Wat u kunt doen voor uw fibromyalgiepatiënt

Share

By Carmen E. Gota, MD

Fibromyalgie kan een nevelige diagnose lijken, met zijn scala aan symptomen en pijn die refractair is aan medicijnen. Maar fibromyalgie is een gedefinieerd syndroom van neuronale ontregeling. Het kan worden gediagnosticeerd op basis van de voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek en worden behandeld in een eerstelijnszorgsetting.

Voorbeeld 1: Veel klachten

Een 43-jarige vrouw meldt zich bij haar huisarts met meerdere klachten: pijn in alle gewrichten en in haar rug en heupen, zwelling van haar handen en voeten, ochtendstijfheid, pijn op de borst en kortademigheid (niet noodzakelijk gerelateerd aan inspanning), vermoeidheid, gegeneraliseerde zwakte, hoofdpijn, moeite met geheugen en concentratie, droge mond en droge ogen, zich zwak en flauw voelen in de zon, koude-intolerantie met paarse verkleuring van haar ledematen, een zelfbeschreven “vlinder” uitslag in het gezicht, en haar dat dunner wordt en in klontjes uitvalt.

Omdat veel van haar symptomen op een ontstekingsproces of een auto-immuunziekte zouden kunnen wijzen, 1 bestelt haar huisarts meerdere tests. Haar C-reactief proteïne niveau, Westergren bezinkingssnelheid, volledig bloedbeeld, en uitgebreid metabolisch panel zijn normaal. Urineonderzoek toont sporen van leukocytenesterase aan. Indirecte immunofluorescentietest op menselijke laryngeale tumor (HEp-2) cellen is positief voor antinucleair antilichaam (ANA), met een titer van 1:320 (referentiebereik ≤ 1:40) en een nucleair dicht fijn gespikkeld patroon.

In verband met de positieve ANA-test wordt de patiënte meegedeeld dat zij mogelijk systemische lupus erythematosus (SLE) heeft en zal worden doorverwezen naar een reumatoloog. In de dagen voor haar afspraak bij de reumatoloog wordt zij extreem angstig. Ze doet obsessief online onderzoek naar SLE en raakt ervan overtuigd dat SLE de juiste diagnose is.

Rheumatologische evaluatie

De reumatoloog beoordeelt de pijn van de patiënte en rapporteert het volgende:

Locatie en duur: Handen, polsen, ellebogen, schouders, boven- en onderrug, zijkanten van heupen, knieën en voeten; is al 10 jaar aan de gang, maar erger in de afgelopen 3 maanden.

Karakter: De patiënte beschrijft haar pijn als “alsof er een ijspriem door mijn gewrichten wordt geslagen,” “soms ondraaglijk,” en “alsof ze door een vrachtwagen wordt aangereden.” Zij rapporteert ook gevoelloze, tintelende, brandende pijn in haar bovennek en rug.

Variatie met tijd, activiteit, en weer: Erger ’s nachts, waardoor ze de hele nacht wakker wordt en woelt; beter bij inspanning, maar na activiteit of oefening is ze uitgeput voor de rest van de dag en soms tot een week; erger met weersveranderingen, vooral bij koud of vochtig weer.

Geassocieerde symptomen: Af en toe waargenomen zwelling van handen en voeten, vooral bij het ontwaken in de ochtend, en 2 tot 3 uur stijfheid in de ochtend die soms de hele dag aanhoudt.

Fysisch onderzoek. Haar bevindingen zijn inconsistent met haar symptomen.

De patiënte vertoont een beperkt bewegingsbereik. Wanneer haar gevraagd wordt voorover te buigen, haar nek te draaien, of haar nek en rug te buigen en te strekken, doet zij dit slechts in geringe mate. Het passieve bewegingsbereik is echter normaal in alle gewrichten.

Wanneer haar gewrichten worden onderzocht, anticipeert zij op pijn en trekt zij haar handen terug. Maar wanneer ze wordt afgeleid, onthult het onderzoek geen bewijs van gezwollen gewrichten of synovitis. Zij heeft gevoeligheid in 12 van de 18 gevoelige punten. Haar perifere pulsen zijn goed, kracht is normaal, en reflexen zijn helder. Haar gezichtsuitslag lijkt meer op rosacea dan op de vlinderuitslag van SLE. Er is geen indicatie van haaruitval. Hart- en longonderzoeken zijn normaal. Ze lijkt een goede speekselpool te hebben zonder glossitis.

Geschiedenis onthult langdurige psychologische problemen

De patiënte meldt een geschiedenis van paniekaanvallen en een eerdere diagnose van angst. Ze is getest met de Generalized Anxiety Disorder 7-item scale ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) en scoort 17 van de 21, wat duidt op ernstige angst.

Discussie: Characterizing Pain

Inzicht in categorieën van pijnsyndromen kan ons helpen fibromyalgie te begrijpen. Pijn kan worden ingedeeld in 3 typen die elkaar soms overlappen 2:

Nociceptieve of perifere pijn is gerelateerd aan beschadiging van weefsel door trauma of ontsteking. Syndromen zijn osteoartritis, reumatoïde artritis, en SLE.

Neuropathische pijn wordt geassocieerd met beschadiging van perifere of centrale zenuwen. Voorbeelden zijn neuropathie door herpes, diabetes, of wervelkanaalstenose.

Centrale pijn heeft geen aanwijsbare zenuw- of weefselschade en wordt verondersteld het gevolg te zijn van aanhoudende neuronale ontregeling, overactieve opgaande pijnbanen, en een tekort aan afgaande remmende pijnbanen. Er zijn aanwijzingen voor biochemische veranderingen in de spieren, die mogelijk verband houden met chronische ischemie en een overactief sympathisch zenuwstelsel. Ook een ontregeling van het sympatho-oadrenale systeem en de hypothalamus-hypofyse-as zijn in verband gebracht. En genetische predispositie is mogelijk. Voorbeelden van gecentraliseerde pijnsyndromen zijn fibromyalgie, prikkelbare darm syndroom, bekkenpijnsyndroom, neurogene blaas, en interstitiële cystitis.

Klachten tot een gecentraliseerd pijnsyndroom

Voor patiënten met verdenking op fibromyalgie kan het een uitdaging zijn om perifere pijn te onderscheiden van gecentraliseerde pijn ( tabel 1 ). Bijvoorbeeld, SLE veroorzaakt geen ontsteking van de wervelkolom, dus nek- of rugpijn is niet typisch. Hoewel zowel nociceptieve als gecentraliseerde pijnsyndromen verbeteren bij inspanning, zijn alleen patiënten met gecentraliseerde pijn meestal uitgeput en dagenlang bedgebonden na activiteit. Patiënten met gecentraliseerde pijn hebben de neiging hun pijn in veel dramatischer bewoordingen te beschrijven dan patiënten met ontstekingspijn. Gecentraliseerde pijn is meestal intermitterend, terwijl ontstekingspijn meestal constant is. Patiënten met gecentraliseerde pijn hebben vaak al vele jaren pijn zonder diagnose, maar dit komt zelden voor bij patiënten met een inflammatoire aandoening.

Een patiënt met fibromyalgie heeft meestal een normaal lichamelijk onderzoek, hoewel allodynie (het ervaren van pijn bij normaal niet-pijnlijke stimulatie), hyperalgesie (verhoogde pijnperceptie), en bruuske reflexen aanwezig kunnen zijn. Fibromyalgie kan gepaard gaan met verkleuring van de vingertoppen als gevolg van een overactief sympathisch zenuwstelsel. Laboratoriumresultaten zijn meestal normaal bij fibromyalgie.

Patiënten met nociceptieve of gecentraliseerde pijn melden stijfheid, maar de oorzaak verschilt waarschijnlijk. We denken meestal aan stijfheid als gevolg van gezwollen gewrichten veroorzaakt door ontsteking, maar stijfheid kan ook worden veroorzaakt door abnormaal gespannen spieren, zoals optreedt bij fibromyalgie.

Fibromyalgie is een klinische diagnose

Diagnose van fibromyalgie vereist geen meervoudig laboratorium- en beeldvormend onderzoek. De belangrijkste indicatoren worden afgeleid uit de geschiedenis van de patiënt en het lichamelijk onderzoek.

Diagnostische criteria voor fibromyalgie gepubliceerd door het American College of Rheumatology zijn in de loop der jaren geëvolueerd. De criteria van 2011, in de vorm van een zelfgerapporteerde vragenlijst voor patiënten, hebben 2 componenten 3:

• De Widespread Pain Index meet de mate van pijn in 19 gebieden.
• De Symptom Severity scale beoordeelt 3 belangrijke symptomen geassocieerd met fibromyalgie, dat wil zeggen, vermoeidheid, cognitieve problemen, en niet-rustgevende slaap (schaal van 0-3 voor elk symptoom).

Er zijn ook vragen over symptomen van prikkelbare darm syndroom, depressie, en hoofdpijn.

Fibromyalgie wordt gediagnosticeerd als een patiënt ten minste 7 pijnlijke gebieden rapporteert en een symptoom-ernstigheidsscore van ten minste 5 heeft. Een patiënt kan ook voldoen aan de 2011 3 en de 2016 criteria 4 als hij of zij 4 pijnlijke gebieden heeft en de pijn wordt waargenomen in 4 van de 5 gebieden en de Symptom Severity Scale score 9 of hoger is. 4Deze vragenlijst is niet alleen een snel diagnostisch hulpmiddel voor fibromyalgie, maar helpt ook bij het identificeren van en focussen op specifieke problemen – bijvoorbeeld het hebben van ernstige pijn in een paar gelokaliseerde gebieden, of het hebben van hoofdpijn als een overheersend probleem.

Deze criteria zijn nuttig voor een verscheidenheid aan patiënten, bijvoorbeeld, een patiënt met heupartritis kan hoog scoren op de vragenlijst, wat aangeeft dat er ook een component van gecentraliseerde pijn aanwezig is. Ook hebben mensen die een orthopedische operatie hebben ondergaan en hoog scoren de neiging om meer narcotica nodig te hebben om de doelen van pijnverbetering te bereiken.

De criteria van 2016, 4 de meest recente, handhaven dat pijn gegeneraliseerd moet zijn, dat wil zeggen, aanwezig in ten minste 4 van 5 lichaamsgebieden. Ze benadrukken ook dat fibromyalgie een geldige diagnose is, ongeacht andere aandoeningen.

Voorbeeld 1 Vervolg: The Patient Rejects The Diagnosis

Onze patiënte voldoet aan de definitie van fibromyalgie volgens elke iteratie van de klinische criteria van het American College of Rheumatology. Ze heeft ook een gegeneraliseerde angststoornis en een positieve ANA-test. Haar wordt geadviseerd deel te nemen aan een voorlichtingsprogramma over fibromyalgie, een programma voor aërobe lichaamsbeweging te starten en te overwegen een antidepressivum met anxiolytische werking in te nemen.

De patiënte wijst de diagnose fibromyalgie echter af. Zij meent dat de diagnose SLE over het hoofd is gezien en dat de ernst van haar symptomen wordt verdisconteerd.

In reactie hierop beveelt de reumatoloog aanvullende tests aan om te evalueren of er sprake is van een autoimmuunaandoening: extraheerbaar nucleair antigeen, complement C3 en C4, dubbelstrengs DNA antilichamen, en eiwitelektroforese. De resultaten zijn allemaal in het normale bereik. De patiënte is nog steeds bezorgd dat zij SLE of een andere auto-immuunziekte heeft vanwege haar abnormale ANA-testresultaat en blijft ontevreden over haar evaluatie. Zij verklaart dat zij een klacht zal indienen bij de ombudsman van de kliniek.

Betekenis van ANA-testen

Patiënten met een positieve testuitslag gaan steeds vaker online om informatie in te winnen. De betekenis van ANA-testen kan verwarrend zijn, en het is van cruciaal belang om abnormale resultaten te begrijpen en uit te kunnen leggen aan ongeruste patiënten. Hieronder volgen antwoorden op een aantal veelgestelde vragen over ANA-testen:

Is ANA-positiviteit specifiek voor SLE of een andere auto-immuunziekte?

Nee. ANA wordt gewoonlijk getest door middel van een indirecte immunofluorescentietest op HEp-2 cellen. De test kan ongeveer 150 antigenen identificeren waartegen antilichamen gericht zijn, maar slechts een klein percentage wordt in verband gebracht met een auto-immuunziekte, en voor de overige is geen klinisch verband bekend. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ANA-testen zijn ook beschikbaar, maar worden als minder gevoelig beschouwd.

Abeles en Abeles 5 beoordeelden tussen 2007 en 2009 retrospectief 232 patiënten die naar reumatologen waren verwezen voor evaluatie vanwege een verhoogd ANA-testresultaat. Er werd geen ANA-geassocieerde reumatische ziekte gevonden bij patiënten met een uitslag van minder dan 1:160, en meer dan 90% van de verwijzingen voor een positieve ANA-test had geen aanwijzingen voor ANA-geassocieerde ziekte. De positief voorspellende waarde was 9% voor alle bindweefselziekten, en slechts 2% voor SLE. De meest voorkomende reden voor het aanvragen van de test was wijdverspreide pijn (23%). De auteurs concluderen dat ANA-testen vaak ten onrechte worden aangevraagd bij patiënten met een lage pretest waarschijnlijkheid van een ANA-geassocieerde reumatische aandoening.

Screening met ANA-testen genereert veel vals-positieve resultaten en onnodige ongerustheid bij patiënten. De prevalentie van SLE in de algemene bevolking is ongeveer 0,1%, en van andere auto-immuunziekten in totaal ongeveer 5% tot 7%. Bij indirecte immunofluorescentie, met een cutoff van 1:80 (de standaard in de Cleveland Clinic), test ongeveer 15% van de bevolking positief. Bij ELISA, met een cutoff van 20 ELISA eenheden, test 25% van de gezonde controles positief.

Het is waar dat ANA positiviteit vooraf kan gaan aan het begin van SLE. 6,7Arbuckle et al 8 evalueerden serummonsters uit de US Department of Defense Serum Repository verkregen van 130 mensen voordat bij hen de diagnose SLE werd gesteld; bij 115 (88%) was tenminste 1 SLE-gerelateerd auto-antilichaam aanwezig vóór de diagnose (tot 9,4 jaar eerder). Echter, bij degenen die positief testen op ANA is het percentage dat uiteindelijk een autoimmuunziekte ontwikkelt klein. 5

Is de titer van ANA significant en van diagnostische waarde?

De kans op auto-immuunziekte neemt toe met toenemende titer. Maar hoge titers kunnen ook bij gezonde mensen worden gezien. Mariz et al 9 onderzochten ANA-testresultaten van 918 gezonde controles en 153 patiënten met een auto-immuun reumatische aandoening. Hiervan was ANA positief bij 13% van de gezonde mensen en 90% van de patiënten met een auto-immuunziekte. Hoge titers waren waarschijnlijker bij patiënten met een auto-immuunziekte, maar kwamen ook voor bij gezonde controles.

Levert het immunofluorescentiepatroon diagnostische informatie op?

Onze patiënte heeft een nucleair dicht fijn-gespikkeld patroon, wat de waarschijnlijkheid dat zij een auto-immuunziekte heeft verder verkleint.

Zaak 2: Slecht onder controle, langdurige fibromyalgie

Een 43-jarige vrouw die al 15 jaar fibromyalgie heeft, wordt doorverwezen naar een nieuwe eerstelijnszorgverlener. Ze meldt ernstige pijn overal, lage rugpijn, vermoeidheid, niet-herstellende slaap, chronische migraine, constipatie afgewisseld met diarree, brandend maagzuur, intermitterende gevoelloosheid en tintelingen in haar handen en voeten, en depressie. Op dit moment beoordeelt ze haar pijn op een visuele analoge schaal als 9 op 10, en haar vermoeidheid als 8 op 10.

In de afgelopen 6 maanden heeft ze 25 bezoeken gebracht aan specialisten op 8 afdelingen: wervelkolom, pijnbestrijding, anesthesie, neurologie, hoofdpijnkliniek, gastro-enterologie, slaapgeneeskunde, en fysiotherapie.

Haar dagelijkse medicijnen zijn duloxetine 120 mg, bupropion 300 mg, pregabaline 450 mg, cyclobenzaprine 30 mg, tramadol 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptyline 50 mg, acetaminofen 3.000 mg, en oxycodon 30 mg. Ze heeft ook gabapentine en milnacipran geprobeerd zonder succes. Ze meldde dat ze eerder verschillende selectieve serotonine heropname remmers en tricyclische antidepressiva had gebruikt, maar kan zich niet herinneren waarom deze werden gestopt.

Hoe moet deze complexe patiënt worden behandeld?

Biopsychosociale behandeling

Het behandelen van de pijn van fibromyalgie vereist een ander model dan wordt gebruikt voor perifere pijn door letsel, waarbij de bron van de pijn kan worden geïdentificeerd en behandeld met injecties of orale therapie.

Neuronale ontregeling is op dit moment niet klinisch meetbaar of met medicijnen te behandelen. Maar gelukkig kunnen veel factoren die verband houden met fibromyalgie worden aangepakt: stressvolle levensgebeurtenissen, slaapstoornissen, fysieke deconditionering, stemmingsstoornissen, en maladaptieve pijnreacties, waaronder “catastroferend” gedrag (het omgaan met pijn op een zeer dramatische en obsessieve manier). Het veranderen van deze factoren kan veel productiever zijn dan zich te richten op het behandelen van pijn.

Het doel voor zorgverleners is om de focus te veranderen van het verminderen van pijn naar een biopsychosociaal model van pijnbestrijding gericht op het vergroten van functie. 10

Mood modification

Niet alleen komen stemmingsstoornissen veel voor bij patiënten met fibromyalgie, maar ook de prevalentie van complexe psychiatrische aandoeningen is verhoogd. Tot 80% van de patiënten met fibromyalgie voldoet aan de criteria voor as I (klinisch psychologische) stoornissen, en tot ongeveer 30% van de patiënten voldoet aan de criteria voor as II (persoonlijkheidsstoornissen). Ongeveer 22% van de patiënten heeft een bestaande depressie, en ongeveer 58% ontwikkelt deze tijdens hun leven. In een studie van 678 patiënten met fibromyalgie had 21% een bipolaire stoornis. 11-15

De ernst van fibromyalgie neemt lineair toe met de ernst van de depressie. 16 Patiënten met fibromyalgie en een “depressieve affect-balansstijl” hebben slechtere uitkomsten op alle kernsymptoomdomeinen van Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT), waarbij ze meer pijn, vermoeidheid, slapeloosheid, angst, depressie en functie rapporteren. 17,18

Fibromyalgie in combinatie met stemmingsstoornissen kan ook kostbaar zijn. In één studie bedroegen de gemiddelde jaarlijkse werkgeversbetalingen (directe en indirecte kosten) per patiënt $ 5.200 voor patiënten met alleen fibromyalgie, $ 8.100 voor patiënten met alleen depressie, en $ 11.900 voor patiënten met beide. 19

Het verkrijgen van een psychiatrische voorgeschiedenis is belangrijk bij het evalueren van een patiënt met fibromyalgiesymptomen. Patiënten moet worden gevraagd of ze een voorgeschiedenis hebben van depressie, angst, posttraumatische stressstoornis, of andere aandoeningen. De Patient Health Questionnaire – Depression 9 en de Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) (beide beschikbaar op www.mdcalc.com) kunnen nuttig zijn voor het evalueren van stemmingsstoornissen.

Patiënten met matige depressie en fibromyalgie die nog niet behandeld zijn, zouden duloxetine voorgeschreven moeten krijgen vanwege de potentiële voordelen voor beide aandoeningen.

Patiënten die al behandeld zijn met meerdere geneesmiddelen in hoge doseringen zonder baat, zoals onze patiënt, zouden doorverwezen moeten worden naar een psychiater. Het heeft geen bijkomend voordeel om deze patiënt door te verwijzen naar een reumatoloog of een wervelkolomkliniek.

Het aanpakken van slaapproblemen

Slaapproblemen zijn niet gemakkelijk te beheersen, maar kunnen vaak worden verholpen. Epidemiologische studies wijzen uit dat een slechte slaapkwaliteit leidt tot chronische wijdverspreide pijn bij verder gezonde mensen. 20-22 Bovendien leidt experimenteel slaaptekort tot vermoeidheid, cognitieve problemen en een verlaagde pijndrempel. 23 Bij onze patiënten met fibromyalgie hebben we een omgekeerd evenredige relatie waargenomen tussen het aantal geslapen uren en de ernst van de depressie.

Slaapkwantiteit en -kwaliteit kunnen worden beoordeeld door patiënten te vragen of ze problemen hebben met slapen, hoeveel uur ze slapen, en of ze zijn gediagnosticeerd met een slaapstoornis.

Omdat veel patiënten met fibromyalgie overgewicht of obesitas hebben, moeten ze ook worden geëvalueerd op slaapapneu, narcolepsie en rustelozebenensyndroom. 24,25

Medicijnen waarvan is aangetoond dat ze de slaap verbeteren zijn onder meer pregabaline of gabapentine (ingenomen voor het slapen gaan), laaggedoseerde amitriptyline, trazodon, cyclobenzaprine, melatonine, en nabilon. 26-29

Patiënten moeten worden geadviseerd over slaaphygiëne. 30 Oefeningen kunnen ook de slaap bevorderen.

Targeting maladaptive pain responses

Patiënten die catastroferen hebben de neiging om hogere tender point counts, een hyperalgesische respons, meer depressie en angst, en meer zelfgerapporteerde invaliditeit te hebben. Zij hebben ook minder kans om weer aan het werk te gaan. 31 Zij reageren meestal slecht op medicatie en zijn goede kandidaten voor cognitieve gedragstherapie.

Een hoge score op een zelfgerapporteerde Pain Catastrophizing Scale 32kan helpen bepalen of een multidisciplinaire aanpak raadzaam is, hoewel er geen drempelwaarde is die een abnormale score definieert.

Educatie van patiënten over de neurobiologie die ten grondslag ligt aan hun pijn kan therapeutisch zijn. 33-37 Cognitieve gedragstherapie kan patiënten helpen hun foutieve denkprocessen en de relatie tussen pijn en stress te herkennen, en betere copingmechanismen aan te leren. 38,39 Patiënten die de grootste verbeteringen in pijncatastroferen bereiken, hebben meestal het meeste baat bij cognitieve gedragstherapie. 40

Oefening verbetert symptomen

Oefening verbetert fibromyalgie op vele fronten en wordt in verband gebracht met een groot aantal positieve effecten in de hersenen en perifere spieren. Lichaamsbeweging verbetert de Fibromyalgia Impact Questionnaire scores, verhoogt de fysieke functie en fitheid, en vermindert het aantal tenderpoints, depressie en catastroferen. 41-52 Er is geen consensus over het beste type oefening, maar zowel versterkende als aerobe oefeningen lijken belangrijk te zijn.

Ik vertel patiënten dat fibromyalgie een inspannings-deprivatie syndroom is. Velen zijn bang om te bewegen omdat ze het associëren met pijn en uitputting achteraf. Patiënten moeten worden aangemoedigd om te beginnen met iets dat weinig impact heeft, zoals zachte oefeningen in een warmwaterbad. Er moet worden benadrukt dat lichaamsbeweging een levenslange behandeling is.

Drugstherapie

De Amerikaanse Food and Drug Administration heeft 3 geneesmiddelen goedgekeurd voor de behandeling van fibromyalgie: 2 serotonine-norepinefrine heropnameremmers (duloxetine en milnacipran) en 1 gabapentinoïde (pregabaline). Onze patiënte in geval 2 neemt 2 van deze middelen zonder duidelijk voordeel en heeft eerder geen succes gehad met de derde. Dit is niet verrassend. Uit een samenvatting van gepubliceerd onderzoek naar de behandeling van deze geneesmiddelen bleek dat slechts 50% tot 60% van de geteste patiënten meer dan 30% pijnvermindering meldde. 53 De studies toonden ook een placebo-respons van 30% tot 40%. Afhankelijk van het onderzoek, is het aantal patiënten dat nodig is om te behandelen om een voordeel van deze geneesmiddelen te zien 8 tot 14. 53

Evaluating The Severity Of Fibromyalgia

Focus op belangrijke kenmerken van de voorgeschiedenis van de patiënt kan helpen bij het evalueren van fibromyalgie en het bepalen van een behandelingsstrategie ( Tabel 3 ). De Fibromyalgia Impact Questionnaire is ook een nuttig evaluatie-instrument.

Het is belangrijk om de ernst van fibromyalgie te beoordelen omdat patiënten met ernstige fibromyalgie geen goede kandidaten zijn voor verdere doorverwijzing naar andere specialisten. In plaats daarvan hebben ze chronische revalidatiediensten nodig, waar ze kunnen leren om beter te functioneren met een chronisch pijnsyndroom.

In het algemeen hebben patiënten met de volgende kenmerken aandoeningen met een hoge ernst:

Symptomen: Hoge last en intensiteit

Functie: Invalide, werkloos, interferentie met activiteiten van het dagelijks leven

Mood: Ernstige depressie, bipolaire stoornis, axis II stoornis, posttraumatische stressstoornis

Medicatie: Polyfarmacie, opioïde medicijnen, meerdere mislukte interventies

Maladaptieve attitudes: High catastrophizing, refusal to accept diagnosis

Fibromyalgia Impact Questionnaire score: 60 of hoger.

De fibromyalgie van onze patiënt in casus 2 zou worden gecategoriseerd als ernstig.

Multifaceted Management

Patiënten met fibromyalgie zijn een heterogene groep, en het syndroom leent zich niet voor een enkele managementstrategie. 54 Er zijn meerdere richtlijnen gepubliceerd voor de behandeling van fibromyalgie. 55-57 Thieme et al 58 hebben de bestaande richtlijnen en de kracht van hun aanbevelingen beoordeeld. De richtlijnen zijn unaniem sterk voor lichaamsbeweging, en de meeste ook sterk voor cognitieve gedragstherapie. De meeste geven de voorkeur aan behandeling met amitriptyline en duloxetine; aanbevelingen voor andere antidepressiva variëren. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, opioïden en benzodiazepines worden niet aanbevolen.

Wij bieden een maandelijkse eendaagse kliniek voor patiënten en familieleden om voorlichting te geven over fibromyalgie, het belang van lichaamsbeweging te bespreken, advies te geven over maladaptieve reacties, en mindfulness-technieken te demonstreren. We richten ons op functie in plaats van pijn. Interactieve online interventies die gebruik maken van cognitieve gedragstechnieken, zoals FibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , ontwikkeld aan de Universiteit van Michigan, zijn nuttig gebleken. 59

Aanbevelingen

Voor de meeste patiënten geldt: richt u niet op pijnbestrijding, want dat is niet effectief. Richt u in plaats daarvan op reversibele factoren, bijvoorbeeld stemming, slaap, bewegingsstatus, stressoren en maladaptieve houdingen ten opzichte van pijn. Mogelijke behandelingscombinaties zijn:

• Een serotonine- en noradrenalineheropnameremmer (bv. duloxetine)
• Een tricyclisch antidepressivum met lage dosering voor het slapen gaan (bv. amitriptyline)
• Een gabapentinoïde (pregabaline of gabapentine).

Als een medicijn binnen een klasse niet werkt, stop er dan mee en probeer een ander in plaats van bij te bouwen.

Behandel milde tot matige fibromyalgie met multidisciplinaire interventies, met of zonder centraal werkende medicatie. Behandel ernstige fibromyalgie met intensievere psychiatrische of psychologische interventies, multidisciplinaire zorg, en medicatie gericht op comorbiditeiten. Geef alle patiënten voorlichting en advies over lichaamsbeweging.

Beperk laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek tot een minimum: een compleet bloedceltelling met differentiaal, uitgebreid metabool panel, schildklierstimulerend hormoon, C-reactief proteïne, en Westergren sedimentatiesnelheid. Test niet op ANA tenzij de patiënt objectieve kenmerken heeft die wijzen op SLE.

Dr. Gota is verbonden aan de afdeling Reumatologische en Immunologische Ziekten.

Dit artikel verscheen oorspronkelijk in Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 May;85(5):367-376

1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64(8):2677-2686. doi:10.1002/art.34473
2. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, et al. Rethinking chronic pain in primary care setting. Postgraduate Med 2016; 128(5):502-513. doi:10.1080/00325481.2016.1188319
3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011; 38(6):1113-1122. doi:10.3899/jrheum.100594
4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3):319-329. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.08.012
5. Abeles AM, Abeles M. The clinical utility of a positive antinuclear antibody test result. Am J Med 2013; 126(4):342-348. doi:10.1016/j.amjmed.2012.09.014
6. Li QZ, Karp DR, Quan J, et al. Risicofactoren voor ANA-positiviteit bij gezonde personen. Arthritis Res Ther 2011; 13(2):R38. doi:10.1186/ar3271
7. Slight-Webb S, Lu R, Ritterhouse LL, et al. Autoantibody-positieve gezonde personen vertonen unieke immuunprofielen die auto-immuniteit kunnen reguleren. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1):2492-2502. doi:10.1002/art.39706
8. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Ontwikkeling van autoantilichamen vóór het klinische begin van systemische lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMoa021933
9. Mariz HA, Sato EI, Barbosa SH, Rodrigues SH, Dellavance A, Andrade LE. Patroon van antinucleaire antilichaam-HEp 2-test is een kritische parameter voor het onderscheiden van antinucleaire antilichaam-positieve gezonde personen en patiënten met auto-immuunziekten. Arthritis Rheum 2011; 63(1):191-200. doi:10.1002/art.30084
10. Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Treat to target in fibromyalgia: opening the dialogue. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(4):462-466. doi:10.1002/acr.22970
11. Forseth KO, Husby G, Gran JT, Fórre O. Prognostische factoren voor de ontwikkeling van fibromyalgie bij vrouwen met zelfgerapporteerde musculoskeletale pijn. Een prospectieve studie. J Rheumatol 1999; 26(11):2458-2567. pmid:10555910
12. Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depression and anxiety in fibromyalgia syndrome: relationship to somatic and psychosocial variables. Psychosom Med 2004; 66(6):837-844. doi:10.1097/01.psy.0000146329.63158.40
13. Fuller-Thomson E, Mimigon-Young J, Brennenstuhl S. Individuals with fibromyalgia and depression: findings from a nationally representative Canadian survey. Rheumatol Int 2012; 32(4):853-862. doi:10.1007/s00296-010-1713-x
14. Kudlow PA, Rosenblat JD, Weissman CR, et al. Prevalence of fibromyalgia and co-morbid bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2015; 188:134-142. doi:10.1016/j.jad.2015.08.030
15. Corruble E, Guelfi JD. Pijnklachten bij depressieve intramurale patiënten. Psychopathology 2000; 33(6):307-309. doi:10.1159/000029163
16. Gota CE, Kaouk S, Wilke WS. De impact van depressieve en bipolaire symptomen op sociaaleconomische status, kernsymptomen, functie en ernst van fibromyalgie. Int J Rheum Dis 2017; 20(3):326-339. doi:10.1111/1756-185X.12603
17. Toussaint LL, Vincent A, McAlister SJ, Oh TH, Hassett AL. Een vergelijking van fibromyalgiesymptomen bij patiënten met gezonde versus depressieve, lage en reactieve affectbalansstijlen. Scand J Pain 2014; 5(3):161-166. doi:10.1016/j.sjpain.2014.05.001
18. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, et al. OMERACT-based fibromyalgia symptom subgroups: an exploratory cluster analysis. Arthritis Res Ther 2014; 16(5):463. doi:10.1186/s13075-014-0463-7
19. Robinson RL, Birnbaum HG, Morley MA, Sisitsky T, Greenberg PE, Wolfe F. Depression and fibromyalgia: treatment and cost when diagnosed separately or concurrently. J Rheumatol 2004; 31(8):1621-1629. pmid:5290744
20. Choy EH. De rol van slaap bij pijn en fibromyalgie. Nature Rev Rheumatol 2015; 11(9):513-520. doi:10.1038/nrrheum.2015.56
21. Mork PJ, Nilsen TI. Slaapproblemen en risico op fibromyalgie: longitudinale gegevens van een volwassen vrouwelijke populatie in Noorwegen. Arthritis Rheum 2012; 64(1):281-284. doi:10.1002/art.33346
22. McBeth J, Lacey RJ, Wilkie R. Predictors of new-onset widespread pain in older adults: results from a population-based prospective cohort study in the UK. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3):757-767. doi:10.1002/art.38284
23. Ablin JN, Clauw DJ, Lyden AK, et al. Effecten van slaaprestrictie en inspanningsdeprivatie op somatische symptomen en stemming bij gezonde volwassenen. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6 suppl 79):S53-S59. pmid:24373363
24. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE; Oxybate SXB-26 Fibromyalgia Syndrome Study Group. Sodium oxybate relieves pain and improves function in fibromyalgia syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial. Arthritis Rheum 2009; 60(1):299-309. doi:10.1002/art.24142
25. Spaeth M, Bennett RM, Benson BA, Wang YG, Lai C, Choy EH. Sodium oxybate therapy provides multidimensional improvement in fibromyalgia: results of an international phase 3 trial. Ann Rheum Dis 2012; 71(6):935-942. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200418
26. Roth T, Bhadra-Brown P, Pitman VW, Resnick EM. Pregabaline verbetert fibromyalgie-gerelateerde slaapstoornissen. Clin J Pain 2016; 32(4):308-312. doi:10.1097/AJP.0000000000000262
27. Moldofsky H, Harris HW, Archambault WT, Kwong T, Lederman S. Effecten van bedtijd zeer lage dosis cyclobenzaprine op symptomen en slaapfysiologie bij patiënten met fibromyalgiesyndroom: een dubbelblind gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek. J Rheumatol 2011; 38(12):2653-2663. doi:10.3899/jrheum.110194
28. Feracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analyse: melatonine voor de behandeling van primaire slaapstoornissen. PLoS One 2013; 8(5):e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773
29. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. De effecten van nabilon op slaap bij fibromyalgie: resultaten van een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Anesth Analg 2010; 110(2):604-610. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c76f70
30. Martínez M, Miró E, Sánchez AI, et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia and sleep hygiene in fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Behav Med 2014; 37(4):683-697. doi:10.1007/s10865-013-9520-y
31. Edwards RP, Cahalan C, Mensin G, Smith M, Haythornwaite JA. Pain, catastrophizing, and depression in the reumatic diseases. Nature Rev Rheumatol 2011; 7(4):216-224. doi:10.1038/nrrheum.2011.2
32. Sullivan MJL. De pain catastrophizing scale. Gebruikershandleiding. McGill University, Montreal, Quebec, 2009. http://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pdf/pcs/PCSManual_English.pdf. Accessed April 10, 2018.
33. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. De klinische toepassing van het onderwijzen van mensen over pijn. Fysiother Theory Pract 2016; 32(5):385-395. doi:10.1080/09593985.2016.1194652
34. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomized, controlled clinical trial of education and physical training for women with fibromyalgia. J Rheumatol 1994; 21(4):714-720. pmid:8035399
35. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(12):2620-2627. pmid:12465163
36. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al. Groepsoefening, onderwijs, en combinatie zelfmanagement bij vrouwen met fibromyalgie: een gerandomiseerde trial. Arch Intern Med 2007; 167(20):2192-2200. doi:10.1001/archinte.167.20.2192
37. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Does the label “fibromyalgia” alter health care status, function, and health service utilization? A prospective, within-group comparison in a community cohort of adults with chronic widespread pain. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-265. doi:10.1002/art.10400
38. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Häuser W. Cognitieve gedragstherapieën voor fibromyalgie. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9:CD009796. doi:10.1002/14651858.CD009796.pub2
39. Lazridou A, Kim J, Cahalan CM, et al. Effecten van cognitieve-gedragstherapie op hersenconnectiviteit die catastroferen ondersteunt bij fibromyalgie. Clin J Pain 2017; 33(3):215-221. doi:10.1097/AJP.0000000000000422
40. Campbell CM, McCauley L, Bounds SC, et al. Changes in pain catastrophizing predict later changes in fibromyalgia clinical and experimental pain report: cross-lagged panel analyses of dispositional and situational catastrophizing. Arthritis Res Ther 2012; 14(5):R231. doi:10.1186/ar4073
41. Vierck CJ. Een mechanisme-gebaseerde benadering van preventie van en therapie voor fibromyalgie. Pain Res Treat 2012; 2012:951354. doi:10.1155/2012/951354
42. Gerdle B, Ernberg M, Mannerkorpi K, et al. Verhoogde interstitiële concentraties van glutamaat en pyruvaat in de vastus lateralis van vrouwen met fibromyalgiesyndroom worden genormaliseerd na inspanningsinterventie-een case-control studie. PLoS One 2016; 11(10):e0162010. doi:10.1371/journal.pone.0162010
43. Jones J, Rutledge DN, Jones KD, Matallana L, Rooks DS. Self-assessed physical function levels of women with fibromyalgia: a national survey. Womens Health Issues 2008; 18(5):406-412. doi:10.1016/j.whi.2008.04.005
44. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. Efficacy and effectiveness of exercise on tender points in adults with fibromyalgia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis 2011; 2011:125485. doi:10.1155/2011/125485
45. Valim V, Natour J, Ziao Y, et al. Effecten van lichaamsbeweging op serumspiegels van serotonine en zijn metaboliet bij fibromyalgie: een gerandomiseerde pilotstudie. Rev Bras Reumatol 2013; 53(6):538-541. doi:10.1016/j.rbr.2013.02.001
46. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Aquatische oefentraining voor fibromyalgie. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD011336. doi:10.1002/14651858.CD011336
47. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Weerstandsoefentraining voor fibromyalgie. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD010884. doi:10.1002/14651858.CD010884
48. Soriano-Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, et al. Associatie van fysieke fitheid met pijn bij vrouwen met fibromyalgie: het al-Ándalus Project. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(11):1561-1570. doi:10.1002/acr.22610
49. Häuser W, Klose P, Langhorst J, et al. Efficiëntie van verschillende soorten aerobe oefening bij fibromyalgiesyndroom: een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde trials. Arthritis Res Ther 2010; 12(3):R79. doi:10.1186/ar3002
50. Häuser W, Perrot S, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Het ontrafelen van fibromyalgie-stappen naar geïndividualiseerd management. J Pain 2018; 19(2):125-134. doi:10.1016/j.jpain.2017.08.009
51. Flodin P, Martinsen S, Mannerkorpi K, et al. Normalisatie van afwijkende resting state functionele connectiviteit bij fibromyalgiepatiënten na een drie maanden durende fysieke oefentherapie. Neuroimage Clin 2015; 9:134-139. doi:10.1016/j.nicl.2015.08.004
52. Dinoff A, Herrmann N, Swardfager W, et al. The effect of exercise training on resting concentrations of peripheral brain-derived neurotrophic factor (BDNF): a meta-analysis. PLOS One 2016. 11(9):e0163037. doi:10.1371/journal.pone.0163037
53. Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Behandeling van het fibromyalgiesyndroom anno 2016. Pain Manag 2016; 6(4):383-400. doi:10.2217/pmt-2016-0006
54. Masi AT, Vincent A. A historical and clinical perspective endorsing person-centered management of fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol Rev 2015; 11(2):86-95. pmid:26088217
55. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al; National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel. 2012 Canadian guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: executive summary. Pain Res Manag 2013: 18(3):119-126. pmid:23748251
56. Ablin J, Fitzcharles MA, Buskila D, Shir Y, Sommer C, Häuser W. Behandeling van het fibromyalgiesyndroom: aanbevelingen van recente evidence-based interdisciplinaire richtlijnen met speciale nadruk op complementaire en alternatieve therapieën. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:485272. doi:10.1155/2013/485272
57. MacFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2)318-328. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724
58. Thieme K, Mathys M, Turk DC. Evidence-based richtlijnen over de behandeling van fibromyalgiepatiënten: zijn ze consistent en zo nee, waarom niet? Zijn effectieve psychologische behandelingen over het hoofd gezien? J Pain 2017; 18(7):747-756. doi:10.1016/j.jpain.2016.12.006
59. Williams DA, Kuper D, Segar M, Mohan N, Sheth M, Clauw DJ. Internet-enhanced management van fibromyalgie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Pain 2010; 151(3):694-702. doi:10.1016/j.pain.2010.08.034

Share

centralized pain syndrome fibromyalgia managing fybromyalgia