Pankreatitis
Die Inzidenz der Pankreatitis liegt zwischen 1 von 1.066 Lebendgeburten und 1 von 3.333 Schwangerschaften. Die häufigste prädisponierende Ursache für Pankreassymptome in der Schwangerschaft ist die Cholelithiasis (d. h. Gallensteine, die den Pankreasgang blockieren). Ein zweites häufiges Szenario in der Schwangerschaft ist die Hypertriglycerid-induzierte Pankreatitis. Diese entsteht durch die erhöhte Östrogenwirkung der Schwangerschaft und die familiär bedingte Neigung einiger Frauen zu hohen Triglyceridwerten. Auch Medikamente, insbesondere Tetracycline und Thiazide (die in der Schwangerschaft in der Regel nicht eingesetzt werden), sowie ein erhöhter Alkoholkonsum können eine Pankreatitis verursachen. Kürzlich wurde die Pankreatitis mit mehr als 800 Mutationen des Gens für die reguläre Transmembranleitfähigkeit der zystischen Fibrose in Verbindung gebracht. Eine Bauchspeicheldrüsenentzündung kann während der gesamten Schwangerschaft auftreten, und wenn sie festgestellt wird, ist sie höchstwahrscheinlich auf eine Cholelithiasis zurückzuführen.
Zu den Anzeichen und Symptomen einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung gehören in der Regel Schmerzen im mittleren Pigastrium, Schmerzen im linken oberen Quadranten, die in die linke Flanke ausstrahlen, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, verminderte Darmgeräusche, leichtes Fieber und in 10 % der Fälle ein Lungenbefund (Ursache unbekannt). Es sollte ein Pulsoxymeterwert ermittelt werden. Zu den pulmonalen Anzeichen gehört häufig eine Hypoxämie, die zu einem ausgewachsenen Atemnotsyndrom führen kann. Weitere Symptome können Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht, Druckempfindlichkeit des Abdomens, Muskelsteifheit und Hypokalzämie sein.
Die häufigste Fehldiagnose einer Pankreatitis im ersten Trimester ist die Hyperämie. Angesichts dieser Symptomenkonstellation ist es entscheidend, bei der Untersuchung einer Frau im ersten Schwangerschaftstrimester zwischen Hyperemesis gravidarum und Pankreatitis zu unterscheiden. Bei Frauen, die im ersten Schwangerschaftsdrittel unter starker Übelkeit und Erbrechen leiden, sollten Amylase- und Lipasewerte sowie Leberfunktionstests bestimmt werden, die, wenn sie erhöht sind, auf eine Pankreatitis hindeuten. In einer Studie mit 25 Fällen von Pankreatitis wurden 11 Fälle im ersten Trimester diagnostiziert.
Pankreatitis in der Schwangerschaft wurde in der Vergangenheit mit einer hohen mütterlichen Sterblichkeitsrate und fetalen Verlustrate in Verbindung gebracht. Neuere Studien haben jedoch ergeben, dass diese Raten aufgrund einer früheren Diagnose und besserer Behandlungsmöglichkeiten, die das Management von Pankreassymptomen, die zu vorzeitigen Wehen führen können, verbessert haben, rückläufig sind. Die Rezidivrate bei Gallenstein-bedingter Pankreatitis ist höher als bei anderen Ursachen und liegt bei konservativer Behandlung bei bis zu 70 %.
Hyperlipidämie während der Schwangerschaft ist die zweithäufigste Ursache der Pankreatitis. Die Lipid- und Lipoproteinwerte steigen während der Schwangerschaft an, ebenso wie die Triglyceridwerte, die im dritten Trimester um das Dreifache ansteigen. Der Anstieg des Cholesterinspiegels um 25 bis 50 % ist in erster Linie auf den höheren Östrogenspiegel im Blut zurückzuführen. Der zur Auslösung einer akuten Pankreatitis erforderliche Triglyceridspiegel liegt zwischen 750 und 1.000 mg/dL. Der Gesamtserumtriglyceridspiegel während der Schwangerschaft liegt normalerweise unter 300 mg/dL. Nach der Entbindung sinkt der Triglyceridspiegel in der Regel wieder ab. Fünfzig Prozent der Frauen mit Pankreatitis entwickeln eine Hypokalzämie als Folge des verminderten Kalziumspiegels in der Schwangerschaft, die sich mit der Pankreatitis verschlimmert.
Die Bildgebung der Bauchspeicheldrüse kann mittels Ultraschall und Computertomographie erfolgen. Die Ultraschalluntersuchung ist das Mittel der Wahl für Schwangere, da sie eine normal erscheinende Bauchspeicheldrüse von einer vergrößerten unterscheiden und auch Gallensteine erkennen kann.
Zu den diagnostischen Bluttests gehören Serumamylase und -lipase sowie Triglyceridwerte, Kalziumwerte und ein vollständiges Blutbild. Die Amylasewerte in der Schwangerschaft reichen von 10 bis 130 in einigen Labors bis zu 30 bis 110 in anderen oder sogar bis zu 150 bis 160. Diese Werte variieren von Labor zu Labor, und der Arzt sollte die Normen seines eigenen Labors zu Rate ziehen. Für Lipase, ein weiteres von der Bauchspeicheldrüse produziertes Enzym, liegen die Normwerte zwischen 4 und 57 und zwischen 23 und 208 (auch diese Werte variieren je nach Labor). Die Amylasewerte können auch bei Cholezystitis, Darmverschluss und rupturierten Eileitern sowie bei anderen Erkrankungen ansteigen. In einer Studie hatte ein erhöhter Amylasewert eine diagnostische Sensitivität von 81 %, und die Zugabe von Lipase erhöhte die Sensitivität auf 94 %. In einer anderen Studie lag der mittlere Amylasewert in einer ausgewählten Gruppe von Personen mit Pankreatitis bei 1.400 IU/L. Die Amylasewerte korrelieren nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung. Erhöhte Serumlipasewerte bleiben nach einer Pankreatitis länger erhöht als Amylase.
Ranson entwickelte Kriterien für die Klassifizierung des Schweregrads einer akuten Pankreatitis bei nicht schwangeren Personen. Eine Reihe von Kriterien wird zum Zeitpunkt der Aufnahme und eine andere nach den ersten 48 Stunden verwendet ( Tabelle 2 ). Bei Personen, die weniger als drei prognostische Anzeichen aufweisen, ist das Risiko eines Todes oder größerer Komplikationen gering. Diese Kriterien werden häufig auch bei der Behandlung von Schwangeren mit Pankreatitis als Richtschnur herangezogen.
Die konservative medizinische Behandlung der Pankreatitis umfasst intravenöse Flüssigkeiten, nasogastrales Absaugen, totale parenterale Ernährung, die Verwendung von Analgetika und krampflösenden Mitteln, Fettrestriktion mit totaler parenteraler Ernährung und Antibiotika. Lipoprotein-Apherese und Plasmapherese sind Therapien, von denen bekannt ist, dass sie den Serumtriglyzeridspiegel senken.
Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie und die endoskopische Sphinkterotomie sind Techniken, die zur Behandlung der Gallenstein-bedingten Pankreatitis eingesetzt werden ( Tabelle 3 ). Auch hier ist die Durchleuchtungszeit während der Schwangerschaft begrenzt oder entfällt. Es kann eine fetale Abschirmung verwendet werden, bei der eine Bleischürze über das mütterliche Abdomen gelegt wird, und die Durchleuchtung ist auf weniger als eine Minute begrenzt. Erhöhte Serum-Amylase-Werte sind oft vorübergehend nach diesem Verfahren erhöht.
Eine Reihe von Studien und Fallberichten dokumentiert die Anwendung der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie in der Schwangerschaft. Jamidar et al. beschreibt 23 schwangere Frauen mit einer pankreatisch-biliären Erkrankung, die in verschiedenen medizinischen Zentren behandelt wurden und sich einer diagnostischen und therapeutischen endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie unterzogen. Prophylaktisch wurden Antibiotika verabreicht, und der Bauchraum wurde mit einer Bleischürze abgeschirmt. Die Durchleuchtungszeit wurde auf unter 1 Minute begrenzt. Bei 14 der 23 Frauen wurden Gallensteine gefunden. Es gab einen Spontanabort im zweiten Trimester, der 3 Monate nach der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie auftrat, und bei einer anderen Frau kam es zu einem Spontanabort nach einem dritten Stentwechsel. Man geht davon aus, dass das zweite Trimester der ideale Zeitpunkt für die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie ist, um mögliche teratogene Auswirkungen der Strahlung zu vermeiden.
Barthel et al. stellen drei Fallberichte vor, in denen die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie und die endoskopische Sphinkterotomie eingesetzt wurden. Ihre begrenzte Erfahrung und die Ergebnisse bei diesen drei Frauen zeigten nur eine postprozedurale Pankreatitis, die 48 Stunden dauerte. Nesbitt et al. haben ebenfalls drei Fälle dokumentiert. Bei allen drei schwangeren Frauen klangen die Symptome schnell ab und die Schwangerschaft verlief erfolgreich.
Schlüsselpunkte bei der Triage für Pankreatitis
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Die meisten Fälle von Pankreatitis in der Schwangerschaft sind auf Gallensteine zurückzuführen.
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Serum-Amylase, Lipase-Spiegel und Triglycerid-Spiegel (insbesondere wenn keine Gallensteine vorhanden sind) sind diagnostisch für Pankreatitis.
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Ranson-Kriterien werden verwendet, um den Schweregrad und den Genesungsfortschritt bei Schwangeren zu beurteilen.
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Pulmonale Befunde sind in 10 % der Fälle vorhanden.
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Fiberoptische Interventionstechniken haben die klinische Versorgung verändert.