen mit Fehlgeburten sind durch die Erweiterung des Gebärmutterhalses infektionsgefährdet. Antibiotika werden häufiger bei Patienten mit postoperativem Abort verschrieben, obwohl sie auch bei Patienten mit Fehlgeburten, die Misoprostol einnehmen, verschrieben werden können. Es ist wichtig, dass alle Patientinnen, die eine Fehlgeburt erlitten haben, darauf hingewiesen werden, dass sie auf Anzeichen einer Infektion achten sollten, wie z. B. stark riechender Scheidenausfluss, Fieber, Schüttelfrost und/oder Unterleibs-/Gebärmutterkrämpfe.4 Wenn sie eines dieser Symptome verspüren, sollten sie sofort ihren Arzt oder Geburtshelfer kontaktieren. Blutungen sind ebenfalls ein Problem bei Fehlgeburten. Sie können die Folge einer Schädigung der Fortpflanzungsorgane oder einer Koagulopathie sein.
Wenn die Patientin den Inhalt der Gebärmutter abgibt, kommt es zu vaginalen Blutungen. Wenn die Patientin ungewöhnlich starke und anhaltende Blutungen hat, sollte sie sofort ihren Gynäkologen kontaktieren.
Nach der Beratung über schwerwiegendere unerwünschte Ereignisse einer Fehlgeburt sind die Patientinnen möglicherweise besorgt, und auf ihre Bedenken muss eingegangen werden. Die Patientinnen müssen wissen, dass sie auf diese Anzeichen und Symptome achten müssen, um das Risiko für Komplikationen durch Früherkennung zu verringern.
Fehlgeburtsberatung
Die Interaktion mit einem Apotheker kann sich positiv auf die emotionale Situation einer Patientin mit einer Fehlgeburt auswirken. Sie sollte mit Worten des Mitgefühls für den Verlust ihres Kindes bedacht werden (z. B. „Ihr Verlust tut mir leid“); dies kann dazu beitragen, die Patientin zu beruhigen und eine Gelegenheit zum Gespräch zu bieten. Die psychologischen Ergebnisse verbessern sich, wenn die emotionalen Probleme besprochen werden. Denken Sie jedoch daran, dass die Frau verwirrt, ängstlich und/oder deprimiert sein kann. Möglicherweise gibt sie sich selbst die Schuld an der Fehlgeburt, weil sie glaubt, dass Stress, Sport oder sexuelle Aktivitäten zu einem frühen Schwangerschaftsabbruch führen könnten.3 Gegebenenfalls können Apotheker Frauen und ihre Familien ermutigen, eine zusätzliche Beratung in Betracht zu ziehen, indem sie die Patienten über verfügbare Ressourcen wie Selbsthilfegruppen, Internetforen oder Gedenkveranstaltungen informieren. Foren können für Frauen eine hilfreiche Quelle sein, um über andere Fehlgeburten zu lesen und möglicherweise ihre eigenen Erfahrungen auszutauschen. Beispiele für empfehlenswerte Foren finden Sie in Tabelle 2.7-11
Der Oktober ist der nationale Monat des Bewusstseins für Fehlgeburten; in dieser Zeit finden viele Veranstaltungen statt, bei denen sich Frauen und ihre Familien an ihr verlorenes Kind erinnern können. Die jährliche Wave of Light findet am 15. Oktober um 19 Uhr in Ihrer Zeitzone statt; die Teilnehmer können mindestens eine Stunde lang eine Kerze zu Ehren derjenigen anzünden, die durch eine Fehlgeburt, eine Totgeburt oder den Tod eines Neugeborenen ums Leben gekommen sind. Versuchen Sie schließlich, die Möglichkeiten zu kennen, die in Ihrem Bereich der Patientenversorgung zur Verfügung stehen, damit Sie den Bedürfnissen Ihrer Patientin und ihrer Familie besser gerecht werden können.
Zukünftige Fruchtbarkeit
Es ist wichtig, klarzustellen, dass Misoprostol keinen Einfluss auf die künftige Fruchtbarkeit hat.3 Viele Frauen sind sich vielleicht nicht bewusst, dass der Eisprung bereits zwei Wochen nach einer Fehlgeburt stattfinden kann.2,4 Es gibt keine empfohlene Zeitspanne, die eine Frau mit einem erneuten Schwangerschaftsversuch warten sollte.4 Jede Patientin sollte jedoch mit ihrem Arzt besprechen, wann der beste Zeitpunkt für einen Empfängnisversuch wäre. Die Empfehlungen können von Arzt zu Arzt variieren und sollten individuell auf die jeweilige Patientin abgestimmt werden.
Außerdem sind emotional instabile Patientinnen möglicherweise psychologisch nicht darauf vorbereitet, bald nach ihrer Fehlgeburt schwanger zu werden. Bei diesen Patientinnen sollten Möglichkeiten der Empfängnisverhütung besprochen und in die Praxis umgesetzt werden, um eine mögliche ungewollte Schwangerschaft zu verhindern. Die Verwendung und Einhaltung von Verhütungsmitteln ist bei Patientinnen, die zu Beginn der Misoprostol-Behandlung über deren Bedeutung aufgeklärt werden, höher.2 Verhütungsmittel und Misoprostol können gleichzeitig und ohne Wechselwirkungen verabreicht werden.4
Schlussfolgerung
Wenn ein Rezept für Misoprostol in Ihrer Apotheke eingelöst wird, kann es sich entweder um einen Schwangerschaftsabbruch oder eine spontane Fehlgeburt handeln. Die Begriffe „Abort“ und „Fehlgeburt“ können austauschbar verwendet werden, so dass eine Kommunikation notwendig ist, um zu verstehen, warum die Patientin Misoprostol einnimmt. Unabhängig von der Indikation sollten Apotheker ein urteilsfreies Umfeld schaffen und die Patienten über das Medikament beraten (siehe „Patient Voice“). Diese Interaktionen sollten mit beruhigenden Worten an die Patientin beginnen und dann in die Anwendung von Misoprostol übergehen und zur Diskussion über eine Fehlgeburt anregen. Wenn Apotheker diese bewährten Praktiken befolgen, können sie das emotionale Wohlbefinden von Patienten, die Misoprostol wegen einer Fehlgeburt erhalten, verbessern.
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