Patellofemorale Instabilität

Originalherausgeber – Assia Dad im Rahmen des Projekts Evidenzbasierte Praxis der Vrije Universiteit Brussel

Top Contributors – Claudia Karina, Julie Plas, Michelle Lee, Rachael Lowe und Assia Dad

Klinisch relevante Anatomie

Die Patella ist der größte Sesambeinknochen. Sie befindet sich innerhalb des Komplexes aus Quadrizeps und Patellasehne. Durch seine Artikulation mit der Trochlea femoralis bildet das Patellofemoralgelenk eine hochkomplexe Einheit mit dem Potenzial für Gelenkinstabilität. Die Stabilität des Patellofemoralgelenks ist multifaktoriell und kann in statische und dynamische Stabilisatoren unterteilt werden.

Statische Stabilisatoren:

• Die mediale Seite besteht aus drei Bändern: Das mediale patellofemorale Ligament (MPFL), das patellomeniskale Ligament (MPML) und das patellotibiale Ligament (MPTL): Dies sind die primären Bandstrukturen, die die seitliche Bewegung der Kniescheibe einschränken, wobei das MPFL die wichtigste ist. Das MPFL ist eine Fortsetzung der tiefen retinakulären Oberfläche des vastus medialis obliquus (VMO). Es verläuft transversal zwischen der proximalen Hälfte des medialen Randes der Kniescheibe und dem Oberschenkelknochen zwischen dem medialen Epikondylus und dem Tuberculum adductor und bildet die zweite Schicht zwischen dem oberflächlichen medialen Retinaculum und der Kapsel.
• Die Anatomie der lateralen Seite ist komplexer:

1. Der Vastus lateralis (anterior) und das oberflächliche schräge Retinaculum (weiter posterior) sind Teil des oberflächlichen.
2. Die tiefe Schicht spiegelt die medialen Strukturen wider und besteht aus dem lateralen Ligamentum patellofermoralis (LPFL), dem tiefen transversalen Retinaculum und dem Ligamentum patellotibiale (LPTL).
3. Das LPTL setzt direkt am distalen Pol der Patella an und sendet Fasern sowohl in den lateralen Meniskus als auch in die darunter liegende Tibia. Das LPFL ist nicht direkt mit dem Oberschenkelknochen verbunden, sondern indirekt über die proximalen und distalen Ansätze des iliotibialen Bandes (ITB). Daher beeinflusst die Straffheit des ITB (dynamischer Stabilisator) die seitliche Stabilitätskraft, die von den seitlichen retinakulären Strukturen abgeleitet wird.

• Die medialen und lateralen retinakulären Strukturen sind im Bereich von 20° Flexion und voller Extension am effektivsten, in dem das Patellofemoralgelenk aufgrund des fehlenden Widerstands anderer stabilisierender Strukturen am anfälligsten ist.
• Geometrie der Trochlea: Die Form der Trochlea ist konkav. Wenn die Kniescheibe in die Trochlea eintritt, ermöglicht sie die inhärente Stabilität des patellofemoralen Gelenks.
• Kniescheibengeometrie: Die Kniescheibe ist konvex, und diese Kongruenz zwischen Kniescheibe und Trochlea verleiht dem Kniescheiben-Oberschenkel-Gelenk einen gewissen Halt. Wenn das Knie zu beugen beginnt, ist die anfängliche Kontaktfläche die distale und laterale Kniescheibenfacette. Bei weiterer Beugung verschiebt sich die Kontaktfläche auf der Patella-Gelenkfläche weiter nach proximal, bis in tiefer Beugung die mediale Facette den Kontakt hergestellt hat.
• Höhe der Kniescheibe: Die Höhe der Kniescheibe trägt ebenfalls zur Stabilität des Patellofemoralgelenks bei. Das Einrasten der Kniescheibe hängt ganz von der Höhe der Kniescheibe ab.
• Ausrichtung der Gliedmaßen: Der Winkel zwischen dem Zug des Quadrizeps und der Achse der Patellasehne (Q-Winkel) ist sehr wichtig. Bei Männern liegt der Winkel bei 8 bis 10° und bei Frauen bei 15 ± 5°.

Dynamische Stabilisatoren:

• Der Quadrizeps ist ein dynamischer Stabilisator der Kniescheibe. Die Kniescheibe wird als biomechanischer Hebel benutzt, der die vom Quadrizeps bei der Kniestreckung ausgeübte Kraft vergrößert.
• Die Kniescheibe zentralisiert auch die divergierenden Kräfte des Quadrizeps und überträgt die Spannung um den Oberschenkelknochen auf die Kniescheibensehne.

Epidemiologie / Ätiologie

Es gibt zwei Möglichkeiten, eine patellofemorale Instabilität durch Verrenkung der Kniescheibe zu entwickeln. Sie kann sich nach einer traumatischen Luxation der Kniescheibe entwickeln, bei der die medialen Kniescheibenstabilisatoren gedehnt werden oder reißen, was schließlich zu wiederkehrenden Luxationen der Kniescheibe führen kann. Die andere Art wird durch eine anatomische Anomalie des Kniegelenks verursacht.

Chronische Instabilität des Kniescheibengelenks und wiederkehrende Luxationen können zu fortschreitenden Knorpelschäden und schwerer Arthrose führen, wenn sie nicht angemessen behandelt werden

Patellaluxation nach Trauma

Die akute traumatische Patellaluxation macht etwa 3 % aller Knieverletzungen aus. Der häufigste Mechanismus einer akuten Patellaluxation ist die Kniebeugung mit Innenrotation auf einem aufgesetzten Fuß mit einer Valguskomponente. Dieses Szenario macht 93 % aller Fälle aus. Einer der häufigsten Befunde im Zusammenhang mit akuten, primären, traumatischen Patellaluxationen ist die Hämarthrose des Knies, die durch eine Ruptur der medialen Bandstabilisatoren der Patella verursacht wird. Dadurch kommt es zu Einblutungen in den Gelenkspalt, was zu Schwellungen und Blutergüssen um die Kniescheibe führt. Ein Kniegelenkserguss ist ebenfalls ein typischer Befund nach einer Patellaluxation. Dieser kann starke Schmerzen verursachen und die klinische Untersuchung einschränken.

Die traumatische Kniescheibenluxation ist typischerweise die Folge einer Sportverletzung und tritt in etwa 2/3 der Fälle bei jungen, aktiven Patienten unter 20 Jahren auf. Im Falle einer traumatischen Luxation kann eine konservative Behandlung bevorzugt werden, obwohl fast die Hälfte aller Patienten mit einer erstmaligen Luxation weitere Luxationen erleiden wird. Je nach Vorhandensein und Schwere der anatomischen Schädigung können die Betroffenen sogar eine patellare Instabilität, (unspezifische) Schmerzen, eine patellofemorale Arthritis oder sogar eine chronische patellofemorale Instabilität entwickeln.

Patellaluxation mit spezifischer funktioneller oder anatomischer Ursache

Luxationen ohne akute Kniehämarthrose, bei denen es sich hauptsächlich um rezidivierende Luxationen handelt, können mit Anomalien des Patellofemoralgelenks verbunden sein. Zu diesen Anomalien gehören die Trochleadysplasie, die Patella alta und die Lateralisierung der Tuberositas tibiae (übermäßiger seitlicher Abstand zwischen dem Tuberculum tibiale und der Trochlear Groove). Dies sind die Hauptursachen für Luxationen mit anatomischer Ursache.

Wichtige sekundäre Faktoren, die zur patellofemoralen Instabilität beitragen, sind die femorotibiale Malrotation, das Genu recurvatum (überstrecktes Knie) und die Bandlaxität, die durch das Ehlers-Danlos-Syndrom und das Marfan-Syndrom verursacht wird.

Merkmale/Klinische Präsentation

Die Patienten leiden unter Schmerzen im vorderen Knie und Episoden mechanischer Instabilität. Die Schmerzen können sich durch Aktivitäten wie Treppensteigen, Sportarten wie Laufen, Hüpfen und Springen sowie Richtungswechsel verschlimmern. Bei der funktionellen Beurteilung kann der Patient Probleme mit der Kontrolle der Kniescheibe haben, was dazu führt, dass die Kniescheibe aus der Mittellinie herausgezogen wird. Um dies zu beurteilen, muss beobachtet werden, was mit der Kniescheibe bei statischen und dynamischen Bewegungen wie Hocken/Longieren geschieht.

Risikofaktoren

• Unzureichende tiefe Gelenkfläche (Trochlea-Dysplasie)
• Unzureichender Abstand zwischen Tuberositas tibiae und Trochlea-Steinbruch
• Insuffizienz des MPFL
• Patella alta (der Eingriff in die Trochlea erfolgt nicht in der frühen Phase der Kniebeugung, Dadurch wird die Instabilität des Patellofemoralgelenks verstärkt)
• Knievalgus: Ein erhöhter Q-Winkel kann die Kniescheibenführung beeinträchtigen.
• Unzureichendes VMO
• Eine Läsion des medialen Retinaculums

Differenzialdiagnose

• Patellaluxation: Sie kann als direktes traumatisches Ereignis (akute Patellaluxation) bei einem Patienten mit normaler Patellalage auftreten. Sie kann auch bei einem Patienten mit vorbestehender Fehlstellung auftreten, insbesondere wenn eine signifikante Ausgangssubluxation vorliegt.

• Patellasubluxation: Wenn die Kniescheibe vorübergehend oder dauerhaft medial oder lateral von ihrer normalen Bahn abweicht, kann die Kniescheibe abnormal artikulieren. Bei einer Subluxation oder lateralen Translation kommt es zu einer vorübergehenden lateralen Bewegung der Kniescheibe. In der Regel kommt es zu einem frühen Zeitpunkt in der Kniebeugung, so dass der Patient ein Gefühl von Schmerz oder Instabilität verspürt. Bei dieser Form der Patellasubluxation handelt es sich eher um eine wiederkehrende Verrenkung der Kniescheibe. Es ist wichtig, zwischen dieser Form der abnormalen Kniescheibenausrichtung und -neigung zu unterscheiden.
  Arten von Subluxationen:
  – Leichte rezidivierende Subluxation
  – Schwere rezidivierende Subluxation
  – Permanente laterale Subluxation

• Patella Alta

Diagnostische Verfahren

Die Diagnose der Patella-Instabilität erfolgt in der Regel durch eine umfassende Anamnese der Beschwerden des Patienten und eine funktionelle objektive Beurteilung des Knies. Weitere Untersuchungen wie MRT und Ultraschall können durchgeführt werden, um strukturelle Defizite auszuschließen. Die patellofemorale Instabilität kann auch durch eine seitliche Röntgenaufnahme oder eine CT-Untersuchung untersucht werden. Im Falle einer Trochlea-Dysplasie zeigen die medizinischen Bilder unterschiedliche Beugewinkel, und die Varus-Bewegungen im Knie sind eingeschränkt. CT-Scans liefern bessere Bilder als MRT-Scans. Eine seitliche Röntgenaufnahme kann Aufschluss über die Höhe der Kniescheibe geben und ob eine Trochleadysplasie vorliegt.

Ergebnismessungen

Es gibt viele Ergebnismessungen, die bei dieser Erkrankung verwendet werden können. Derzeit gibt es keine spezifischen Empfehlungen von COMET, daher ist es Sache des Arztes, klinisch zu begründen, welche Ergebnismessung für seinen Patienten am besten geeignet wäre:

• Anterior Knee Pain Scale
• Lower Extremity Functional Scale
• Pain Assessment Scales
• Numeric Pain Rating Scale

Untersuchung

Der erste diagnostische Schritt ist eine detaillierte Anamnese. Sie ist der wichtigste Anhaltspunkt für eine korrekte Diagnose. Der zweite diagnostische Schritt ist eine sorgfältige, vollständige und wesentliche körperliche Untersuchung. Der Zweck dieser Untersuchung ist es, die Symptome (Schmerz/Instabilität) zu reproduzieren und die schmerzhafte Zone zu lokalisieren. Die Lokalisierung kann Aufschluss darüber geben, welche Struktur verletzt ist, und ist für die Erstellung der Diagnose und die Planung der Behandlung sehr hilfreich.

Schlüsselpunkte für die Untersuchung sind;

• Beurteilung der akuten Luxation: Deformität und Schwellung, die eine persistierende laterale Subluxation der Patella verdecken können
• Ausrichtung der unteren Extremitäten in koronaler, sagittaler und axialer Ebene.
• Nachweis einer Gelenkhyperlaxie: Gemessen mit dem Beighton-Hypermobilitäts-Score.
• Messung des Q-Winkels: Eine Zunahme des Q-Winkels führt zu einem erhöhten Valgusvektor. Dies ist mit einem erhöhten Instabilitätsrisiko verbunden, da die Kräfte stärker nach lateral gerichtet sind.
• Palpation der Patella: Es kann ein tastbarer Defekt am medialen Patellarand und Zärtlichkeit entlang des Verlaufs oder am Ansatz des MPFL festgestellt werden.
• Kniescheiben-Gleit-Test: Dieser Test wird zur Beurteilung der Instabilität verwendet. Eine mediale/laterale Verschiebung der Kniescheibe von mehr als oder gleich 3 Quadranten ist bei diesem Test ein Hinweis auf eine inkompetente laterale/mediale Fixierung. Eine laterale Instabilität der Kniescheibe ist häufiger als eine mediale Instabilität.
• Fairbanks Patella Apprehension Test: Er ist positiv, wenn bei einer lateralen Patellaluxation bei 20°-30° Kniebeugung Schmerzen und Muskelabwehrkontraktion auftreten. Ein positiver Test weist darauf hin, dass die laterale Patellainstabilität ein wichtiger Teil des Problems des Patienten ist. Dies kann so positiv sein, dass der Patient das Bein zurückzieht, wenn der Therapeut sich dem Knie mit der Hand nähert, und so jeden Kontakt verhindert, oder der Patient den Arm des Therapeuten festhält. → 100 % Sensitivität, 88,4 % Spezifität und eine Gesamtgenauigkeit von 94,1 %
• Patella-Kies-Test und J-Zeichen-Test: Damit wird die dynamische Patellaspur getestet, aber sie sind unspezifisch und wurden in den meisten Fällen von Instabilität nicht gefunden.

Medizinische Behandlung

In der Regel wird eine nichtoperative Behandlung für 3 bis 6 Monate versucht. Wenn dies fehlschlägt, werden chirurgische Optionen in Betracht gezogen
Eine Übersichtsarbeit zur Bewertung der klinischen und radiologischen Ergebnisse von chirurgischen im Vergleich zu nicht-chirurgischen Eingriffen zur Behandlung der primären oder rezidivierenden Patellaluxation ergab keine ausreichenden hochwertigen Belege, um einen Unterschied zwischen beiden Eingriffsarten zu bestätigen. (Evidenzgrad 1a)

Chirurgische Verfahren

• Lateral-release: Ziel dieses Verfahrens ist es, die straffen lateralen Bänder zu lösen, die die Kniescheibe aus ihrer Rille ziehen und dadurch einen erhöhten Druck auf den Knorpel und eine Luxation verursachen. Dazu werden die Bänder, die die Kniescheibe festhalten, mit einem Arthroskop durchtrennt (Evidenzgrad 4)
• MPFL-Rekonstruktion: Bei diesem Verfahren wird das gerissene MPFL entfernt und durch eine Transplantationstechnik rekonstruiert. Die Transplantate werden in der Regel aus den Hamstring-Sehnen entnommen, die sich in der Kniekehle befinden, und mit Schrauben an der Patellasehne befestigt. Die Transplantate werden entweder von denselben Personen (Autotransplantat) oder von einem Spender (Allotransplantat) entnommen. Auch dieses Verfahren wird mit einem Arthroskop durchgeführt. (Evidenzgrad 4)
• Neuausrichtung oder Transfer des Tuberculum tibiale: Das Tuberculum tibiale ist ein knöcherner Ansatz unterhalb der Patellasehne, der auf dem Schienbein sitzt. Wenn das Tuberculum tibiale zu sehr verdreht ist, ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um es in eine bessere Position zu bringen. Bei diesem Eingriff wird das Schienbeinhöckerchen zur Mitte hin verschoben und dann mit zwei Schrauben wieder befestigt. Die Schrauben halten den Knochen an seinem Platz, ermöglichen eine schnellere Heilung und verhindern, dass die Kniescheibe aus der Furche rutscht. Dieser Eingriff wird auch mit einem Arthroskop durchgeführt.
• In dem seltenen Fall, dass die Rille für die Kniescheibe (Trochlear Groove) zu flach ist, muss die Rille unter Umständen operativ vertieft werden. In der ebenfalls seltenen Situation einer zu hoch am Knie sitzenden Kniescheibe kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, um die Kniescheibe in eine normalere Position zu bringen, so dass sie besser in ihrer Rille sitzt
• Seitliche Seitenbandverletzungen (oft in Kombination mit einer Verletzung des ACL und/oder PCL), die als Folge einer Knieluxation auftreten, sind im Vergleich zu anderen Kniebandverletzungen recht selten. Darüber hinaus ist die Akutbehandlung dieser Verletzungen umstritten. Die meisten Autoren sind sich jedoch einig, dass diese Verletzungen innerhalb von drei Wochen chirurgisch behandelt werden sollten.

Die Reparaturtechnik für die seitliche Seitenbandverletzung wird als chirurgische Reparatur „en masse“ beschrieben. (Evidenzgrad 4) Dieses Verfahren wird über einen Längsschnitt vom Tuberculum tibiale bis zum Fibulaköpfchen durchgeführt, wobei die laterale Seite von distal nach proximal chirurgisch freigelegt wird.

Der „en masse“-Ansatz wird aufgrund der starken Verbindung zwischen den Strukturen in der Heilungsmasse angewendet. Die „en masse“-Technik ermöglicht es dem Chirurgen, die körpereigene Heilungsreaktion in diesem Bereich zu nutzen, anstatt jede Komponente der seitlichen Bänder einzeln zu reparieren.

Postoperative Versorgung:

Wenn eine Arthroskopie durchgeführt wird, um lose Körper im Knie nach einer Luxation zu entfernen, dann ist die Erholung relativ schnell und unterscheidet sich nicht wesentlich von einer nicht-operativen Behandlung. Einige Monate lang ist Physiotherapie erforderlich, damit die Patienten ihren Bewegungsumfang und ihre Kraft wiedererlangen.

Bei stabilisierenden Operationen an der Kniescheibe dauert die Genesung des Patienten wesentlich länger, da diese Eingriffe in der Regel einen größeren offenen Schnitt erfordern. Nach der Operation muss die Bandreparatur oder -rekonstruktion verheilen. Wird ein Knochendurchbruch am Tuberculum tibiale durchgeführt, dauert es ebenfalls eine gewisse Zeit, bis die Knochen miteinander verheilt sind. Obwohl es je nach der durchgeführten Operation Unterschiede gibt, dauert die Genesung von diesen Eingriffen in der Regel viele Monate.

Physikalische Therapie

Es besteht noch kein Konsens darüber, ob eine chirurgische oder eine konservative Behandlung nach einer Patellaluxation vorzuziehen ist (Evidenzgrad 1a) Um dies zu beurteilen, sind weitere Untersuchungen erforderlich. In jedem Fall wird sowohl bei der konservativen als auch bei der chirurgischen Behandlung eine physikalische Therapie erforderlich sein.

Nicht-chirurgische Behandlung nach akuter Kniescheibenluxation

Nach einer ersten Kniescheibenluxation ist eine Zeit der Ruhigstellung angebracht. Dies ist notwendig, um die Weichteile zu heilen, insbesondere die Stützstrukturen auf der medialen Seite des Knies. Für die Ruhigstellung gibt es mehrere Möglichkeiten: einen Zylindergips, eine posteriore Schiene, eine Spange oder ein Tape. Es gibt noch keinen Konsens darüber, welche Art der Ruhigstellung besser geeignet ist.(Evidenzgrad 2b) (Evidenzgrad 1b) (Evidenzgrad 3a)

Die Dauer der Ruhigstellung kann von keiner Ruhigstellung bis zu sechs Wochen variieren. Die optimale Dauer ist noch nicht definiert.(Evidenzgrad 2a) Meistens wird eine zwei- bis dreiwöchige Ruhigstellung angewandt.(Evidenzgrad 1a) (Evidenzgrad 2b) Es ist wichtig, die Dauer der Ruhigstellung so kurz wie möglich zu halten, da sich die Ruhigstellung nachteilig auf die Bandfestigkeit und den Gelenkknorpel auswirken und eine anhaltende Schwäche des knöchernen Ursprungs der Bänder verursachen kann.(Evidenzgrad 1b) (Evidenzgrad 2b) (Evidenzgrad 2b) Dies könnte zu Muskelatrophie, Beugedefizit und potenziell schlechten (kurzfristigen) funktionellen Ergebnissen führen. (Evidenzlevel 3a)(Evidenzlevel 1b) Daher muss die Rehabilitation so schnell wie möglich beginnen.

Die frühe Mobilisierung beginnt mit Übungen zur geschlossenen Kette und passiver Mobilisierung. (Evidenzgrad 1b) In der Akutphase werden vier- bis fünfmal täglich Quadrizepsstützübungen und drei Sätze von 15 bis 20 geraden Beinhebungen durchgeführt. Zur Verringerung der Schwellung wird alle zwei bis drei Stunden für 20 Minuten Eis aufgelegt. (Evidenzgrad 2b) Einige Beispiele für Übungen mit geschlossener Kette sind Wandsätze (der Patient geht in die Hocke, bis er einen Winkel von etwa 40° erreicht hat, während er seinen Rücken 15 bis 20 Sekunden lang flach an der Wand hält, insgesamt 10 bis 15 Wiederholungen), seitliche und vorwärtsgerichtete Step-up-Übungen, Beinpressen mit kurzem Bogen, Übungen auf dem stationären Fahrrad und auf dem Stepper. Es wurde viel darüber geforscht, ob der Schwerpunkt auf dem VMO liegen sollte, aber es gibt keine Beweise dafür, dass dies die Stabilität der Kniescheibe signifikant verbessern würde.

Neben dem Training des Quadrizepsmuskels sollte das Dehnen des Hamstring-Muskels und des Retinaculum articularis einen Monat nach dem Trauma in das Rehabilitationsprogramm aufgenommen werden. (Evidenzgrad 2b) Die Patientenschulung sollte ebenfalls Teil der Therapie sein. Der Patient sollte Übungen für zu Hause erhalten, die er regelmäßig durchführen sollte.
Sportler müssen dabei angeleitet werden, das Niveau vor der Verletzung oder sogar ein höheres Niveau wieder zu erreichen. Um erfolgreich zu sein, müssen spezifische Übungen in das Rehabilitationsprogramm integriert werden. Nicht nur der Quadrizeps, sondern auch die Beckenstabilisatoren und die seitliche Rumpfmuskulatur müssen Kraft und dynamische Stabilität wiedererlangen.(Evidenzgrad 4)

Um zum Sport zurückkehren zu können, sollten die folgenden Kriterien meist sechs Wochen nach der Verletzung erfüllt sein:

• Schmerzfreiheit
• Kein Erguss
• Vollständiger Bewegungsumfang: Der Bewegungsumfang ist nach sechs Wochen meist wiederhergestellt, wenn Übungen durchgeführt werden. (Evidenzgrad 4) Andernfalls kann es sein, dass der volle Bewegungsumfang nicht wiederhergestellt wird (Evidenzgrad 2a)
• Symmetrische Kraft: Die Kraft kann mit den oben erwähnten Quadrizepsübungen wiederhergestellt werden. Bei anspruchsvollen Sportarten sollte der Gliedmaßensymmetrieindex (LSI) mindestens 90 % betragen. (Evidenzgrad 5)
• Dynamische Stabilität: Um eine ausgezeichnete dynamische Stabilität der unteren Gliedmaßen zu erreichen, sollten Übungen mit Schnittmanövern, Seitwärtssprüngen und plötzlichen Richtungswechseln in das Trainingsprogramm aufgenommen und auf verschiedenen Untergründen durchgeführt werden.(Evidenzgrad 4)
• In der Endphase dominieren sportartspezifische Aktivitäten wie plyometrische und Landestrategien für Sprungsportarten, Einbeinstabilität für Materialkünste, Schnittmanöver und Schwenken für Mannschaftssportarten, Propriozeption, Seitenstabilität und Landekapazitäten für Skifahrer die Therapie. (Evidenzgrad 4)

Um zu beurteilen, ob die oben genannten Kriterien erfüllt sind, können die folgenden Tests helfen:

• Einbeinige Kniebeuge: zur Beurteilung der dynamischen Stabilität. Dieser Test kann auch als Übung im Rahmen des Programms dienen.
  Ausführung: Kniebeuge mit einem Bein (beide Beine vergleichen). Es sollte darauf geachtet werden, dass das Knie nicht in eine Valgusbewegung geht und über dem Fuß bleibt. Das Becken muss stabil bleiben (kein Absinken oder Drehen).(Evidenzgrad 4)
• Star Excursion Balance Test (SEBT): zur Beurteilung der dynamischen Stabilität
• Drop Jump Test: beurteilt die Kontrolle der Landung. Dies ist wichtig für Sportarten, die eine Landung aus Sprüngen erfordern (z. B. Basketball, Volleyball usw.)
  Ausführung: Der Patient lässt sich von einem Kasten fallen und landet auf beiden Füßen, danach springt er/sie direkt ein zweites Mal so hoch wie möglich. Achten Sie auf die Symmetrie der Aufnahme, die Ausrichtung beider Knie, die Abbremsung und die Fähigkeit, den Stoß zu absorbieren.(Evidenzgrad 4)(Evidenzgrad 2b)
• Seitwärtssprungtest: Bewertet Geschwindigkeit, Beweglichkeit, Muskelkoordination, Ausrichtung der Gliedmaßen, Rumpfstabilität und Kontrolle bei Richtungswechseln.(Evidenzgrad 4)
  Ausführung: Der Patient springt auf einem Bein so oft wie möglich während 30 Sekunden zwischen zwei Linien im Abstand von 40 cm.(Evidenzgrad 4)

Idealerweise hat der Patient diese Tests auch zu Beginn der Therapie durchgeführt, damit Fortschritte während und nach der Therapie registriert werden können. Es kann hilfreich sein, den Test zu filmen. So ist es leichter, den Test auszuwerten, Feedback zu geben und neue Übungen für die Schwachstellen auszuwählen.

Nicht-chirurgische Behandlung nach rezidivierender Patellaluxation

Bei Patienten mit patellofemoraler Fehlstellung oder Lockerung der Patella ist eine Operation nicht unbedingt erforderlich. Angemessene Ergebnisse können mit einem konservativen Übungsprogramm erzielt werden. Im Rahmen des Rehabilitationsprogramms ist es sehr wichtig, den Quadrizepsmuskel und den VMO zu stärken. Es wird empfohlen, ein ähnliches Programm wie nach einer akuten Luxation zu absolvieren, jedoch mit mehr Widerstandsübungen. Mit diesem Programm kann auch frühzeitig begonnen werden. Zusätzlich kann eine Stabilisierungsschiene der Kniescheibe helfen, eine chronisch wiederkehrende Subluxation zu verhindern.

Spezifische Nachbehandlung

Ein wichtiger Aspekt der Knieluxationsoperation ist die postoperative Rehabilitation.

• Pflege nach einer Reparatur der posterolateralen Ecke:

Das Knie wird in einem Jones-Verband gelagert und die Kniestütze wird für 2 Wochen bei 30° fixiert, um die Wundheilung zu fördern und die Belastung des Peroneusnervs und der Kniekehlenarterie zu minimieren. Mit aktiven Quadrizepsübungen wird sofort begonnen. Der frühe geschützte Bewegungsumfang ist wichtig, um eine Arthrofibrose zu verhindern. Wenn beide Kreuzbänder gerissen sind, wird die Kniebeugung in Bauchlage durchgeführt, um den hinteren Schienbeindurchhang zu minimieren.(Evidenzgrad: 5)

• Pflege nach proximaler Neuausrichtung und MPFL-Rekonstruktion:

Im Allgemeinen werden die Patienten ermutigt, bis zu 2 Wochen postoperativ in einer Knie-Immobilisation oder einer Kniestütze mit Scharnier in Streckung das Gewicht zu tragen. Von 2 bis 6 Wochen postoperativ können die Patienten den aktiven und passiven Bewegungsumfang des Knies von 0° bis 90° ausführen. 3 Wochen postoperativ werden Übungen zur Kräftigung der geschlossenen Kette des Quadrizeps empfohlen, die 3 Monate postoperativ in Übungen der offenen Kette übergehen können. Die Patienten können dann allmählich zu Nicht-Kontakt-Sportarten zurückkehren, wobei eine Rückkehr zu Kontaktsportarten 4 bis 6 Monate postoperativ möglich ist.(Evidenzgrad 2b)

• Versorgung nach Anterior-Medialisierung des Tuberculum tibiale (Fulkerson-Osteotomie):

Die Rehabilitation umfasst in der Regel eine geschützte Gewichtsbelastung mit Krücken und einer Knie-Immobilisation für 4 Wochen, um das Risiko einer postoperativen Fraktur zu verringern. Nach 4 bis 6 Wochen kann mit Kräftigungsübungen für die geschlossene Kette des Quadrizeps begonnen werden, so dass eine vollständige Genesung nach 3 bis 4 Monaten zu erwarten ist. Der Patient sollte das Laufen und stärkere Aktivitäten bis 8 bis 12 Monate postoperativ hinauszögern, um eine maximale knöcherne Heilung zu ermöglichen (Evidenzgrad 4)

• Pflege nach der Operation von Seitenbandverletzungen aufgrund einer Knieluxation und Rehabilitation mit dem Knie-Symmetrie-Modell (KSM):

Bei der Verwendung des KSM für die postoperative Rehabilitation des Kreuzbandes ist das ultimative Ziel der Behandlung die Wiederherstellung der Symmetrie der Knie. Der Bewegungsumfang und die Kraft werden zu den primären Zielgrößen.

Bereits nach der ersten Woche der Bettruhe dürfen die Patienten ihre normalen täglichen Aktivitäten wieder aufnehmen. Die volle Gewichtsbelastung mit der Ruhigstellung wird gefördert, und Krücken werden nur zur Unterstützung oder zum Ausgleich verwendet, bis der Patient ohne sie gehen kann. Wenn der Patient eine gute Beinkontrolle durch eine gute Aktivierung des Quadrizeps und das Anheben des geraden Beins nachweisen kann, wird die Beinruhigstellung abgesetzt. In einigen Fällen kann eine Schädigung des Nervus peronaeus zu Fußsenkungen führen.

Unmittelbar nach der Operation wird eine Maschine für kontinuierliche passive Bewegung (CPM) eingesetzt. (z.B.: passive Dehnung, Fersenrutschen und Flexionsübungen zur Beurteilung des eigenen Bewegungsumfangs)
Zwei Monate nach der Operation wird ein Krafttest durchgeführt. Dazu gehören isokinetische Tests der offenen kinetischen Kette (OKC) mit Geschwindigkeiten von 180 und 60 ° pro Sekunde, ein isometrischer Beinpressentest und gegebenenfalls ein einbeiniger Sprungtest.

Die Rückkehr zum Sport kann erst erfolgen, wenn der Patient Ziele wie gute Stabilität, beidseitig symmetrischen Bewegungsumfang und Kraft erreicht hat und er sich mit den Anforderungen seiner Aktivität wohlfühlt. In der Regel kehren die Patienten nach einer seitlichen Kniebandrekonstruktion 4-6 Monate nach der Operation zum Sport zurück.

Die Patienten werden entsprechend ihrer individuellen Heilungsfähigkeit und ihrem Heilungsverlauf behandelt. Die ersten postoperativen Ziele sind die Vermeidung von Erguss und Schwellung. Die Wiederherstellung eines symmetrischen Bewegungsumfangs und der Kraft wird entsprechend der Patiententoleranz erreicht (Evidenzgrad 4)

Klinisch relevante Grundaussage

Die patellofemorale Instabilität ist das Ergebnis einer Fehlstellung der Kniescheibe in der Trochleagrube, die durch gedehnte oder gerissene mediale Kniescheibenstabilisatoren (traumatisch) oder anatomische Anomalien des Kniegelenks verursacht wird. In erster Linie wird eine konservative, nichtoperative Übungsbehandlung eingeleitet, bei der die Stärkung des Quadrizepsmuskels das Hauptziel ist. Nahezu die Hälfte aller Patienten mit einer erstmaligen Verrenkung erleidet weitere Verrenkungen. Eine chronische Instabilität des Patellofemoralgelenks und wiederholte Luxationen können zu fortschreitenden Knorpelschäden und schwerer Arthrose führen, wenn sie nicht angemessen behandelt werden. In diesen Fällen kann man sich für einen operativen Eingriff entscheiden. Die postoperative physiotherapeutische Behandlung hängt von der Art der durchgeführten Operation ab.