Ultrasound Findings Associated to Gallbladder Carcinoma | Cirugía Española (English Edition)

Introduction

Gallbladder neoplasms are rare in our clinical environment and are associated with high mortality and poor prognosis, principally because they are diagnosed and treated at an advanced stage.1,2 Het neoplasma tast meestal de fundus en het lichaam van de galblaas aan en samen met de niet-specifieke, late klinische presentatie die vergelijkbaar is met andere, meer voorkomende aandoeningen, zoals galgangkoliek of cholecystitis, leidt dit vaak tot een vertraagde diagnose.3 Er zijn weinig therapeutische mogelijkheden: radiotherapie en chemotherapie zijn grotendeels ineffectief4 ; radicale chirurgie met lymfadenectomie is momenteel de enige behandeling die in geselecteerde gevallen mogelijkheden biedt voor overleving op lange termijn.1,2,5

Echografie van de buikholte is vaak de eerste beeldvormende test die wordt gebruikt om de galblaas te onderzoeken. Door echografische tekenen die traditioneel geassocieerd worden met galblaasneoplasma vroegtijdig te herkennen, zou de chirurg kunnen bijdragen tot een verbetering van de prognose van de ziekte. Het doel van dit artikel is een overzicht te geven van de echografische bevindingen die in verband worden gebracht met een vroeg en gevorderd stadium van galblaaskanker, en de elementen in de echografische beeldvorming te identificeren die een diagnose van vermoedelijke ziekte hadden kunnen opleveren.

Materialen en methoden

Een beschrijvende en retrospectieve studie werd uitgevoerd door de klinische voorgeschiedenis te bekijken van patiënten met een diagnose bij ontslag van galblaaskanker, met echografie en histologische bevestiging, behandeld in het Algemeen Universitair Ziekenhuis Reina Sofía in Murcia tussen 2000 en 2011. Deze selectie werd gemaakt uit de database van de Documentatiedienst, inclusief patiënten die een code voor galblaaskanker (C23) hadden gekregen volgens de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD)-10. Het studieprotocol werd goedgekeurd door de onderzoekscommissie van het centrum.

Omdat alleen patiënten met een histologische bevestiging in de studie werden opgenomen, werden degenen met een duidelijke echodiagnose van extravesiculaire tumoruitzaaiing (zoals levermetastasen of lymfadenopathieën), en vals-positieve echoscans met verdenking op een neoplasma, niet opgenomen. In dit opzicht kan de studie als beperkt worden beschouwd.

Clinische parameters (leeftijd, geslacht, risicofactoren, symptomen en tekenen van de ziekte en klinische diagnose), samen met de uitgevoerde beeldvormingstests, zijn weergegeven in tabel 1. Wij gebruikten de Tumor Node Metastase (TNM) classificatie van het American Joint Committee on Cancer (AJCC)6 voor de primaire stadiëring van de tumor. De prognose was gebaseerd op chirurgie, die zou variëren afhankelijk van de diepte van de tumorinfiltratie van de galblaaswand (T). De belangrijkste klinische en echografische bevindingen werden beschreven en gecorreleerd met de histologie en het stadium van de ziekte in elk geval.

Resultaten

Van de 15 geïncludeerde gevallen in de studie, waren 9 vrouwen en 6 mannen. Alle patiënten waren Kaukasisch, met een gemiddelde leeftijd van 77 jaar (tussen 61-96). Zij presenteerden zich met geassocieerde risicofactoren van: cholelithiasis in 13 gevallen, een rookgewoonte in 2 gevallen, en obesitas in 3 gevallen.

In termen van klinische voorgeschiedenis, was de meest gebruikelijke reden voor consultatie buikpijn die aanwezig was in 11 gevallen, hoewel 2 patiënten geen ongemak hadden. Klinische symptomen waren: koorts (4 gevallen), gewichtsverlies (4 gevallen), geelzucht (3 gevallen) en abdominale zwelling (1 geval). Echografie ondersteunde de diagnose van acute cholecystitis preoperatief in zeven gevallen, 4 gevallen van vermoedelijke galblaaskanker vóór de operatie en nog eens 4 werden gediagnosticeerd met eenvoudige gevallen van cholelithiasis.

Wat de histologie betreft, was de meest frequente tumor in onze studie adenocarcinoom, geregistreerd in 12 gevallen, één geval van anaplastisch carcinoom (Fig. 1) en een ander van een lymfoepithelioma-achtig carcinoom. In één geval verwijst het pathologisch verslag alleen naar galblaasmetastasen.

Met betrekking tot de waargenomen echografische kenmerken was het meest voorkomende patroon focale of diffuse wandverdikking (>4mm), aanwezig in 8 gevallen (Fig. 2). In één geval was het patroon dat van een massa die de galblaas verving (fig. 3), en in 4 andere gevallen was er een intraluminale massa, hoewel er in 3 gevallen ook een focale wandverdikking was (fig. 4A). In 2 gevallen van galblaaskanker was geen van deze patronen aanwezig; de echografieën toonden een atrofische en samengetrokken galblaas (fig. 4B).

Volgens de TNM-classificatie T voor galblaaskanker werden in onze studie 4 patiënten geregistreerd met een primair galblaascarcinoom in situ (Tis) categorie, 3 van hen presenteerden een intraluminale groeimassa op de echografische beeldvorming en één van hen een diffuse verdikking van de wand. Eén T1a geval werd geregistreerd met een diffuse en onregelmatige verdikking van de galblaaswand. Van de 6 gevallen met primaire T2-tumor vertoonden er 4 een diffuse wandverdikking, één een focale verdikking met een intraluminale tumorgroei met polypoïdale massa, en in een ander geval was de galblaas atrofisch en samengetrokken. Van de 3 gevallen met een primaire T3 tumor vertoonde er één een massapatroon dat de galblaas verving, een ander een diffuse wandverdikking met een afhankelijke massa, met groei naar de buitenkant van het orgaan, en het derde geval vertoonde een scleroatrofe galblaas met lithiasis erin en verwijding van de intrahepatische galwegen. De echografie en CT-beeldvorming van ons enige geval van een primaire T4-tumor toonden een gedestructureerde galblaas met verlies van morfologie en een naar buiten gerichte wandmassa.

De gevallen van preoperatieve verdenking op basis van echografische bevindingen waren één Tis, twee T3 en één T4.

Het werd bevestigd dat in zeven gevallen het enige preoperatieve onderzoek een echografie was. CT-abdominale scans met intraveneus contrast werden uitgevoerd bij 2 patiënten wegens verdenking van galblaasperforatie. Ook werd vóór de operatie een CT-scan verricht bij 4 patiënten bij wie preoperatief kanker werd vermoed, in één geval van cholelithiasis en een voorgeschiedenis van acute pancreatitis en in een ander geval van choledocholithiasis.

Met een preoperatieve abdominale CT-scan kon de staging worden voltooid. In de gevallen van vermoedelijk gecompliceerde cholecystitis werd het volgende gevonden: primaire T1a (stadium i) tumor en kanker in situ (stadium i). In een ander geval werd eerder een CT-scan gemaakt vanwege choledocholithiasis en werd een primaire T3 (stadium iii) tumor gevonden, en in het geval van cholelithiasis met een voorgeschiedenis van pancreatitis werd een T2 (stadium ii) tumor gevonden. In de gevallen waarin preoperatief galblaaskanker werd vermoed, werd op de CT-stadiëringsscan een kanker in situ (stadium 0), 2 T3 (stadium iii) en een T4 (stadium iv) gevonden.

Wanneer de patholoog melding maakte van een Tis- of T1a-tumor in het chirurgisch specimen na cholecystectomie, werd geen behandeling toegevoegd. Resectie werd uitgebreid tot de galblaasbedding bij de patiënten met incidentele T2 kanker (3 cm wigresectie van het gebied grenzend aan de tumor met intraoperatief histologisch onderzoek) met lymfadenectomie van de leverpedikel tijdens dezelfde operatie of bij een heroperatie.

Cholecystectomie en lymfadenectomie werden uitgevoerd bij de patiënt met verdenking op Tis op basis van preoperatieve echografie. Een van de gevallen met vermoedelijk gevorderde T3 kanker presenteerde verwijding van de galwegen met geelzucht. Er werd een exploratieve laparotomie uitgevoerd die de onresectabiliteit van de neoplasma bevestigde en de patiënt onderging bijgevolg een bypass van de galwegen.

Discussie

Kanker van de galblaas vertegenwoordigt ongeveer 2%-4% van de kwaadaardige tumoren. Het is de meest frequente maligne neoplasma van het biliaire stelsel en de vijfde van het spijsverteringsstelsel. Vanuit epidemiologisch oogpunt lijkt het overheersend bij vrouwen te zijn en treft het gewoonlijk volwassenen van in de zestig en zeventig jaar. De incidentie is hoger in Latijns-Amerikaanse landen en is zeldzamer in Noord-Europa. In Spanje is de incidentie middelmatig.5,7-9

Zowel uit onze studie als uit de geraadpleegde literatuur1-5,7-9 blijkt dat de belangrijkste geassocieerde risicofactor cholelithiasis (86%) is, die chronische irritatie en ontsteking van de galblaaswand veroorzaakt. Dit kan leiden tot dysplasie en vervolgens tot het ontstaan van kanker. Aangezien deze ziekte veel voorkomt, is de aanwezigheid van cholelithiasis alleen niet voldoende om de tumor in een vroeg stadium te diagnosticeren.5,7

De klinische expressie is aspecifiek en wordt vaak verward of geassocieerd met een acute goedaardige ontsteking (acute cholecystitis),7-9 die in 47% van de gevallen van onze studie voorkwam. Bovendien presenteerden van de 4 gevallen met preoperatieve verdenking van kanker slechts 2 patiënten buikpijn, en de andere gevallen hadden geen geassocieerde symptomen. Ondanks het feit dat de meerderheid van deze neoplasma’s in de vroege stadia asymptomatisch zijn, zijn er in de literatuur verschillende episoden van chronische cholecystitis, obstructieve geelzucht, externe biliaire fistels en hemobilia geregistreerd.9

Wat de morfologische kenmerken betreft, zijn de tumoren zeer variabel in groeitype en dus ook in hun verschijning op echografische beeldvorming. De meest beschreven presentatievorm is als een massa die de galblaas vervangt (40%-65%), gevisualiseerd als een massa heterogene echo’s met onregelmatige randen, met gebieden van necrose of calcificatie aan de binnenkant.10 Echogene brandpunten en akoestische schaduw geassocieerd met de tumor kunnen in verband worden gebracht met het naast elkaar bestaan van lithiasis. Directe uitzaaiing naar het gebied rond de lever en de galboom komt vaak voor, en het kan onmogelijk zijn om een echogrens vast te stellen tussen de massa en het leverparenchym.11 Differentiaaldiagnostiek moet bestaan uit metastasen, leverkanker en cholangiocarcinoom.12,13 In deze serie presenteerde het enige geval met een massapatroon directe uitzaaiing naar de lever als een stadium T3.

Het tweede meest frequente patroon is diffuse of focale wandverdikking (20%-30%), wat de moeilijkst te diagnosticeren vorm van presentatie is, omdat het zeer aspecifiek is en bij veel galblaasaandoeningen (acute cholecystitis en adenomiomatose) en extravesiculaire aandoeningen (hepatitis, cirrose, pancreatitis en hartfalen) optreedt.10 Er zijn echter gegevens die wijzen op maligniteit en die moeten worden geregistreerd: wandverdikking van meer dan 12 mm die onregelmatig is, duidelijke wandasymmetrie, verlies van het grensvlak tussen de galblaaswand en de lever, wandverkalkingen, adenopathieën, en galwegobstructies.10,11 In onze studie kwam dit patroon zowel in een vroeg stadium als bij T2- en T3-tumoren voor.

Een minder vaak voorkomend patroon is dat van een intraluminale massa van meer dan 2 cm, die zich in 15%-25% van de gevallen presenteert als homogene knobbeltjes of poliepen die goed gedefinieerd zijn, zonder posterieure schaduw, en vastzitten aan de galblaaswand. Als ze kleiner zijn dan 10 mm zijn ze niet te onderscheiden van cholesterolpoliepen of adenomen en vormen ze meestal neoplasma’s in een vroeg stadium.9 In onze studie waren 2 gevallen in situ kanker en nog eens 2 waren stadium T2, wat bevestigt dat, zoals blijkt uit de literatuur,10,11,14 dit patroon meestal wordt geassocieerd met neoplasma’s die zich beperken tot de galblaaswand.

De echografie van de in situ galblaaskanker en T1a, d.w.z. vroege stadia, presenteerde zich in onze studie als een patroon van wandverdikking. Dit vormt een diagnostische uitdaging, aangezien de meest voorkomende inflammatoire pathologieën van de galblaas een gelijkaardig echografisch patroon vertonen. Drie gevallen van carcinoma in situ vertoonden een intraluminaal groeimassapatroon; dit patroon wordt meestal geassocieerd met een vroeg stadium en rechtvaardigt een differentiële diagnose met zeer vaak voorkomende goedaardige pathologieën.

In onze studie was het meest frequente patroon een verdikking van de galblaaswand (57%), terwijl in de literatuur sprake is van een massa die de galblaas vervangt (65%). Dit zou te wijten kunnen zijn aan het feit dat wij pas in een laat stadium een diagnose stelden, wat vaker met het laatste patroon gepaard gaat. Naar onze mening vervangt het verdikkingspatroon het massapatroon als de meest frequente diagnostische beeldvorming bij galblaaskanker, omdat echografie over het algemeen als eerste beeldvormende test wordt gebruikt bij patiënten met een niet-specifieke abdominale aandoening, waardoor de diagnose van de ziekte in vroegere stadia kan worden gesteld. Verscheidene auteurs hebben voorgesteld dat tekenen van cholelithiasis en verdikking van de galblaaswand op echografie voldoende zouden moeten zijn om een operatie aan te bevelen, zelfs als er geen andere symptomen zijn.15

Diagnose in vroege stadia is moeilijk omdat de meest gebruikelijke beeldvormingsmethoden (echografie en CT-scans) ongevoelig en niet-specifiek zijn.3 In onze ervaring werd de diagnose slechts bij 4 gelegenheden met behulp van echografie gesteld en toen het vermoeden van een neoplasma werd bevestigd, waren 3 van hen al te ver gevorderd. In gevorderde stadia kan echografie een diagnostische precisie van meer dan 80% opleveren wanneer zowel de galblaas als de galwegen zijn aangetast, en daarnaast zeer nuttige informatie verschaffen over de grootte van de tumor en de verspreiding van de ziekte. In combinatie met de kleuren-Doppler-echografie kan hiermee in 83%-86% van de gevallen portale invasie worden opgespoord. Het is dus een zeer doeltreffend instrument voor de identificatie van niet-resectabele patiënten bij wie de tumor deze structuren is binnengedrongen.5,9

Niettemin kan, wanneer de preoperatieve beelden wijzen op een lokaal gevorderd stadium, het nemen van radiologisch geleide biopsieën met gebruikmaking van de beoordeling fijne naaldpunctie-aspiratie (PAAF) onnodige laparotomie voorkomen, zoals aangetoond door De la Cruz et al.13 in een retrospectieve studie. PAAF is alleen geïndiceerd om een histologische diagnose te bevestigen van galblaasmassa’s die als niet-resectabel worden beschouwd, om het risico te voorkomen dat een operabele kanker zich via de punctieroute verspreidt.9

In geselecteerde gevallen met een vermoedelijke diagnose op basis van een echografie kunnen verschillende technieken worden gebruikt om de preoperatieve diagnose te verbeteren en de juiste chirurgische strategie te plannen. Een CT-scan geeft aanvullende informatie over de verspreiding van de tumor en is het diagnostische instrument bij uitstek voor de stadiëring van de ziekte en de beoordeling van de resectabiliteit wanneer een echoscopie een vermoeden van kanker heeft aangetoond. De magnetische resonantie cholangiopancreatografietest is de niet-invasieve beeldvormingstechniek die de meeste informatie over de betrokkenheid van de galwegen oplevert.14,16 Positronemissietomografie (PET)-fluorodeoxyglucose kan ook worden gebruikt om vast te stellen of de laesie goedaardig of kwaadaardig is en voor primaire stadiëring. Als kanker wordt bevestigd, kan met een spiraal CT-scan de diagnose een stadium verder worden gebracht en de lokale verspreiding worden vastgesteld. Hybride PET-CT-systemen leveren tegelijk structurele en functionele informatie en kunnen een specifiekere vroege en correcte classificatie bieden, maar ze zijn niet in alle ziekenhuizen beschikbaar.4

Andere technieken, zoals echografie met contrastversterking, kunnen het onderzoek ook aanvullen, waardoor wandverdikkingen (door verhoging) kunnen worden onderscheiden van biliair slib, en de grens tussen de lever en de galblaaswand duidelijk zichtbaar wordt.16 Met endoscopische echografie kan de diagnose galblaaskanker worden gesteld met een betrouwbaarheidsgraad van meer dan 85%, vooral in combinatie met PAAF.14,17

Conclusies

Door de niet-specificiteit en de vergelijkbaarheid met andere goedaardige ziekten wordt galblaaskanker in een vergevorderd stadium gediagnosticeerd. Echografische diagnose is beperkt; alleen gelokaliseerde en onregelmatige verdikking van de wand lijkt, samen met galblaaslithiasis, van betekenis te zijn in de vroege stadia, terwijl het beeld van een massa die de galblaas inneemt wordt geassocieerd met verder gevorderde stadia van de ziekte.

Omdat echografie de eerste diagnostische procedure is en de meest effectieve om galblaasaandoeningen te beoordelen, is het belangrijk om de bevindingen van deze scan te beschouwen als een leidraad voor een waarschijnlijke neoplastische ziekte van vesiculaire oorsprong.

Conflict of Interests

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.