2. Die schwersten psychischen Krankheiten, wie Schizophrenie und schwere Depressionen, werden durch spezifische chemische Ungleichgewichte verursacht.
3. Chemische Ungleichgewichte irgendeiner Art verursachen einige psychische Krankheiten.
4. Die genauen Ursachen psychischer Störungen sind unbekannt.
Wenn Sie nun einer aktuellen Online-Polemik Glauben schenken würden, die sich als investigativer Journalismus ausgibt, würden Sie wahrscheinlich die erste oder zweite Aussage wählen.1 Im Narrativ der Antipsychiatrie-Bewegung hat eine monolithische Einheit namens „Psychiatrie“ die Öffentlichkeit absichtlich über die Ursachen psychischer Erkrankungen getäuscht, indem sie es versäumt hat, die Hypothese des chemischen Ungleichgewichts zu widerlegen. In der Tat besteht diese Darstellung darauf, dass die Psychiatrie durch die Förderung dieser vereinfachenden Vorstellung das Vertrauen der Öffentlichkeit missbraucht und den Anschein erweckt hat, als ob Psychiater „magische Kugeln“ für psychiatrische Störungen hätten. (In der Hintergrundgeschichte lauert natürlich Big Pharma, das angeblich mit der Psychiatrie unter einer Decke steckt, um mehr Medikamente zu verkaufen.)
Wenn Sie jedoch die Erklärung der APA von 2005 tatsächlich untersucht hätten, hätten Sie Antwort 4 gewählt. Hier ist die vollständige Passage von der „Healthy Minds“-Website der APA, die für die breite Öffentlichkeit bestimmt ist:
Die genauen Ursachen psychischer Störungen sind unbekannt
, aber eine explosionsartige Zunahme der Forschung hat uns den Antworten näher gebracht. Wir können sagen, dass bestimmte ererbte Veranlagungen mit auslösenden Umweltfaktoren zusammenwirken. Armut und Stress sind bekanntermaßen schlecht für die Gesundheit – das gilt für die psychische und die physische Gesundheit. Tatsächlich kann die Unterscheidung zwischen „psychischen“ und „körperlichen“ Krankheiten irreführend sein. Wie körperliche Krankheiten können auch psychische Störungen biologisch bedingt sein. Viele körperliche Krankheiten können auch eine starke emotionale Komponente haben.
Im selben Jahr wie die APA-Erklärung schrieben Dr. Thomas Insel und Remi Quirion3 ein bahnbrechendes Papier, in dem sie vorschlugen, „psychische Störungen als Störungen verteilter Gehirnsysteme mit Symptomen zu betrachten, die durch entwicklungsbedingte und soziale Erfahrungen geprägt sind.“ Sie fuhren fort mit der Überlegung, wie „Umweltfaktoren während kritischer Entwicklungsintervalle langfristige Auswirkungen auf die Genexpression ausüben“, und schlugen vor, dass „die Untersuchung unbewusster Prozesse, Motivation oder Abwehrmechanismen, die früher allein den psychoanalytischen Therapien vorbehalten war, jetzt auch in den Bereich der kognitiven Neurowissenschaften fällt.“
Klangt das nach einer simplen Hypothese des chemischen Ungleichgewichts? Das glaube ich nicht. Aber warum versäumen es dann Antipsychiatrie-Gruppen und Blogger, die Nuancen dessen zur Kenntnis zu nehmen, was Psychiater seit mindestens einem Jahrzehnt sagen? Ich vermute, dass dies die abwertende Darstellung, die sie verbreiten wollen, untergraben würde. Und natürlich tragen nuancierte Aussagen nicht dazu bei, die öffentliche Meinung anzuheizen oder Bücher zu verkaufen.
OK-aber gab es in den 1980er und 1990er Jahren nicht viele Psychiater, die eine rein biochemische Theorie psychischer Erkrankungen vertraten und oft die Metapher des chemischen Ungleichgewichts verwendeten, um ihren Patienten psychische Störungen zu erklären? Es ist schwierig, diese Frage zu beantworten, außer durch Anekdoten, aber es ist wahrscheinlich wahr, dass einige Psychiater eine rein biozentrische Sichtweise vertraten. Und leider haben einige zweifellos den Ausdruck „chemisches Ungleichgewicht“ in ihrer klinischen Praxis verwendet, ohne ihn in einen breiteren Kontext für ihre Patienten zu stellen.
Es stimmt auch, wie Kritiker der Hypothese des chemischen Ungleichgewichts betonen, dass der Begriff „Ungleichgewicht“ irreführend ist. Um ein Ungleichgewicht zu bestätigen, müssen wir zunächst ein quantitatives Verständnis des optimalen neurochemischen Gleichgewichts im Gehirn haben – und angesichts der zahlreichen Neurotransmitter, die inzwischen identifiziert wurden, muss dieses Gleichgewicht erst noch ermittelt werden. Davon abgesehen sind mir keine konzertierten Bemühungen von akademischen Psychiatern, psychiatrischen Lehrbüchern oder offiziellen psychiatrischen Organisationen bekannt, die eine vereinfachende Hypothese des chemischen Ungleichgewichts bei psychischen Erkrankungen propagieren. Das meinte ich, als ich in einem Artikel in der Psychiatric Times aus dem Jahr 2011 die Hypothese des chemischen Ungleichgewichts als urbane Legende bezeichnete.4
Aber dennoch – hätten Psychiater in einflussreichen Positionen nicht größere Anstrengungen unternehmen müssen, um die Hypothese des chemischen Ungleichgewichts zu widerlegen und der Öffentlichkeit ein differenzierteres Verständnis von psychischen Erkrankungen zu vermitteln? Wahrscheinlich schon. Aber es gab aufrichtige Versuche, genau das zu tun, und zwar von einer Reihe prominenter Psychiater – angefangen vor fast 50 Jahren mit den Entwicklern der Katecholamin-Hypothese. Wie der Psychiater Joseph Schildkraut und der Neurowissenschaftler Seymour Kety 1967 schrieben:
Während spezifische genetische Faktoren bei der Ätiologie einiger und möglicherweise aller Depressionen von Bedeutung sein können, ist es ebenso denkbar, dass frühe Erfahrungen im Säuglings- oder Kindesalter dauerhafte biochemische Veränderungen verursachen und dass diese einige Individuen für Depressionen im Erwachsenenalter prädisponieren können. Es ist unwahrscheinlich, dass Veränderungen im Stoffwechsel der biogenen Amine allein für die komplexen Phänomene des normalen oder pathologischen Affekts verantwortlich sind.
Man beachte die nuancierte Sichtweise der Kausalität in dieser Formulierung – sie lässt die Möglichkeit zu, dass chemische Veränderungen im Gehirn Auswirkungen früher Erfahrungen sind, aber auch prädisponierende Faktoren für einige spätere depressive Episoden. Man beachte, dass Schildkraut und Kety nicht behaupteten, dass chemische Ungleichgewichte per se Depressionen verursachen.
Die Kritiker der Psychiatrie lassen auch bequemerweise den Hinweis auf das Paradigma weg, das in den 1980er Jahren und darüber hinaus in der akademischen Psychiatrie wohl am weitesten verbreitet war – das biopsychosoziale Modell von Dr. George Engel.6 Inzwischen ist das biopsychosoziale Modell stark in die Kritik geraten, und einige würden behaupten, dass nur wenige Psychiater heutzutage das biopsychosoziale Modell auf systematische, evidenzbasierte Weise anwenden.7,8 Im Jahr 2001 warnten Dr. Glen O. Gabbard und Dr. Jerold Kay9 davor, dass „Pharmakotherapie und Psychotherapie, die wichtigsten Behandlungsmodalitäten in der Psychiatrie, voneinander abgekoppelt sind und eine künstliche Trennung der psychosozialen und biologischen Bereiche in der Psychiatrie geschaffen haben“
Dies sind beunruhigende Beobachtungen. Doch eines ist unbestritten: Das biopsychosoziale Modell lässt sich kaum auf eine Theorie des chemischen Ungleichgewichts bei psychischen Erkrankungen reduzieren. Bereits 1991 schrieb ich in meinem Buch über Psychotherapie für die Allgemeinheit: „In den letzten Jahren hat das ‚biopsychosoziale‘ Modell der psychischen Erkrankungen an Bedeutung gewonnen. Dieses Modell geht davon aus, dass psychische Probleme biologische, psychologische und soziale Ursachen haben. Die Therapie kann daher eine Behandlung in allen drei Bereichen umfassen. „10
Ich war bei weitem nicht der einzige Psychiater, der das biopsychosoziale Modell vertrat – und meines Wissens hat keiner meiner akademischen Kollegen öffentlich ein vereinfachendes Modell des chemischen Ungleichgewichts als pauschale Erklärung für alle psychischen Erkrankungen befürwortet. Tatsächlich schrieb der verstorbene Dr. Theodore Nadelson – einer meiner Lehrer und ein hoch angesehener Psychiater – vor über 20 Jahren in seinem Vorwort zu meinem 1994 erschienenen biopsychosozialen Lehrbuch über psychiatrische Diagnose und Behandlung:
Neuronales Gewebe wächst als Reaktion auf seine Umgebung mindestens ebenso sehr, wie es einem unabänderlich choreographierten Prozess der „Genmaschine“ gehorcht. Wir sind Geschöpfe der Natur, aber wir erschaffen unsere eigene Natur. . . . Wenn wir die Patienten verstehen und ihnen als Ärzte helfen wollen, brauchen wir eine möglichst breite Basis. Wir sollten uns auch um ein besseres Verständnis des psychologischen und sozialen Umfelds bemühen. Diese Aufgabe wird durch die Literatur – Poesie, Philosophie, Theater – unterstützt. Das ist auch unsere „Biologie“.
Ted Nadelson verstand, dass das Gehirn der Schmelztiegel ist, in dem sich alle Elemente des menschlichen Lebens vermischen – einschließlich unserer genetischen Veranlagung, unserer Gehirnchemie und der Einflüsse von Eltern, Kultur, ethnischer Zugehörigkeit und sogar der Ernährung. Störungen, Defizite oder Anomalien in jedem dieser biopsychosozialen Elemente können zu dem führen, was wir – in Ermangelung eines besseren Begriffs – als psychische Krankheit bezeichnen, die oft das Endergebnis zahlloser interagierender Krankheitserreger darstellt. In der Einleitung meines Lehrbuchs aus dem Jahr 1994 schrieb ich daher, dass „die zentrale Annahme des gesamten Textes darin besteht, dass der Kliniker in der Lage sein muss, die komplexen biologischen, psychologischen und soziokulturellen Daten des jeweiligen Falles zu integrieren.“ Meiner Erfahrung nach haben die meisten gut ausgebildeten Psychiater diese Notwendigkeit immer verstanden und ihr Bestes getan, um sie in der Praxis zu erfüllen.
Der mit dem Nobelpreis ausgezeichnete Psychiater und Neurowissenschaftler, Dr. Eric Kandel, stellte fest, dass „alle mentalen Prozesse, selbst die komplexesten psychologischen Prozesse, auf Operationen des Gehirns zurückgehen . Daraus folgt, dass Verhaltensstörungen, die für psychiatrische Erkrankungen charakteristisch sind, Störungen der Gehirnfunktion sind, selbst in den Fällen, in denen die Ursachen für die Störungen eindeutig umweltbedingt sind. „12(p39) In der Praxis ist Kandel jedoch kein biologischer Reduktionist. Er ist sicherlich kein Anhänger der Hypothese eines chemischen Ungleichgewichts! Vielmehr zeichnet Kandel ein Bild der „neuen“ Psychiatrie, in der sich psychoanalytische und biologische Konstrukte ergänzen und gegenseitig verstärken. Es ist an der Zeit, dass die Kritiker der Psychiatrie das verschwörerische Narrativ des chemischen Ungleichgewichts fallen lassen und die Bemühungen der Psychiatrie um die Integration biologischer und psychosozialer Erkenntnisse anerkennen.
Dieser Artikel wurde ursprünglich am 3.11.2014 online gestellt und Teile davon könnten aktualisiert worden sein.
1. Levine BE. Die Psychiatrie gibt jetzt zu, dass sie sich in großem Maße geirrt hat – aber kann sie sich ändern? Truthout.org. March 11, 2014. Accessed March 11, 2014.
2. What is Mental Illness? PDF. American Psychiatric Association’s „Healthy Minds“ website, 2005. Zugriff am 11. März 2014.
3. Insel TR, Quirion R. Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA. 2005; 294:2221-2224.
4. Pies R. Psychiatry’s new brain-mind and the legend of the „chemical imbalance. Psychiatric Times. July 11, 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Biogene Amine und Emotionen. Science. 1967; 156:21-37.
6. Engel GL. Die Notwendigkeit eines neuen medizinischen Modells: eine Herausforderung für die Biomedizin. Science. 1977;196:129-136.
7. Kontos N. Perspective: Biomedicine-menace or straw man? Das biopsychosoziale Argument auf dem Prüfstand. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. Der Aufstieg und Fall des biopsychosozialen Modells. Br J Psychiatry. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. The fate of integrated treatment: what happened to the biopsychosocial psychiatrist? Am J Psychiatry. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. Psychotherapy Today: A Consumer’s Guide to Choosing the Right Therapist. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. In, Pies R: Clinical Manual of Psychiatric Diagnosis and Treatment: A Biopsychosocial Approach. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 1994.
12. Kandel ER. Psychiatry, Psychoanalysis and the New Biology of Mind. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.