Obstipation/Verstopfung

Verstopfung

I. Problem/Zustand.

Verstopfung ist ein häufiges Problem für Menschen aller Altersgruppen, die Häufigkeit nimmt jedoch mit dem Alter zu. Ein Drittel der Erwachsenen über 60 Jahren leidet an Verstopfung, und Abführmittel sind das meistverkaufte rezeptfreie Medikament, mit dem jährlich mehrere hundert Millionen Dollar umgesetzt werden.

Verstopfung allein ist für 92.000 Krankenhausaufenthalte pro Jahr verantwortlich. Aber auch bei Patienten, die nicht zu Verstopfung neigen, kann die Krankenhausumgebung zu einer gestörten Darmfunktion führen, die auf eine eingeschränkte Mobilität, eine verminderte orale Aufnahme und einen eingeschränkten Zugang zu Nahrungsmitteln, Operationen, schwere medizinische Erkrankungen und neue Medikamente zurückzuführen ist.

Bei Krankenhauspatienten äußert sich die Verstopfung durch eine verringerte Stuhlfrequenz und manchmal als Ileus oder Pseudoblockade. Das Problem wird häufig vom Pflegepersonal an die Ärzte herangetragen, obwohl der Patient auch über abdominale Distension, Bauchschmerzen, verminderten Stuhlgang oder schmerzhafte Defäkation klagen kann.

Obwohl die ROME-III-Kriterien in der Forschung verwendet wurden, umfasst eine umgangssprachlichere Definition von Verstopfung Folgendes: seltener Stuhlgang (typischerweise drei Mal oder weniger pro Woche), Schwierigkeiten bei der Defäkation (Anspannung bei mehr als 25 % des Stuhlgangs oder subjektives Gefühl von hartem Stuhl) oder das Gefühl einer unvollständigen Darmentleerung.

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?

Mechanische Anomalien: Kolorektales Karzinom, Darmverschluss, Hämorrhoiden (können den Schmerz nachahmen/mitverursachen), Rektozele, Kolonstriktur, externe Kompression aus anderer Quelle

Medikamentenbedingt: Opiate, trizyklische Antidepressiva, Eisenpräparate, Anticholinergika, Kalziumkanalblocker, Clonidin, Anti-Parkinson-Medikamente, Antipsychotika, kalzium- und aluminiumhaltige Antazida, Kalziumpräparate, Antihistaminika, Diuretika (Furosemid und Hydrochlorothiazid), Antikonvulsiva, Gallensäureharze, Abführmittelmissbrauch

Endokrin: Hypothyreose, Diabetes mellitus, Hyperparathyreoidismus

Metabolisch: Hyperkalzämie, Hypokaliämie, Urämie, Schwermetallvergiftung

Neurologisch:

• Peripher: autonome Neuropathie, Morbus Hirschprung

• Zentral: Rückenmarkskompression, Parkinsonsche Krankheit, Demenz, Multiple Sklerose, Schlaganfall

Myopathische Erkrankungen: Sklerodermie, Amyloidose, Sarkoidose

Lebensstilfaktoren: Inaktivität, verringerte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, ballaststoffarme Ernährung, unzugängliche Toiletten, Lagerung (erschwerte Defäkation in Rückenlage im Bett)

Psychologische Erkrankungen: Depression, Angst, Verwirrung

Funktionelle Verstopfung: Fehlen von erkennbaren sekundären Ursachen

B. Beschreiben Sie eine diagnostische Vorgehensweise/Methode für den Patienten mit diesem Problem.

Wenn die Vorstellung eines akuten Abdomens mit Verstopfung verbunden ist, sollte dringend eine Bildgebung durchgeführt werden. Andernfalls sollte mit einer gründlichen Anamnese begonnen werden, bei der auch auf Verdachtsmomente für eine maligne Erkrankung, den zeitlichen Verlauf, die Stuhlkonsistenz, die Ernährung, die medizinische Vorgeschichte, die Einnahme von Abführmitteln sowie die persönliche und familiäre Vorgeschichte von entzündlichen Darmerkrankungen oder bösartigen Erkrankungen geachtet wird. Anschließend sollte eine körperliche Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf die Bauchuntersuchung, die rektale Untersuchung und die vaginale Untersuchung durchgeführt werden, falls dies angezeigt ist.

Anamnestische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind.

Suchen Sie nach Warnzeichen für eine bösartige Erkrankung oder IBD: Blutungen, Gewichtsverlust, Veränderung des Stuhlkalibers, neue Verstopfung, Fieber, Appetitlosigkeit, familiäre Anamnese von Dickdarmkrebs oder IBD.

Stuhlanamnese: Häufigkeit, Konsistenz, Größe, vollständige Entleerung

Beurteilung der Defäkation: Grad der Anstrengung, Ignorieren des Stuhldrangs (führt zu Stuhlverstopfung), Notwendigkeit, den Damm hochzuhalten, um Stuhlgang zu haben

Ernährungsanamnese: Menge an Ballaststoffen und Wasser

Vorherige medizinische Anamnese: besonderes Augenmerk auf die oben genannten Krankheiten, insbesondere endokrine und metabolische Störungen

Medikationsliste: Vollständige Medikamentenanamnese einschließlich aller rezeptfreien Medikamente, einschließlich Abführmittel, krampflösende Mittel, Antihistaminika

Sozialanamnese: Schwerpunkt auf Lebenssituation, Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens

Physikalische Untersuchungsmanöver, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich hilfreich sind.

Rektale Untersuchung (sollte bei allen Patienten mit Verstopfung als Beschwerde durchgeführt werden, es sei denn, eine andere offensichtliche Ursache wurde in der Anamnese gefunden):

• Sichtuntersuchung (auf Narben, Fissuren, Fisteln, Hämorrhoiden)

• Beobachten Sie den Patienten beim Pressen auf einen möglichen Rektumprolaps oder eine prolabierte Hämorrhoide.

• Neurologische Untersuchung: Auf anales Blinzeln achten, Verlust des Reflexes kann auf Neuropathie hinweisen. Prüfung auf Empfindung.

• Digitale Untersuchung (auf fäkale Impaktion, anale Striktur oder tastbare Massen, Rektaltonus, Massen, Stuhl im Gewölbe, Blut im Stuhl). Während sich der Finger im Gewölbe befindet, kann auch die Entspannung des Schließmuskels beurteilt werden, indem der Patient gebeten wird, sich nach unten zu drücken.

• Vaginale Untersuchung zur Feststellung einer Rektozele in Betracht ziehen.

Labor-, Röntgen- und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems nützlich sein können.

Die Laboruntersuchung sollte von der Anamnese und der körperlichen Untersuchung wie oben beschrieben abhängen. Laboruntersuchungen sind nicht erforderlich, wenn eine offensichtliche Ursache zuvor festgestellt wurde. Andernfalls sollten die Serumchemie auf Elektrolytanomalien (Kalium und Kalzium) und die Nierenfunktion sowie das schilddrüsenstimulierende Hormon untersucht werden.

Radiographie: Eine Röntgenuntersuchung des Abdomens sollte als erste bildgebende Untersuchung angeordnet werden, wenn bei den oben genannten Untersuchungen keine eindeutige Ursache gefunden wurde oder wenn Symptome oder Anzeichen vorliegen, die auf eine Erkrankung hindeuten. Es kann Ileus, Dünndarmverschluss, Volvulus, Fremdkörper aufdecken und das Stuhlvolumen beurteilen.

Beraten Sie einen Gastroenterologen zur diagnostischen Endoskopie, wenn Sie eine entzündliche Darmerkrankung oder ein Malignom vermuten.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.

Mechanisch: Bei Patienten mit Erbrechen in der Anamnese, Rebound oder Guarding bei der Bauchuntersuchung, einem deutlich aufgeblähten Bauch oder verminderten Darmgeräuschen kann ein Darmverschluss vorliegen.

Patienten mit einer abnormen Rektaluntersuchung (Hämorrhoiden, Rektumprolaps usw.) deuten auf eine Ursache hin, müssen aber möglicherweise noch auf andere primäre Ursachen der Verstopfung untersucht werden. Bei Patienten mit strukturellen Ursachen für Verstopfungen (Strikturen usw.) wird häufig ein abnormales Röntgenbild des Abdomens angefertigt.

Medikamentenbedingte Verstopfung ist eine Ausschlussdiagnose. Sie kann durch die Anamnese und die Durchsicht der Krankenakte gestellt werden, und alle Medikamente, die die Verstopfung verursachen, werden wahrscheinlich dazu beitragen, auch wenn andere Ursachen festgestellt werden. Wenn ein Patient an einer Essstörung leidet, sollte speziell nach Abführmittelmissbrauch gefragt werden.

Metabolische Anomalien lassen sich durch Labortests und möglicherweise durch Anamnese und körperliche Untersuchung nachweisen (Hyperkalzämie).

Endokrine Anomalien können durch Anamnese, körperliche Untersuchung oder Labortests festgestellt werden.

Zentralnervöse Ursachen der Verstopfung lassen sich wahrscheinlich durch eine verminderte Empfindung im Dammbereich oder einen abnormalen Rektaltonus bei der körperlichen Untersuchung feststellen. Je nach Situation sollte eine Magnetresonanztomographie oder eine andere bildgebende Untersuchung durchgeführt werden, und es ist wahrscheinlich, dass ein Neurochirurg oder Neurologe hinzugezogen wird.

Ursachen für Verstopfung, die durch das periphere Nervensystem verursacht werden, sind schwieriger zu diagnostizieren und können durch eine sorgfältige Anamnese und/oder eine Ausschlussdiagnose festgestellt werden. Die Hirschsprung-Krankheit tritt meist bei Säuglingen oder Kleinkindern als chronische Verstopfung auf und wird durch eine rektale Biopsie diagnostiziert.

Myopathische Erkrankungen: Sklerodermie erfordert konsistente klinische Merkmale, einschließlich einer begrenzten oder diffusen Hautverdickung; im Falle einer begrenzten Erkrankung hat der Patient typischerweise das Raynaud-Phänomen, Teleangiektasien, eine Erkrankung der Speiseröhre, positive antinukleäre Antikörper (ANA) und Anti-Zentromer oder Anti-Scl-70, je nachdem, ob die Erkrankung begrenzt oder diffus ist. Bei Verstopfung ohne andere Merkmale handelt es sich nicht um Sklerodermie. Bei Amyloidose ist für die endgültige Diagnose eine Biopsie erforderlich. Wenn sie Verstopfung verursacht, hat der Patient wahrscheinlich eine bekannte Diagnose, zusammen mit anderen Manifestationen der Amyloidose.

Lebensstilfaktoren wie Bewegungsmangel, schlechte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, ballaststoffarme Ernährung, unzureichende Zugänglichkeit zu Toiletten, Lagerung (erschwerte Defäkation in Rückenlage im Bett) werden durch die Anamnese des Patienten oder des Pflegepersonals ermittelt, da Umweltfaktoren ältere und kranke Menschen unverhältnismäßig stark beeinträchtigen.

Psychologische Zustände können schwer zu beurteilen sein. Depressionen, Angstzustände und Delirium können es den Patienten erschweren, das Bett zu verlassen, und oft nehmen diese Patienten auch Medikamente ein, die zu Verstopfung beitragen. Die Anamnese und die Durchsicht der Krankenakte geben Aufschluss über diese Patienten.

Funktionelle Verstopfung ist eine Ausschlussdiagnose und erfordert eine gründliche Untersuchung.

D. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit der Beurteilung dieses Problems.

Röntgen und Computertomographie (CT) sinnvoll einsetzen.

III. Management während des diagnostischen Prozesses.

Bevor eine medikamentöse Behandlung eingeleitet wird, muss sichergestellt werden, dass keine strukturellen Anomalien oder lebensbedrohlichen Zustände vorliegen, die eine chirurgische Behandlung erfordern, wie z. B. ischämische Kolitis und toxisches Megakolon.

Wenn der Patient bei der digital-rektalen Untersuchung harten Stuhl hat, sind physische Maßnahmen zur Entfernung des Stuhls angezeigt. Dazu gehören die manuelle Disimpaktion und die Anwendung von Leitungswassereinläufen. Wenn keine fäkale Impaktion vorliegt, kann eine medikamentöse Therapie sicher begonnen werden.

Eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme und Mobilität sind oft hilfreich, aber bei manchen Patienten nicht möglich. Für Patienten, die sich ballaststoffarm ernähren, ist die Zugabe von Ballaststoffen zu ihrer Ernährung eine hilfreiche Langzeitmaßnahme, aber kurzfristig können zusätzliche Ballaststoffe die Situation verschlimmern und eine „weiche Impaktion“ verursachen. Die Zufuhr von Ballaststoffen sollte erst dann erhöht werden, wenn die akute Krise vorüber ist und der Patient keine Symptome mehr aufweist. Die Zufuhr von Ballaststoffen kann durch den vermehrten Verzehr von ballaststoffreichen Lebensmitteln oder durch die Verwendung von Quellmitteln erfolgen. Ballaststoffe können in Form von löslichen Ballaststoffen (Obst, Gemüse, Psyllium) verabreicht werden, die besser vertragen werden, oder in Form von unlöslichen Ballaststoffen (Weizenkleie oder Vollkornprodukte), die bei manchen Menschen Krämpfe verursachen können. Stuhlweichmacher wie Docusate (Colace®) werden am besten bei Patienten mit schmerzhaftem Stuhlgang aufgrund von Analfissuren und Hämorrhoiden eingesetzt, sind aber allein bei akuter oder chronischer Verstopfung nicht sehr wirksam. Zu den anderen Stuhlweichmachern gehören Glycerinzäpfchen, die Wasser in den Enddarm ziehen können.

Abführmittel können in vier Gruppen eingeteilt werden:

• Blockmittel, wie oben beschrieben, können das Volumen des Stuhls und damit den Wassergehalt des Stuhls erhöhen. Sie sind im Allgemeinen sicher und gut verträglich, können aber bei Patienten mit akuter Verstopfung nicht sehr hilfreich sein.

• Osmotische, nicht resorbierte Substanzen wie Polyethylenglykol 3350 (Miralax®) erhöhen den Wassergehalt des Stuhls durch osmotische Verschiebungen und regen dadurch den Stuhlgang an. Miralax® ist geschmacksneutral und hat sich unter den osmotischen Abführmitteln als das sicherste und am besten verträgliche erwiesen. Magnesiumhaltige osmotische Abführmittel wie z. B. Magnesiummilch können wirksam sein, können aber auch zu einem Elektrolyt-Ungleichgewicht mit einer Störung des Magnesium- und Phosphatspiegels führen, so dass sie bei Nierenversagen kontraindiziert sind. Lactulose kann sehr wirksam sein, ist aber aufgrund des Geschmacks und der oft erhöhten Gasbildung im Darmlumen schwer zu vertragen.

• Stimulierende Abführmittel wie Bisacodyl und Senna erhöhen die Darmmotilität und verkürzen die Zeit für die Rückresorption von Lumenwasser. Bevor die Motilität erhöht wird, ist es am besten, den vorhandenen verstopften Stuhl mit einem Einlauf zu entleeren, da es sonst zu Krämpfen kommen kann. Beginnen Sie die Einnahme mit einer Tablette vor dem Schlafengehen und erhöhen Sie die Dosis bei Bedarf auf 4 Tabletten zweimal täglich. Bisacodyl kann auch als Zäpfchen verabreicht werden.

• Sekretorische Abführmittel wie Lubiproston und Linaclotid wirken, indem sie Ionen und Wasser in das Darmlumen transportieren. Dadurch wird die Passage beschleunigt und der Stuhl weicher gemacht. Es handelt sich um verschreibungspflichtige Medikamente, die am häufigsten bei Patienten mit chronischer idiopathischer Verstopfung im Zusammenhang mit dem Reizdarmsyndrom eingesetzt werden.

Einläufe können die einzige Möglichkeit sein, verhärtete Fäkalien aufzubrechen und sie bei einer fäkalen Impaktion auszuwaschen. Sie sollten routinemäßig vermieden werden, da sie die normale Schleimhaut ausspülen und die Darmschleimhaut schädigen können. Im Allgemeinen sollte man mit Einläufen mit Leitungswasser beginnen.

Wenn die Verstopfung mit Opioiden zusammenhängt und die Verabreichung von Abführmitteln und Einläufen erfolglos ist, kann Methylnaltrexon in Betracht gezogen werden. Methylnaltrexon überwindet die Blut-Hirn-Schranke nicht. Es ist ein selektiver Antagonist der peripheren mu-Opioidrezeptoren, der die gastrointestinale Hypomotilität hemmt, ohne das zentrale Nervensystem zu beeinflussen oder die Analgesie umzukehren. Methylnaltrexon ist gut verträglich, die häufigste Nebenwirkung sind Bauchschmerzen. Methylnaltrexon ist wesentlich teurer als andere Therapien, etwa 45 Dollar pro Dosis im Vergleich zu Centbeträgen für Sennes oder Dokusat. Außerdem muss es als subkutane Injektion verabreicht werden.

Bei der Behandlung eines Patienten mit Verstopfung ist es am besten, zunächst mit den am besten verträglichen und kostengünstigsten Medikamenten zu beginnen. Es ist sinnvoll, mit Ballaststoffen oder einem Quellmittel zu beginnen und dann zu einem osmotischen Abführmittel wie Miralax® und/oder einem stimulierenden Abführmittel überzugehen. Das Programm sollte mit dem Patienten besprochen und die Erwartungen festgelegt werden.

Vorbeugen ist die beste Medizin. Alle Patienten, die Narkotika einnehmen oder bei denen ein hohes Risiko für Verstopfung besteht, sollten auf eine Darmkur gesetzt werden, die mindestens einen Stuhlweichmacher und möglicherweise Miralax® enthält. Außerdem sollte eine konsequente Bewertung des Stuhlgangs des Patienten erfolgen, indem das Pflegepersonal und der Patient nach der Anzahl der Stuhlgänge gefragt werden. Es ist auch wichtig, auf gesunde Darmgewohnheiten hinzuweisen und diese zu fördern, z. B. den Stuhlgang beim Aufwachen und 30 Minuten nach dem Essen zu versuchen, um den gastrokolischen Reflex zu nutzen.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen bei der Behandlung dieses klinischen Problems.

Gängige Fallstricke sind:

• Unterlassung der Diagnose struktureller Probleme, insbesondere bei Patienten, die keine adäquate Anamnese liefern können

• Überbehandlung, die zu übermäßiger Stuhlfrequenz und -dringlichkeit führt

Perlen:

• Ballaststoffe langsam über Wochen bis einen Monat erhöhen, um Nebenwirkungen wie Blähungen, Völlegefühl und Blähungen zu verringern, Ziel 20-25 Gramm pro Tag.

• Vermeiden Sie Einläufe mit Seifenlauge, da diese die Enddarmschleimhaut schädigen können.

• Natriumphosphat-Einläufe und Magnesium-/Phosphor-Abführmittel sollten bei Nierenversagen vermieden werden.

• Osmotische Abführmittel brauchen mehr Zeit, um zu wirken, für sofortige Ergebnisse kann ein Zäpfchen sehr wirksam sein.

• Prokinetische Mittel wie Metoclopromid sind von begrenztem Nutzen.

IV. Was ist die Evidenz?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. „In the clinic: Constipation“. . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. „Constipation: Advances in diagnosis and treatment“. . vol. 315. 2016. pp. 185