 Abstract |
Virussen kunnen myositis induceren door persisterende infecties, moleculaire mimicry, productie van immuuncomplexen, immuundysregulatie, of andere mechanismen. Zelf beperkte virale myositis komt vaker voor bij kinderen en is meestal geassocieerd met influenza A en B. Wij rapporteren een geval van een 15-jarige jongen die zich presenteerde met proximale spierzwakte na 3 weken na een episode van koorts. Spiernecrose was duidelijk te zien aan de verhoogde creatine kinase niveaus en myoglobinurie. De patiënt verbeterde langzaam over een periode van weken zonder enige behandeling behalve adequate hydratatie.
Keywords: Myoglobinurie, polymyositis, rhabdomyolysis, virale myositis
How to cite this article:
Singh H, Talapatra P, Arya S, Gupta V. Virale myositis als een nauwe mimicker van polymyositis. Ann Trop Med Public Health 2013;6:324-6
Hoe deze URL te citeren:
Singh H, Talapatra P, Arya S, Gupta V. Virale myositis als een close mimicker van polymyositis. Ann Trop Med Volksgezondheid 2013 ;6:324-6. Available from: https://www.atmph.org/text.asp?2013/6/3/324/120997
| Inleiding |
 |
Myositis, gedefinieerd als een ontsteking van de spier, wordt gekenmerkt door pijn, gevoeligheid, zwelling, en zwakte van een vrijwillige groep spieren. De etiologie omvat auto-immuunziekten, genetische aandoeningen, geneesmiddelen, elektrolyten onevenwichtigheden, endocriene stoornissen, en infecties. Infectieuze myositis kan het gevolg zijn van een groot aantal ziekteverwekkers, waaronder bacteriën, virussen, parasieten en schimmels. Bacteriële myositis presenteert zich als een focale spierinfectie, terwijl virussen en parasieten de neiging hebben om diffuse ziekte te veroorzaken met gegeneraliseerde myalgie en multifocale myositis. Virussen kunnen myositis veroorzaken door persisterende infecties, moleculaire mimicry, productie van immuuncomplexen, immuundisregulatie, of andere mechanismen. De betrokken virussen zijn influenza A/B, parainfluenza, coxsackie, herpes simplex, Ebstein Barr, cytomegalovirus, en adenovirus. Hoewel in de meeste gevallen spontaan herstel optreedt, zijn potentieel gevaarlijke complicaties zoals rhabdomyolysis, myoglobinurie, acuut nierfalen, hartritmestoornissen en compartimentsyndroom in verband gebracht met een aanzienlijke morbiditeit. Pogingen om virussen uit spieren te kweken zijn echter niet succesvol geweest. Wij rapporteren een geval van zelfbeperkte myositis geassocieerd met rhabdomyolysis bij een jonge jongen.
| Case Report |
|
Een 15-jarige jongen had 3 weken voor zijn opname kortdurende koorts, rhinitis, keelpijn en myalgie. Twee weken na de eerste episode ontwikkelde hij pijn en gevoeligheid in zijn proximale spieren, meer uitgesproken na fysieke activiteit. Zijn kracht ging geleidelijk achteruit totdat hij moeite kreeg met lopen, opstaan vanuit een zittende positie en het kammen van zijn haar. Het lichamelijk onderzoek was in wezen normaal, met uitzondering van een gevoeligheid bij palpatie en een afname van de kracht in de proximale spieren van zijn bovenste en onderste ledematen en de nekspieren. De laboratoriumresultaten waren opmerkelijk voor een CK-MM van 24845 U/L, een urine myoglobine van 2302 U/L en licht verhoogde transaminasen. De nierfunctietests waren normaal met een serumcreatinine van 1 mg/dl. Een gedetailleerde immunologische screening op bindweefselaandoeningen leverde negatieve resultaten op. Humaan immunodeficiëntie virus (HIV), hepatitis virus, influenza virus, enterovirus, en coxsackie virus waren negatief. Het elektromyogram toonde een myopathisch patroon in de aangetaste spieren. De resultaten van het zenuwgeleidingsonderzoek waren normaal. Het spierbiopsiemonster toonde een ontstekingsinfiltraat. Er werden geen inclusielichamen of viruspartikels gezien.
Corticosteroïdenbehandeling werd overwogen voor waarschijnlijke polymyositis, maar werd uitgesteld in afwachting van observatie voor spontane oplossing van mogelijke virale myositis.Adequate hydratatie bleef de steunpilaar van de behandeling. De CK-MM en urine myoglobine niveaus waren binnen 2 weken weer normaal. Het klinisch herstel van de patiënt zette zich voort in de loop van enkele weken en volledige spierkracht werd 1 maand na ontslag herwonnen. Het nierprofiel bleef normaal gedurende de gehele duur van de ziekte.
| Discussie |
|
De diagnose virale myositis als oorzaak van rhabdomyolysis wordt voornamelijk op klinische basis vermoed. Het klassieke trias van spierpijn, zwakte en colakleurige urine wordt zelden gezien. Rhabdomyolysis kan optreden als gevolg van inspanning, verpletterende verwondingen, toevallen, drugsmisbruik, alcohol, virussen, en statinegebruik. De beschreven patiënt had geen voorgeschiedenis van blootstelling aan myotoxinen of enig bewijs van eerdere spierdisfunctie of bindweefselaandoening. Hoewel het serologische bewijs voor een virale infectie niet doorslaggevend was, suggereerde de aanwezigheid van prodromale ziekte en de afwezigheid van andere oorzaken een eerdere virale infectie.
Er zijn talloze infecties die myositis kunnen veroorzaken, waarbij virussen de meest voorkomende zijn. Beperkte virale myositis komt vaker voor bij kinderen en wordt meestal in verband gebracht met influenza A en B. Kinderen kunnen gevoeliger zijn voor spieraandoeningen door de tropische werking van het influenzavirus op onrijpe spiercellen, zoals blijkt uit dierstudies. Jongens worden vaker getroffen met een 2:1 predominantie. Voor het eerst klinisch beschreven als myalgia crurisepidemica in de jaren 1950, kunnen influenza-infecties een plotseling begin van kuitpijn en ernstige myalgieën veroorzaken. Geassocieerd met zeer hoge CK-spiegels, komt spierbetrokkenheid vaker voor bij influenza B-infecties, misschien door de aanwezigheid van NB-eiwit dat gebruikt wordt voor virale binnendringing, waardoor influenza B-virussen myotroper zijn dan influenza A-virussen.
Laboratoriumonderzoek wijst op een verhoogd creatinekinase, melkzuurdehydrogenase en aspartaataminotransferase. Bij een aantal patiënten met influenza is een necrotiserende myositis vermoed. Onder de elektronenmicroscoop zijn spiervezels ontdekt met structuren die kenmerken van het influenzavirus vertonen. Histopathologisch onderzoek van de spieren laat degeneratie en necrose zien, met weinig ontstekingsinfiltraten. Patchy betrokkenheid wordt gezien in milde gevallen. Hudgson en Walton benadrukken dat het kardinale kenmerk van virale myositis ernstige spierpijn is, vooral in de gordels van de ledematen en de paravertebrale musculatuur, met weinig of geen spierzwakte, en herstel binnen enkele dagen. In het beschreven geval was de proximale spierzwakte prominent, was spiernecrose duidelijk uit de verhoogde creatinekinase-spiegels, en verbeterde de patiënt langzaam over een periode van weken in plaats van in dagen. Volgens de literatuur kan de tijd tussen de virusziekte en het begin van de symptomen variëren van enkele dagen tot 3 weken. Tijdens de opflakkering van de ziekte zal het serum CK gewoonlijk stijgen weken voordat zich openlijke spierzwakte ontwikkelt. Omgekeerd, bij door behandeling geïnduceerde remissie, daalt de concentratie van het enzym tot normaal voordat objectieve verbetering van de kracht optreedt. Serum myoglobine kan een nuttige marker van spierschade zijn en wordt minstens even vaak verhoogd als serum CK, en wordt door de nieren verwijderd. Als de symptomen eenmaal beginnen, kunnen rhabdomyolysis en lokale weefselschade worden versneld en geïntensiveerd door inspanning. Ondersteunend bewijs voor een virale etiologie kan worden verkregen uit serologisch onderzoek, kweek van keelswabs, en kweek van ontlastingmonsters. Zelden is een virus geïsoleerd uit een spierbiopsie.
Pathogenetische mechanismen die virale geassocieerde myositis kunnen verklaren zijn onder meer directe virale invasie van myocyten, virale myotoxische cytokinen en auto-immuun myositis. Directe virale invasie en verstoring van myocyten kunnen de oorzaak zijn van acute rhabdomyolyse kort na een virale ziekte, terwijl een vertraagd optreden van zwakte het gevolg kan zijn van zelfbegrensde auto-immuun myositis. Het mechanisme voor acuut nierfalen omvat directe toxische effecten van myoglobine, de afzetting van myoglobineafzettingen die proximale tubulaire necrose veroorzaken en veranderingen in de renale bloedstroom die tot renale ischemie leidt. Noch de niveaus van CK, noch myoglobinurie kunnen de ontwikkeling van acuut nierfalen voorspellen.
Polymyositis is het dichtstbijzijnde differentieel van virale myositis. Talrijke infecties kunnen een myopathie veroorzaken en vele kunnen worden verward met polymyositis. Inflammatoire myopathieën kunnen primair zijn, met bindweefselziekte, infecties, graft vs host disease, eosinofiele myositis, macrofaag myositis, sarcoïdose en systemische vasculitis. Zij presenteren zich als ernstige myalgieën die gepaard gaan met zeer hoge CK-waarden en niet-specifieke myopathische veranderingen, waaronder vezelnecrose en ontstekingscelinfiltratie bij spierbiopsie. Stijging van het serum CK bij een overigens stabiele patiënt dient als een potentiële waarschuwing voor een ziekte-exacerbatie, ervan uitgaande dat er geen intercurrente processen zoals spierletsel, hypothyreoïdie, of medicatie zijn die de afwijking kunnen verklaren. Zowel infectieuze myositis als polymyositis kunnen zich echter presenteren met vergelijkbare biochemische parameters, elektromyogrammen, en spierbiopsiebeeld. Daarom blijft de diagnose in de eerste plaats klinisch. Virale myositis moet worden vermoed wanneer de patiënt zich presenteert met zwakte die acuut of subacuut optreedt na een voorafgaande infectie van de bovenste luchtwegen of het maagdarmkanaal. Als spontane remissie optreedt, wordt de diagnose van zelfbegrensde virale myositis duidelijk en kan behandeling met steroïden worden vermeden.
|
|
|
Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med 2007;2:208-10. 
|
|
| Leebeek FW, Baggen MG, Mulder LJ, Dingemand Dumas AM. Rhabdomyolysis associated with influenza A infection. Neth J Med 1995;46:189-92.
|
|
| Davis LE, Kornfield M. Experimental influenza B viral myositis. J NeurolSci 2001;187:61-7.
|
|
| Agyeman P, Duppenthaler A, Heininger U, Aebi C. Influenza associated myositis in children. Infection 2004;32:199-203.
|
|
| Lundberg A. Myalgia crurisepidemica. ActaPaediatr 1957;46:18-31.
|
|
| Betakova T, Nermut MV, Hay AJ. Het NB-eiwit is een integrale component van het membraan van influenza B-virus. J Gen Virol 1996;77:2689-94.
|
|
| Hudgson P, Walton JN. Polymyositis en andere inflammatoire myopathieën.In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors.Diseases of Muscle, Part II, vol. 41. Amsterdam: Noord-Hollands Uitgeversbedrijf; 1979. p. 53-4.
|
|
| Greco TP, Askenase PW, Kashgarian M. Postviral myositis: Myxovirusachtige structuren in aangetaste spieren. Ann Intern Med1977;86:193-4.
|
|
| Tanaka T, Takada T, Takagi D, Takeyama N, Kitazawa Y. Acute nierinsufficiëntie door rhabdomyolysis geassocieerd met echovirus 9-infectie: A case report and review of literature. Jpn J Med 1989;28:237-42.
|
|
| Pesik NT, Otten EJ. Ernstige rhabdomyolysis na een virale ziekte: A case report and review of literature. J Emerg Med 1996;14:425-8.
|