VOL: 97, ISSUE: 32, PAGE NO: 34
Sarah Ryan, PhD, RGN, ist beratende Krankenschwester in der Rheumatologie, Haywood Hospital, North Staffordshire Hospital NHS Trust, Stoke-on-Trent
Osteoarthritis wurde früher als Abnutzungserscheinung beschrieben, aber heute wird sie eher als Gelenkversagen bezeichnet. Sie ist nicht einfach eine unvermeidliche Folge des Alterns, sondern die Reaktion eines Gelenks oder mehrerer Gelenke auf eine Beeinträchtigung oder Verletzung.
Die Erkrankung wird als primär eingestuft, wenn es keine offensichtliche Ursache gibt, und sekundär, wenn metabolische, anatomische, traumatische oder entzündliche Faktoren beteiligt sein können (Kasten 1).
Radiologische Untersuchungen zeigen, dass 80 % der Bevölkerung über 75 Jahre an Osteoarthritis leiden (Cooper, 1994), wobei das Höchstalter bei 50-60 Jahren liegt.
Eine strenge Klassifizierung der Erkrankung ist schwierig, da die Korrelation zwischen radiologischen, pathologischen und klinischen Manifestationen gering ist. Daher wird sie eher als ein heterogener Krankheitsprozess denn als eine Krankheitseinheit betrachtet (Cushnaghan und McDowell, 1999).
Die genaue Ätiologie und Pathogenese ist unbekannt, aber die Arthrose kann mit genetischen Faktoren, Traumata oder früheren Gelenkerkrankungen zusammenhängen. Übergewicht, Beruf und frühere Verletzungen bestimmen oft, welche Gelenke betroffen sind und wie schwer die Erkrankung ist.
Zu den häufigsten Lokalisationen gehören die Knie, die Hüften, die distalen Interphalangealgelenke, die Daumengrundgelenke der Hände und die Facettengelenke der Wirbelsäule. Mit Ausnahme der Hüftgelenke sind Frauen häufiger betroffen als Männer (Cushnaghan und McDowell, 1999).
Pathologie
Osteoarthritis verursacht eine Zerstörung des hyalinen Knorpels der Knochen. Das Wachstum von Faserknorpel und Knochen an den Basisrändern führt zu Knochenwucherungen, den so genannten Osteophyten, die auf Röntgenbildern sichtbar sind.
Weitere radiologische Veränderungen sind der Verlust des Gelenkspalts, Knochenzysten und Sklerose im subchondralen Knochen. Diese Veränderungen des Knochens können bei einigen Patienten nur geringe Unannehmlichkeiten verursachen, während andere chronische Schmerzen und Behinderungen erleiden (Arthur, 1998).
Die klinischen Manifestationen und die Hauptziele der Behandlung von Arthrose sind in den Kästen 2 und 3 dargestellt.
Bewältigung von Schmerzen
Schmerz kann nur im Sinne des menschlichen Bewusstseins definiert werden, und wie bei allen Sinneserfahrungen gibt es keine Möglichkeit, sicher zu sein, dass die Wahrnehmung von Schmerzen bei zwei Menschen gleich ist. Es handelt sich um eine einzigartige, subjektive und nicht überprüfbare persönliche Erfahrung. Schmerzen tragen aber auch wesentlich zur Morbidität, zu Behinderungen und zu den sozioökonomischen Kosten von Muskel-Skelett-Erkrankungen bei.
Schmerzmanagement erfordert von der Pflegekraft eine individuelle Beurteilung (Kasten 4). Es gibt kein Patentrezept für die Behandlung chronischer Schmerzen, und die Pflegekraft muss mit dem Patienten ein Programm aushandeln, das seinen körperlichen, psychologischen und sozialen Bedürfnissen entspricht. Eine regelmäßige Bewertung des Programms ist notwendig, um Anpassungen vorzunehmen und zu verhindern, dass sich der Patient demotiviert und hilflos fühlt, da eine Verbesserung der Symptome nur im Laufe der Zeit eintritt.
Ein Programm zur Behandlung von Arthrose sollte Bereiche wie Bewegung und Analgesie sowie Gewichtsmanagement abdecken. In einigen Fällen können intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen eingesetzt werden, wenn es Anzeichen für eine Entzündung gibt.
Bewegung
Patienten, die aufgrund von Arthrose unter Schmerzen leiden, verringern oft ihr Aktivitätsniveau, um ihren Körper vor weiteren Schmerzen zu schützen. Dies hat den gegenteiligen Effekt, da Zeiten der Inaktivität die Gelenkschmerzen und die Steifheit verstärken und außerdem Muskelschwäche und Muskelschwund verursachen.
Die Patienten fühlen sich oft in einem Schmerzzyklus gefangen. Sie zögern, Sport zu treiben, weil sie glauben, dass dies die Schmerzen verschlimmern könnte, aber die Inaktivität selbst verschlimmert die Schmerzen.
Den Patienten muss versichert werden, dass die Schmerzen, die sie beim Sport empfinden, ihren Zustand nicht verschlimmern werden. Der Schmerz ist eine natürliche Reaktion auf Muskeln und Gelenke, die aufgrund von Inaktivität steif geworden sind, und er wird nachlassen, sobald sich der Körper an regelmäßige Bewegung gewöhnt hat.
In dieser Phase benötigt der Patient oft die Unterstützung und Anleitung eines Physiotherapeuten, um ein Bewegungsprogramm zu erstellen und ihn zu motivieren, langfristig mit dem Training fortzufahren.
Jedes Bewegungsprogramm muss schrittweise eingeführt werden und Teil der täglichen Routine des Patienten werden. Schwimmen kann ein guter Ausgangspunkt sein, da der Auftrieb des Wassers die Gelenke stützt und die Bewegung erleichtert.
Bewegung muss auch Spaß machen, wenn der Patient sie fortsetzen will. Im Staffordshire Rheumatology Centre nutzt eine Selbsthilfegruppe einen Abend pro Woche das Hydrotherapiebecken. Patienten mit Osteoarthritis und anderen Formen von Arthritis treiben nicht nur regelmäßig Sport, sondern treffen auch andere Menschen. Schmerzen können Menschen isolieren, und das Training in einer Gruppe kann dazu beitragen, soziale Kontakte zu knüpfen.
Taktvolle Aktivitäten
Patienten finden es oft schwierig, eingefahrene Verhaltensmuster zu ändern. Müdigkeit ist oft ein Merkmal, das mit Schmerzen einhergeht und sich auf die Stimmung des Patienten auswirkt.
Die täglichen Aufgaben so zu planen, dass sich Zeiten der Aktivität mit Zeiten der Ruhe abwechseln, trägt nicht nur dazu bei, Schmerzen und Müdigkeit zu minimieren, sondern verbessert auch die Bewältigungsfähigkeiten des Patienten.
Es ist für jeden Patienten unmöglich, alle seine Gewohnheiten auf einmal zu ändern, daher lohnt es sich, den Patienten dazu zu bringen, sich Ziele zu setzen, um eine Tätigkeit nach der anderen zu ändern. Anstatt beispielsweise den Rasen in einem Versuch zu mähen, sollte man dies in zwei Sitzungen tun.
Wenn die Vorteile der Veränderungen bei einer Tätigkeit spürbar sind, ist es einfacher, das Tempo und die Vereinfachung der Aufgaben auf andere auszudehnen.
Bekämpfung der Bewegungsstarre
Diese kann durch häufige Positionswechsel und sanfte Dehnungsübungen gelindert werden, bei denen der Körper den gesamten Bewegungsumfang durchläuft.
Wird ein Patient mit Arthrose auf einer allgemeinmedizinischen oder chirurgischen Station gepflegt, ist es wichtig, ihn zu regelmäßigen Positionswechseln zu ermutigen oder ihm dabei zu helfen und so viele Körperteile wie möglich in sanfte Bewegungen einzubeziehen.
Gewichtsmanagement
Patienten, die übergewichtig sind, haben mehr Schmerzen in den Gelenken, die das Gewicht tragen, insbesondere in den Knien und im unteren Rücken. Es ist wichtig, sie so mobil wie möglich zu halten, um die Gewichtsreduktion zu unterstützen.
Auch das Schuhwerk des Patienten sollte beurteilt werden: Weiche Einlagen und das Tragen von Turnschuhen verringern die Belastung der Kniegelenke. Möglicherweise benötigen die Patienten auch eine Beratung durch einen Diätassistenten. Bei Anzeichen einer Gelenkzerstörung ist eine chirurgische Untersuchung erforderlich.
Analgesie
Patienten mit Arthrose werden oft am besten mit einfachen Analgetika behandelt: Paracetamol ist beispielsweise ein wirksames, wenn auch unterschätztes Mittel (Cohen, 1994).
Bei Patienten über 65 Jahren überwiegt das Risiko von Nebenwirkungen oft die potenzielle therapeutische Wirkung von nichtsteroidalen Antirheumatika, obwohl ihr Einsatz in Betracht gezogen werden kann, wenn die Erkrankung ein Aufflackern von Entzündungssymptomen auslöst. In diesem Fall wäre ihr Einsatz nur kurzfristig geeignet, um die Möglichkeit von Magen- und Nierenkomplikationen zu vermeiden.
Eine dreijährige randomisierte kontrollierte Studie mit 1.500 mg Glucosaminsulfat täglich bei Kniearthrose zeigte eine mäßige (20-25 %), aber signifikante und anhaltende Verringerung von Schmerzen und Instabilität (Reginster et al, 2001).
Gruppenprogramme
Patienten profitieren oft von Gruppenprogrammen, in denen sie in einer unterstützenden Umgebung Bewältigungsfähigkeiten entwickeln und von anderen Patienten lernen können, die ebenfalls an der Krankheit leiden.
Mullen et al. (1987) überprüften die Daten von 15 Studien über die Auswirkungen von Patientenschulungen. Sie fanden heraus, dass Aufklärungsprogramme dazu führten, dass die Patienten weniger Schmerzen, Depressionen und Behinderungen erlebten.
Lorig et al. (1987) fanden außerdem heraus, dass solche Programme den Teilnehmern ermöglichten, Bewältigungsfähigkeiten zu entwickeln und das Selbstmanagement ihrer Erkrankung zu fördern.
Patienten mit Arthrose werden in einer Vielzahl von Einrichtungen gepflegt. Die Pflegekraft, die an der Pflege des Patienten beteiligt ist, muss sowohl das Wissen als auch das Verständnis für das Management der Erkrankung haben, um eine evidenzbasierte und therapeutisch wirksame Pflege zu gewährleisten.
– Weitere Informationen finden Sie auf der Website der Arthritis Research Campaign: www.arc.org.uk/common/research_f.htm