Het presidentschap van George H. W. Bush eindigde in januari 1993. Tot de verwezenlijkingen van zijn eerste termijn behoorde geen uitgebreide hervorming van de gezondheidszorg, maar wat als hij was herkozen? Zijn recente overlijden bood degenen onder ons die voor hem werkten de gelegenheid om over deze vraag na te denken.
President Bush zag het debat over het gezondheidsbeleid als eerste kostenbeheersing, tweede toegang. Hij verklaarde dit standpunt in zijn State of the Union van 1992 door te verklaren dat “de Amerikaanse gezondheidskosten explosief zijn gestegen,” en dat “we ons dit eenvoudigweg niet kunnen veroorloven.” Vervolgens presenteerde hij zijn voorstel voor het uitbreiden van de toegang, dat zich concentreerde op een nieuw belastingkrediet om Amerikanen met een laag inkomen te helpen een ziektekostenverzekering aan te schaffen.
Deze publieke uitspraak weerspiegelde het gezondheidsbeleidsdebat binnen zijn regering. Zijn inaugurele rede, waarin hij zei: “We hebben meer wil dan portefeuille,” was een voorbode van dat debat. Iedereen die de grote vragen in het gezondheidsbeleid overwoog, wist dat de antwoorden waanzinnig duur waren. Elk voorstel om meer Amerikanen aan een ziektekostenverzekering te helpen, zou een lose-lose zijn. Eén kant zou het zeker aanvallen als “ontoereikend”. En er was geen andere kant. De voorstanders van fiscale terughoudendheid komen tot hun standpunt uit noodzaak, niet uit enthousiasme. In de politiek wordt men niet altijd geconfronteerd met de agenda van zijn keuze.
Een president kan onderwerpen doorschuiven naar de nationale agenda. Maar presidenten kunnen ook geconfronteerd worden met onderwerpen die niet op een door hen gekozen moment komen. En zo was het met de gezondheidszorg en de regering Bush.
Het veelomvattende plan van de regering Bush begon met principes. Ten eerste, zich richten op degenen die het meest hulp nodig hebben. Dat betekende een vast belastingkrediet voor Amerikanen met een laag inkomen die niet door Medicaid werden gedekt. Het kredietbedrag zou dalen voor individuen boven de armoedegrens, en die met een gemiddeld inkomen zouden een aftrek krijgen. Vervolgens kwamen er kostenbeperkende maatregelen. Deze omvatten inspanningen om gecoördineerde zorg te bevorderen, door de staat opgelegde uitkeringswetten uit te sluiten, de aanpak van medische wanpraktijken door het rechtssysteem te beïnvloeden en de betaling in openbare programma’s te hervormen. Het programma wees ook middelen toe voor preventieprogramma’s en geautomatiseerde medische dossiersystemen-initiatieven die benadrukten hoe een verbeterde gezondheid de kosten kon beperken.
Het gebruik van een belastingkrediet als een beleidshefboom om de toegang uit te breiden was een verklaring over zowel beleid als politiek. Deze aanpak bevestigde de verbintenis van de administratie om overheidsmiddelen te gebruiken om mensen te helpen een ziektekostenverzekering te kopen op de particuliere markt. Maar het bood ook een alternatief voor Medicare-for-all of play-or-pay mandaten – beleidsinstrumenten die voorkwamen in plannen die waren aangeboden als “alomvattende” hervorming.
Als Bush was herkozen, zou zijn voorstel voor gezondheidshervorming van 1992 een startpunt hebben gevormd voor het wetgevingsproces. De Democraten verloren in 1992 zetels in het Huis, maar met hun 258 zetels zaten zij nog steeds ver boven de 219 zetels die nodig zijn voor een meerderheid. In de Senaat verloren de Democraten een zetel, maar behielden er nog 56. Zelfs als Bush was herkozen, zou hij nog steeds te maken hebben gehad met een Congres met een Democratische meerderheid.
Als president die te maken had met een Congres met een meerderheid van de andere politieke partij, had Bush twee bronnen van invloed. Hij kon een agenda opstellen en het Congres aansporen tot actie, en hij kon elke wetgeving die op zijn bureau kwam ondertekenen of zijn veto uitspreken. De twee belangrijkste wetgevende prestaties van zijn eerste ambtstermijn waren de amendementen op de Clean Air Act en de Wet voor Gehandicapten van de Amerikanen. In beide gevallen had hij de parameters voor aanvaardbare wetgeving vastgesteld en de leden van het Congres een maatstaf gegeven die hun vertelde wat hij wel en niet tot wet zou ondertekenen.
De Budget Enforcement Act van 1990 creëerde “pay-as-you-go” regels om de uitgaven van het Congres te binden. Deze regels zouden ervoor zorgen dat nieuwe wetgeving op het gebied van de gezondheidszorg het federale tekort niet zou doen toenemen. De hervorming van de gezondheidszorg zou hebben bewezen dat deze afspraak effect had gesorteerd. Een belangrijker beperkend beginsel zou zijn geweest dat de regering erop had aangedrongen dat de “alomvattende hervorming” zou worden gefinancierd binnen het bestaande federale engagement voor de gezondheidszorg. Aanbieders zouden die programma-efficiënties hebben opgevat als “bezuinigingen” en waren gewend aan het voeren van een begrotingsoorlog.
Het plan van de regering Bush zou op verschillende fronten tegenstand hebben ondervonden. Werkgevers, vakbonden en ziektekostenverzekeraars zouden bezwaar hebben gemaakt tegen een wijziging in de fiscale behandeling van ziektekostenverzekeringen die door de werkgever worden aangeboden. Democraten in het Congres zouden ondertussen hebben geklaagd over de ontoereikendheid van de door de regering voorgestelde belastingkredieten. De regering zou hebben gereageerd door te vragen hoeveel strakker die leden van het Congres bereid waren om de belastinggrens te maken om te betalen voor meer genereuze belastingkredieten.
De belastinggrens was de belangrijkste – en politiek meest uitdagende – maatregel van het plan om de kosten te compenseren. Het belastingplafond verscheen in de interne spreadsheet die het voorstel van Bush van 1992 ondersteunde, maar dat was een bewijs van concept; ja, er waren manieren om voor het plan te betalen. Nog voordat de regering haar voorstel bekend maakte, kwamen de Republikeinen in het Congres in het geweer. Willis Gradison (R-OH), de belangrijkste Republikeinse stem in het Huis over veel gezondheidsbeleid zaken, ging om de tafel zitten met de stafchef van het Witte Huis Sam Skinner om te waarschuwen tegen het voorstel, wat een “stop de persen” moment ontketende. De Government Printing Office stopte met het drukken van het begrotingsdocument, zodat een nieuwe versie kon worden opgesteld waarin niet werd verwezen naar het belastingplafond.
De onderhandelingen over de gezondheidszorg in 1993 hadden op een van de volgende twee manieren kunnen verlopen: Er had het soort onderhandelingen kunnen zijn dat uitging van een “Rose Garden-moment” (een ondertekeningsceremonie voor de nieuwe wet), of er had geen deal kunnen zijn. Achteraf blijkt dat de uitkomst “geen deal” het meest waarschijnlijk was. De gezondheidszorg was een optioneel onderwerp voor president Bush. Hij had het niet op de nationale agenda gezet. Hij had het door de Democraten gecontroleerde Congres de schuld te geven als zij geen wet konden aannemen die hij kon ondertekenen.
De belastingcap was een beleid gebleken met weinig vrienden buiten het lidmaatschap van de American Economic Association. Republikeinen in het Congres die het niet leuk vonden wat er gebeurde met de belofte van “geen nieuwe belastingen” in het begrotingsakkoord van 1990, zouden waarschijnlijk sceptisch zijn geweest. De bovengrens zou een onevenredig groot effect hebben gehad op degenen die in de buitenwijken woonden en vertegenwoordigd werden door Republikeinen zoals Gradison. Dat waren twee punten van kritiek.
En hoe zit het met de congresdemocraten? Degenen die het meest de toegang wilden vergroten, zouden het minst enthousiast zijn geweest over een op belastingkrediet gebaseerde regeling. Zij wilden “Medicare for all” of “play or pay”, beide benaderingen waarvan president Bush duidelijk maakte dat hij ze niet zou ondertekenen. Voor veel Democraten zou de oppositie van de vakbonden een belastingplafond moeilijk te slikken hebben gemaakt.
Een mogelijk compromis zou zijn geweest om de belasting zo vast te stellen dat alleen de duurste plannen een impact zouden hebben gevoeld. Dat zou zowel de politieke pijn in verband met het voorstel hebben verminderd als het bedrag dat beschikbaar is om te betalen voor het uitbreiden van de toegang. Een andere weg naar de rozentuin zou zijn geweest om te erkennen dat een “alomvattende” hervorming politiek niet realistisch was en genoegen te nemen met incrementalisme. Henry Waxman (D-CA), voorzitter van een subcommissie voor gezondheidszorg in het Huis, heeft deze aanpak met succes toegepast om het aantal mensen dat onder de Medicaid-programma’s van de staten valt, uit te breiden. Ongetwijfeld had hij een Medicaid-uitbreiding kunnen voorstellen.
Wat het resultaat ook zou zijn, de inspanning van de regering-Bush om de hervorming van de gezondheidszorg door te voeren, zou hebben aangetoond hoe moeilijk het is om de toegang uit te breiden door de bedragen te herschikken die de federale overheid al aan de gezondheidszorg besteedt. Het is veel gemakkelijker om de toegang te vergroten wanneer het proces additief is in plaats van nulsom. Een additief proces verbreedt de belastinggrondslagen of verhoogt de tarieven. Een dergelijke aanpak zou politiek alleen mogelijk zijn geweest als de Republikeinen aan de zijlijn hadden gestaan, zoals ze waren gedurende de eerste twee jaar van de Clinton- en Obama-regeringen, toen de Democraten het presidentschap en beide zijden van Capitol Hill controleerden.
De Bush-regering mag dan in 1993 zijn geëindigd, maar haar bewering dat “alomvattende” hervorming vereist dat zowel de kosten worden aangepakt als de toegang wordt uitgebreid, bleef in het politieke discours hangen. Er waren veel redenen waarom de Clinton-administratie geen “Rose Garden-moment” voor hervorming van de gezondheidszorg bereikte, en de complexiteit van kostenbeheersingsmechanismen was er een van.
Het belangrijkste effect van een tweede Bush-periode zou zijn geweest om Republikeinen in het Congres binnen de tent van het gezondheidsbeleid te houden. Degenen die het niet eens waren met de bereidheid van president Bush om samen te werken met congresdemocraten, zouden misschien hebben gemopperd, waardoor het aantal Republikeinse stemmen voor een definitief pakket waarschijnlijk zou afnemen.
Zonder een president van hun eigen partij, waren congresrepublikeinen vrij om de rol van de oppositiepartij te spelen. Ze deden dat met groot succes. Zowel het Huis als de Senaat kwamen in de verkiezingen van 1994 in Republikeinse handen, het Huis voor het eerst in 40 jaar. Het zou 14 jaar duren voordat het Huis, de Senaat en het Witte Huis weer in handen waren van een partij die “alomvattende” gezondheidshervorming bovenaan de agenda zette, en deze keer zouden de Democraten de kans niet laten lopen.