Wat is de oorzaak van deze blauwachtige bultjes?

Een 16-jarige man werd door zijn vader naar de dermatologische kliniek gebracht voor de evaluatie van enkele kleine blauwachtige “bultjes” die hij minstens 6 maanden eerder voor het eerst had opgemerkt op zijn linkerpols (Figuur 1). Sindsdien had hij gelijkaardige letsels ontwikkeld op zijn linker hiel en rechter kuit (Figuren 2 en 3). Sommige van de laesies lijken te zijn gegroeid, en die op de pols waren af en toe gevoelig, vooral bij activiteit of inspanning. Hij ontkende recent trauma aan de gebieden, hoewel hij meldde dat hij enkele jaren voor de presentatie met potloden in zijn huid had geprikt. Hij ontkende echter in zijn huid te prikken in de gebieden van deze laesies. De patiënt had een voorgeschiedenis van het syndroom van Asperger en een oppositionele weerbarstige stoornis; hij nam geen medicatie. Hij ontkende ooit minocycline te hebben gebruikt. Lichamelijk onderzoek viel op door een cluster van 2- tot 4-mm niet-tender, niet-verblekende, blauw/paarse macules op de volar linker pols, die los leken te staan van de onderliggende vaten. Twee soortgelijke laesies van 3 mm waren aanwezig op de rechter kuit, en een laesie van 4 mm was aanwezig op de laterale linker hiel. De patiënt ontkende enige gastro-intestinale symptomen. Geen andere familieleden hadden soortgelijke laesies. Op een van de laesies op de rechterkuit werd een punchbiopsie verricht.

Wat is uw diagnose?

Kijk naar pagina 2 voor een antwoord en meer details.

{{pagebreak}}

Diagnose: Glomulovenous Malformation

Glomulovenous malformations (GVMs), vroeger bekend als glomangiomen, worden beschouwd als een variant van glomustumor. Ze zijn zeldzaam en vertegenwoordigen ongeveer 10% van alle glomustumoren.1-7 GVM’s kunnen klinisch lijken op veneuze malformatie, maar zijn histologisch verschillend. Ze bestaan uit aggregaten van bloedvaten die bekleed zijn met glomuscellen. Ze kunnen familiaal of sporadisch zijn. Familiaire gevallen vertonen een autosomaal dominante overerving en worden veroorzaakt door een mutatie in het glomulin gen, dat aanwezig is op chromosoom 1p21-p22. Verscheidene andere mutaties zijn beschreven.4

Klinische presentatie
Terwijl solitaire glomustumoren zich op de handen en voeten bevinden, hebben GVM’s de neiging zich op de ledematen en romp te presenteren (Figuren 1-4). Ze zijn ook gevonden op extracutane plaatsen waaronder het maagdarmkanaal, mesenterium, bot, mediastinum, longen, trachea, cervix en vagina.8-10 GVMs kunnen verder worden geclassificeerd als gedissemineerd of gelokaliseerd en kunnen zich presenteren als knobbels of plaques. Plaques zijn blauwachtig tot rood van kleur, zonder een centrale depressie3; terwijl de kleine subcutane nodulaire vorm blauwachtig van kleur of niet-gepigmenteerd kan zijn.1 De laesies zijn meestal minder dan 1 cm.3 De meeste laesies zijn niet gevoelig, hoewel sommige grotere laesies gevoelig kunnen zijn voor temperatuur en druk.4 Terwijl solitaire glomustumoren het vaakst bij volwassenen worden gezien, presenteren GVM’s zich meestal in de kindertijd of adolescentie.1-7 Er is een lichte mannelijke predominantie.3 In ongeveer 60% van de gevallen is er een positieve familieanamnese van soortgelijke laesies.3

Etiologie
GVM’s komen meestal voor in de niet-acrale huid, waar normaal geen glomuslichaampjes worden aangetroffen. Er wordt gesuggereerd dat ze afkomstig zijn van gemodificeerde gladde spiercellen van glomus lichaampjes.6 Men denkt dat ze ontstaan door een aangeboren defect van het glomulin gen op chromosoom 1p21-p22.4 De overerving is autosomaal dominant met onvolledige penetrantie en variabele expressiviteit.7 In een review van Parsons en collega’s3 werd gevonden dat 60% van de glomangioom gevallen familiair waren. GVM’s worden verondersteld malformaties te zijn vanwege hun vroege presentatie.10 Mogelijke triggers zijn trauma en verhoogde oestrogeentoestanden, zoals zwangerschap.3 Zeldzame gevallen van maligne transformatie en metastasering van GVM’s en echte glomustumoren zijn gemeld.10

Diagnose
De typische histologische presentatie omvat onregelmatig gevormde, verwijde vasculaire ruimtes omgeven door een dunne laag glomuscellen in de dermis en subcutane lagen.6,7 De vaten kunnen gehyaliniseerd en getromboseerd zijn, en de glomuscellen zien er klein uit, kubusvormig en roze met afgeronde kernen.3 Immunohistochemische kleuring kan positief zijn voor gladde spiermerkers, waaronder alfa gladde spier actine, h-caldesmon, HHF35 (pan-actine), en calponine.4 Een gladde spier myosine zware keten immunokleuring werd gebruikt om de cellen in ons geval te markeren. Histologisch onderscheid moet worden gemaakt van de nauw verwante entiteiten. Glomustumoren zijn vaster in vergelijking met GVM’s en hebben minder opvallende vasculatuur. Glomangiomyoma is een nauw verwante entiteit met een prominentie van vasculaire gladde spierbundels gemengd met glomus cellen. Veneuze malformaties hebben geen prominentie van glomuscellen. De diagnose van GVM’s kan worden gesteld met behulp van radiografie, echografie en/of magnetische resonantie beeldvorming (MRI). MRI is de meest gevoelige beeldvormingsmodaliteit voor het opsporen van extracutane laesies en de omvang van de tumorlast.7 Op MRI vertonen GVM’s subtiele arteriële versterking, vroege veneuze shunting en progressieve vulling van uitgezette veneuze ruimten.11

Differentiële diagnose
Differentiële diagnose van GVM’s omvatten andere blauw gepigmenteerde laesies, pijnlijke of gevoelige tumoren en vasculaire tumoren of malformaties (tabel). Het blauwe rubber bleb nevus syndroom is een familiale multiveneuze malformatie aandoening die zich presenteert met blauwachtige laesies op de huid, dunne darm, en dikke darm. Deze knobbeltjes zijn samendrukbaar en niet gevoelig, kunnen gemakkelijk bloeden en kunnen zich presenteren met maag-darmbloedingen.6,7 Het Maffucci-syndroom is een zeldzame genetische aandoening die zich presenteert met multipele enchondromen, oppervlakkige en diepe hemangiomen en, zelden, hemangioendotheliomen op de vingers en tenen.6 Hemangiomen zijn goedaardige proliferaties van endotheelcellen die verschijnen in de eerste weken van het leven en meestal regressief zijn tegen de leeftijd van 8 tot 10 jaar. GVM’s kunnen ook worden verward met spiradenomen of goedaardige tumoren van de zweetklieren, angiolipomen, leiomyomen, of hemangiopericytomen. Veneuze malformaties kunnen worden uitgesloten met behulp van kleuren-duplex-echografie.

Artikel gaat verder op pagina 3

{{pagebreak}}

Behandeling
Bij een asymptomatische patiënt zijn observatie en geruststelling haalbare opties. Chirurgische excisie is de beste behandeling voor geïsoleerde symptomatische GVM’s, maar niet altijd praktisch in gevallen met meerdere GVM’s, en recidief is nog steeds mogelijk ondanks volledige excisie.1 Sclerotherapie met 23,4% natriumchlorideoplossing kan worden gebruikt als een enkele behandelingsmethode of om laesies te verkleinen als voorbereiding op chirurgische excisie.12 Lasertherapie voor GVM’s wint aan populariteit, met verschillende case studies die succes aantonen. Argon- of kooldioxidelasertherapie heeft de voorkeur voor de behandeling van oppervlakkige GVM’s, maar pakt diepere laesies niet effectief aan.3,13 Pulsed dye laser kan de pijn en de dikte van laesies verminderen, en in één casestudy werd het gebruikt in combinatie met Nd:YAG-laser om grote wijdverspreide GVM’s bij een 6 maanden oude zuigeling effectief te behandelen.13,14

Onze Patiënt
Histologie van één laesie van de rechterkuit toonde ectatische vasculaire kanalen omgeven door een binnenste bekleding van endotheelcellen en een omringende rand van iets grotere ovale cellen in de nabijheid, consistent met glomuscellen. Verspreide CD34+ huidcellen waren aanwezig rond de ectatische ruimte, en de gecondenseerde kleine cellen binnen de wand van de cystische laesie waren sterk positief voor gladde spiermyosine (Figuren 5-8). Dit was consistent met een GVM. De patiënt en zijn vader werden gerustgesteld over de goedaardige aard van deze aandoening, en hij werd doorverwezen voor behandeling met een pulsed dye laser omdat verschillende laesies hem ongemak bezorgden.

Conclusie
GVM’s zijn zeldzaam en vertegenwoordigen ongeveer 10% van alle glomustumoren. De aandoening presenteert zich meestal in de kindertijd of adolescentie. Histopathologie van GVMs wordt gekenmerkt door onregelmatig gevormde, verwijde vasculaire ruimtes omgeven door een dunne laag van glomus cellen in de dermis en subcutane lagen. Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden voor symptomatische GVM’s, waaronder pulsed dye laser.

Dr Rusk is een PGY-1 resident in The Christ Hospital, in Cincinnati, OH.
Ms Rettig is een physician assistant in de dermatologie aan het University of Toledo Medical Center in Toledo, OH.
Dr Arudra is een dermatopathologie fellow aan het MD Anderson Cancer Center, in Houston, TX.
Dr Thomas is een board-gecertificeerd dermatopatholoog in Mercy St Vincent Medical Center in Toledo, OH.
Dr Gottwald is een board-gecertificeerd dermatoloog en afdelingshoofd aan de Universiteit van Toledo Medical Center in Toledo, OH.

Disclosure: De auteurs melden geen relevante financiële relaties.

1. Anakwenze OA, Parker WL, Schiefer TK, Inwards CY, Spinner RJ, Amadio PC. Clinical features of multiple glomus tumors. Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
2. Perry AW, Sosin M, Weissler JM, Chiaffarano JM, Barnard NJ. Multiple glomus tumors presenting as an esthetic abnormality. Aesthetic Plast Surg. 2015;39(2):236-239.
3. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R. Multiple glomus tumors. Int J Dermatol. 1997;36(12):894-900.
4. Solovan C, Chiticariu E, Beinsan D, Zurac S, Baderca F. Multiple disseminated glomuvenous malformations: do we know enough? Rom J Morphol Embryol. 2012;53(4):1077-1080.
5. Friere M, Rubin B, Lietman S, Sundaram M. Solitary glomus tumor recurring as multiple glomus tumors. Skeletal Radiol. 2012;41(10):1333-1337.
6. Jabir S, Frew Q, Petkar M, Dziewulski P. Multiple glomovenus malformations presenting in a child: follow-up over a period of 8 years. BMJ Case Rep. 2013:2013. doi:10.1136/bcr-2013-200114.

7. Iliescu OA, Benea V, Georgescu SR, Rusu A, Manolache L. Multiple glomus tumoren. J Dermatol Case Rep. 2008;2(2):24-27.
8. Barr HS, Galiando J. Pulmonary glomangiomata and hamartoma in tuberous sclerosis. Arch Pathol. 1964;78:287-291.
9. Ruding R, Harmsen AE. Glomus tumor van de maag: hemangioglomocytoma. Am Surg. 1962;155:221-229.