Het vinden van een incidentele nierlaesie kan leiden tot angst en onzekerheid bij de patiënt en zijn behandelaar, waardoor bezorgdheid ontstaat over de betekenis en het onmiddellijke en toekomstige management.
Post-mortem studies suggereren dat ten minste 50% van de mensen ten minste één nierafwijking heeft,1 dus het is daarom niet verwonderlijk dat afwijkingen op nierbeeldvorming vaak worden gerapporteerd. In de eerstelijnszorg is abdominale echografie de meest voorkomende manier waarop de nieren worden afgebeeld en dit is de focus van dit artikel.
Presentatie
De nieren kunnen worden afgebeeld tijdens elk abdominaal echografisch onderzoek. Patiënten kunnen zich gepresenteerd hebben met symptomen die vaak geen verband houden met het nierstelsel. Pijn in het rechter bovenkwadrant, abnormale leverfunctietests of aspecifieke ‘lende’-pijn zijn veel voorkomende redenen voor het aanvragen van een abdominale echografie. Incidentele afwijkingen kunnen ook worden ontdekt bij op het nierkanaal gerichte scans, bijvoorbeeld tijdens het onderzoek van een nieuwe diagnose van chronische nierziekte. Een andere mogelijkheid is dat een scan is gemaakt om een volstrekt andere reden, zoals een verloskundige echo.
Welke afwijkingen kunnen worden gevonden?
De meest voorkomende afwijkingen van het nierkanaal die op echografie worden gedetecteerd zijn:
- Renale cysten.
- Vaste niermassa.
- Afwijking in niergrootte.
- Solitaire nier.
- Afwijking van de nieromtrek of onregelmatigheid van de corticale dikte.
- Renale steen of andere vermoedelijke calcificatie.
- Hydronefrose.
- Duplexnier.
Negeren
Renale cysten komen vaak voor en zijn bilateraal bij 9% van de mensen ouder dan 70 jaar.2 Echografie is een betrouwbare methode om de meeste renale cysten zichtbaar te maken. Eenvoudige cysten hebben een karakteristiek uiterlijk en zijn goedaardig. Bij twijfel over de aard van de cyste zal de rapporterende arts aanvullend commentaar geven. In het algemeen verandert een enkel dun septum of een kleine verkalking binnen de cystewand niets aan het vermoeden van goedaardigheid en is geen follow-up nodig. Voor meer complexe cysten is aanvullende beeldvorming nodig, maar dit moet duidelijk blijken uit een echografisch verslag. Meervoudige cysten komen vaker voor met toenemende leeftijd, maar kunnen diagnostische verwarring veroorzaken met een reeks multi-cysteuze nierziekten. De meest voorkomende hiervan is de autosomaal dominante polycysteuze nierziekte. De leeftijd van de patiënt en de familiegeschiedenis moeten in aanmerking worden genomen om te voorkomen dat deze diagnose wordt gemist (tabel 1).
Angiomyolipomen (AML) zijn goedaardige tumoren die door middel van echografie kunnen worden geïdentificeerd. De meeste bevatten vettige elementen. Hoewel vettige AML een typisch uiterlijk kunnen hebben, is echografie minder betrouwbaar dan andere beeldvormingsmodaliteiten en kan bevestiging met CT of MRI worden aanbevolen. Een praktische benadering is het uitvoeren van aanvullende beeldvorming als de laesie geen typisch echografisch uiterlijk heeft of 1 cm of groter is. Een aanbeveling zal vaak in het verslag van de radioloog worden opgenomen. Als de diagnose AML is bevestigd, zijn solitaire kleine laesies (<1 cm) klinisch niet significant,3 op voorwaarde dat er geen familieanamnese of klinische kenmerken van tubereuze sclerose zijn.4
Grotere AML kunnen follow-up vereisen, aangezien laesies van meer dan 4 cm een verhoogd risico op spontane bloedingen hebben en moeten worden ingegrepen.
Duplex ureters komen bij 1% van de bevolking voor,5 hoewel vele niet met echografie zichtbaar zullen worden gemaakt. De meeste zijn asymptomatisch en hebben geen klinische betekenis. Bij afwezigheid van verwijding van een deel van het verzamelsysteem of van symptomen, zoals recidiverende urineweginfecties, is nader onderzoek meestal niet nodig.
Onregelmatigheid van de omtrek van de nieren kan verband houden met foetale lobulatie, wat een normale variant is. Littekenvorming met onregelmatige verdunning van de niercortex wijst echter op een significante pathologie. Bij jongere patiënten wordt dit meestal in verband gebracht met refluxnefropathie en daaruit voortvloeiende chronische pyelonefritis. Bij oudere patiënten moet een focaal nierinfarct worden overwogen, vooral in aanwezigheid van atriumfibrillatie.
| Leeftijd 15-29 | 30-59 | ≥60 | |
|---|---|---|---|
|
Kennis van APKD1-gen |
≥2 cysten in totaal |
≥2 cysten in elke nier |
≥4 cysten in elke nier |
|
Leeftijd 15-39 |
≥60 |
||
|
Onbekend genotype |
≥3 cysten in totaal |
≥2 cysten in elke nier |
≥4 cysten in elke nier |
Tabel 1
Monitor
Normale nieren hebben een lengte van 10-14cm. Een lengteverschil van ≥2 cm op echografie wordt als abnormaal beschouwd.6 Een kleiner verschil kan worden beschouwd als binnen de grenzen van de normale variatie. Redenen voor een significant verschil in niergrootte kunnen zijn congenitale nierdysplasie, chronische pyelonefritis secundair aan reflux en ascenderende infectie op de kinderleeftijd, nierinfarct of unilaterale nierslagaderstenose of -occlusie. Compensatoire hypertrofie van de contralaterale nier impliceert dat de afwijking in de kleinere nier in het vroege leven is ontstaan, meestal als gevolg van unilaterale nierdysplasie. Als de persoon asymptomatisch en normotensief is, een normale nierfunctie (eGFR) heeft, een negatieve urinedipstick voor bloed en een normale albumine/creatinineratio (ACR), dan is controle in de eerstelijnsgezondheidszorg met jaarlijkse bloeddruk, eGFR en urine ACR passend. Als de diagnose onzeker is of als er aanwijzingen zijn voor nieraandoeningen, kan verwijzing naar de tweedelijnsgezondheidszorg meer aangewezen zijn.
Solitaire nier (unilaterale nierabgenese) heeft een incidentie van ongeveer één op 1.000.7 De implicaties voor monitoring zijn dezelfde als voor dysplasie.
De incidentele vondst van nierstenen in de periferie van het verzamelsysteem moet leiden tot een onderzoek naar risicofactoren voor steenvorming, waaronder familieanamnese, voedingsfactoren, vochtinname en een metabole steenscreening. Modificeerbare risicofactoren moeten worden aangepakt.
Renale stenen in het nierbekken (inclusief hertshoornstenen) of de ureter moeten leiden tot een verwijzing naar een uroloog voor actievere interventie.
Verwijzen
Complexe cysten kunnen kwaadaardig zijn en moeten worden doorverwezen voor verder onderzoek. Dit moet blijken uit een echografierapport.
De meerderheid van de niet-vette vaste nierlaesies is niercelcarcinoom. Een incidentele bevinding op een scan die om andere redenen is gemaakt, is tegenwoordig de meest voorkomende manier waarop nierkanker zich presenteert.
Al dergelijke laesies moeten voor verdere beoordeling worden doorverwezen via een verwijzingspad voor kanker, tenzij er goede redenen zijn om te denken dat een conservatieve aanpak passender zou zijn. Dit kan het geval zijn in aanwezigheid van uitgebreide comorbiditeit of een korte levensverwachting.
Het vinden van een unilaterale of bilaterale hydronefrose doet de mogelijkheid rijzen van obstructie van het nierkanaal ergens tussen de pelvi-ureterische junctie en de urethra. Hydronefrose wordt echter vaak overgediagnosticeerd bij echografie om twee belangrijke redenen. Ten eerste wordt de geringe mate van pelvicalyceale distensie, die normaal is bij een goed gehydrateerde patiënt, niet herkend en wordt een normale anatomische variant, het extrarenale bekken, vaak verkeerd herkend. Ten tweede worden goedaardige parapelvische cysten verkeerdelijk geïdentificeerd als verwijde kelken. Een ervaren echograaf of second opinion kan meestal onderscheid maken tussen deze situaties, maar aanvullend onderzoek zal soms nodig zijn om te bevestigen dat er geen significante pathologie is.
Echte hydronefrose leidt tot twee belangrijke vragen. Ten eerste, is de nierfunctie normaal? Bilaterale obstructie of unilaterale obstructie van een enkele functionerende nier zal leiden tot ernstig nierfalen en vereist spoedige beoordeling. Ten tweede, wat is de oorzaak van de obstructie? Hoewel blaasuitstroomobstructie secundair aan goedaardige prostaathyperplasie de meest voorkomende oorzaak van obstructieve uropathie is, zijn maligniteiten intrinsiek aan de urinewegen (carcinomen van de prostaat, blaas, ureter of het nierbekken) of extrinsiek aan de urinewegen (carcinomen van de cervix , rectum, retroperitoneaal lymfoom en retroperitoneale metastasen) ook overwegingen die onmiddellijk onderzoek en uitsluiting vereisen.
Primaire retroperitoneale fibrose is een zeldzame, maar behandelbare oorzaak van nierinsufficiëntie als gevolg van bilaterale ureterische obstructie. De meeste patiënten met hydronefrose moeten daarom met spoed worden doorverwezen naar de secundaire zorg.
Dr Colin Jones is een consultant nierarts en Dr Niall Warnock is een consultant radioloog in het York Teaching Hospital NHS Foundation Trust
- Mazziotti S, Cicero G, D’Angelo T et al. Imaging and Management of Incidental Renal Lesions. Biomed Res Int 2017 doi: 10.1155/2017/1854027
- Ravine D, Gibson R, Donlan J et al. An Ultrasound Renal Cyst Prevalence Survey: Specificity Data for Inherited Renal Cystic Diseases. American Journal of Kidney Disease 1993;22:803-7
- Itani M, Pandya A, Bude R. Sonographically Identified Echogenic Renal Masses Up to 1cm in Size Are So Rarely Malignant They Can Be Safely Ignored. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
- Tuberous sclerosis nhs.uk/conditions/tuberous-sclerosis/symptoms/
- Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex nier: Niet alleen een hangende lelie. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
- Al Kabbani A, Knipe H. Radiopaedia: Kidneys. radiopaedia.org/articles/kidneys?lang=gb
- Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. The congenital and acquired solitary kidney. Reviews in Urology 2003;5:2-8
- Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8