LAS VEGAS – Deskundigen zijn verdeeld over hoe agressief baarmoederhals intra-epitheliale neoplasie graad 2 moet worden behandeld, en over de vraag of observatie een aanvaardbare optie is, vooral bij laag-risicopopulaties.
Cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) wordt beschouwd als een pre-invasieve aandoening, waarbij progressief hogere gradaties worden geassocieerd met een toenemend risico op kanker. Aangezien de meeste CIN 1 laesies regresseren zonder behandeling, is gesuggereerd dat CIN 2 ook een beperkt potentieel kan hebben om zich te ontwikkelen tot een meer invasieve ziekte.
“Het doel van de behandeling voor CIN is om kanker te voorkomen door laesies met echt kwaadaardig potentieel te elimineren,” zei Dr. Mark Spitzer op een bijeenkomst van de American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. “En we willen ook onnodige behandeling van laesies met weinig of geen premaligne potentieel vermijden.”
De gegevens zijn gemengd, zei Dr. Spitzer van de New York University, New York. Sommige studies tonen aan dat CIN 2 een tussenvorm is die ligt tussen CIN 1 en CIN 3 en enig premaligne potentieel heeft, hoewel niet zo groot als dat van CIN 3. Andere studies tonen aan dat het veel dichter bij CIN 1 of goedaardige ziekte ligt, zodat het geen echt premaligne potentieel heeft.
Dat doet de vraag rijzen: “Is de diagnose van CIN 2 een betrouwbare of reproduceerbare diagnose?” Dr. Spitzer zei.
Hij wees erop dat een paar studies die vraag hebben beoordeeld, en één concludeerde dat interobserver variatie redelijk tot goed is voor de diagnose van goedaardige aandoeningen, CIN 3, of invasieve kanker, maar slecht voor de diagnose van CIN 1 of CIN 2. Er is ook een slechtere correlatie tussen colposcopische en histologische diagnose bij CIN 2, vergeleken met CIN 1 en CIN 3.
“Het probleem met CIN 2 is dat we niet echt weten wat het is,” zei Dr. Spitzer. Elk systeem om een intra-epitheliale laesie te classificeren, waarbij er een lesionaal continuüm is, is in wezen kunstmatig. Een classificatiesysteem dat gebaseerd is op lichtmicroscopie is onderhevig aan inter- en intra-observer variaties in rapportage, en het behandelen van alle patiënten met CIN 2 zal duidelijk resulteren in de overbehandeling van velen van hen.
Er is ook een kwestie van leeftijd, bij het nemen van de beslissing om cervicale laesies te behandelen. CIN 2 bij adolescenten is anders dan bij volwassenen, legde hij uit. Sommige voorlopige resultaten toonden aan dat na 1 jaar het gedrag van CIN 2 bij adolescenten hetzelfde was als dat van CIN 1.
“Als je onder de 20 bent, is het risico op invasieve kanker nul,” zei Dr. Spitzer. “Als je in het cohort onder de 25 bent, is het nog steeds echt heel laag. Dus het niet behandelen van CIN 2 bij jongere patiënten is echt heel zinvol.”
Dr. Edward John Mayeaux Jr., universitair hoofddocent huisartsgeneeskunde en obstetrie en gynaecologie aan de Louisiana State University, Shreveport, was het echter niet eens met de veronderstelling dat CIN 2 geen echte entiteit is. “Daar is al eerder over gediscussieerd,” zei hij, “En de gegevens laten wel zien dat het anders is in zijn progressie- en regressiepotentieel dan CIN 1. Het heeft een biologische activiteit die verschilt van zowel CIN 1 als CIN 3.
“Bij adolescenten is het vaak van voorbijgaande aard en het risico op kanker is klein, en onze richtlijnen zeggen al dat observatie gedurende 1 jaar aanvaardbaar is voor adolescenten met CIN 2,” zei Dr. Mayeux.
Dr. Mayeaux wees er ook op dat in de Verenigde Staten CIN 2 en 3 op een vergelijkbare manier worden beheerd, voornamelijk omdat het potentieel voor progressie hoger is dan dat van CIN 1 en de betrouwbare histologische differentiatie in CIN 2 en 3 slechts matig is.
Over het geheel genomen heeft CIN 3 ongeveer 12% progressie naar kanker, maar CIN 2 heeft ongeveer 5% progressie naar kanker. Deze schattingen variëren aanzienlijk, en op dit moment bevelen de meeste auteurs, richtlijnen en professionele organisaties behandeling aan voor zowel CIN 2 als 3 laesies.
“We hebben een betere manier nodig om te zeggen wie er vooruitgang zal boeken, en daar ben ik het mee eens,” zei Dr. Mayeaux. “Het verschil in ons standpunt is dat ik denk dat we er nog niet zijn. En totdat we zover zijn, weten we niet wat die veranderingen gaan betekenen voor het resultaat voor de patiënt. We moeten het nog steeds behandelen totdat we dat punt hebben bereikt.”
Gezien de huidige variaties in apparatuur en praktijk, en het grotere potentieel van CIN 2 om vooruit te gaan, vergeleken met CIN 1, beveelt Dr. Mayeaux geen veranderingen aan in de huidige behandelingsprotocollen.
In weerlegging wees Dr. Spitzer erop dat er weliswaar geen twijfel over bestaat dat CIN 2 enig premaligne potentieel heeft, maar dat overbehandeling met de lus-elektrochirurgische excisieprocedure ook gevolgen kan hebben.