Acute critical limb ischemia (ACLI) presenteert zich vaak met meer distale arteriële occlusie door plaque-ruptuur (“beenaanval”) versus een trombo-embolisch proces, meestal vanuit een cardiale bron (bijv. atriumfibrilleren). Vasculaire interventiespecialisten proberen bij het plannen van een behandelingsstrategie onderscheid te maken tussen instroom ACLI en uitstroom ACLI. In het algemeen betreft een instroom ACLI de aortoiliacale vaten en de gemeenschappelijke arteria femoralis (CFA), terwijl een uitstroom ACLI de oppervlakkige arteria femoralis (SFA) en meer distale vaten betreft, waaronder de tibiale vaten en de plantaire lus.
Instromingsziekte die leidt tot ACLI kan zich presenteren als acute occlusie van een arteria iliaca door een embolische bron bij een perifeer vaatlijden (PAD)-“naïeve” patiënt. Echter, bij patiënten met bekende PAD en eerdere inflow ziekte, komt het vaak voort uit de acute aantasting van een collaterale route. Bijvoorbeeld, occlusie van de arteria profunda bij een patiënt met een reeds bestaande SFA occlusie en ernstige uitstroomobstructie kan leiden tot ACLI. Als men de meer proximale occlusie kan rekanaliseren, zelfs als dat alleen de distale collaterale stroom verbetert, kan verlichting van ACLI worden bereikt.
CASE REPORT
Een 59-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis van diabetes mellitus, hypertensie, tabaksgebruik en uitgebreide PAD werd naar onze instelling overgebracht met een acuut begin van ongemak aan de rechter onderste extremiteit, parathesie en verminderde bewegingsuitslag gedurende ongeveer 12 uur. De patiënte meldde een verergering van claudicatio gedurende de afgelopen dagen en had een acute verandering in de symptomen die haar ertoe aanzette om medische hulp te zoeken op haar lokale spoedafdeling.
Vasculair onderzoek van de rechter onderste extremiteit toonde een zwak voelbare femorale pols, met afwezige pols en Doppler-signaal van de popliteale, dorsalis pedis, en tibialis posterior slagaders. Het been vanaf het midden van de dij distaal was koel om aan te raken, met verminderd gevoel en bereik van de beweging. Er werd vastgesteld dat zij ACLI van categorie IIb had. De patiënte was niet bekend bij onze instelling en had, volgens de voorgeschiedenis, uitgebreide, ernstige PAD met meerdere procedures, zowel chirurgisch als endovasculair.
Vaak is in tertiaire zorgcentra die patiënten van buitenaf ontvangen, de luxe van het begrijpen van de medische en chirurgische voorgeschiedenis van de patiënt slechts dat: een luxe. Deze leemte kan duidelijk blijken bij de behandeling van ACLI bij een patiënt met PAD in het verleden. Wanneer men de algemene diagnose PAD draagt, omvat dit een breed spectrum van de ziektetoestand, inclusief relatief eenvoudige SFA-ziekte tot complexe revascularisaties waarbij zowel chirurgische als endovasculaire technieken worden toegepast op meerdere segmenten van de vaatboom.
Op basis van de voorgeschiedenis die door de patiënte werd verstrekt, en eerdere incisies die bij het onderzoek werden waargenomen (meerdere, bilaterale lieslittekens), vermoedden wij dat zij eerder een endovasculaire stentplaatsing had gehad in de rechter gemeenschappelijke en externe iliacale slagaders met daaropvolgende occlusie, resulterend in een links-naar-rechts femur-femorale bypass. De patiënte meldde ook eerdere endovasculaire stentplaatsing in de bilaterale SFA, met occlusie en daaropvolgende femorale-tot-boven-knie popliteale slagader bypass transplantatie, meest recent een rechter femorale-popliteale bypass 3 maanden voor presentatie.
Toegangsplanning (of gebrek daaraan)
Een succesvolle endovasculaire interventie begint uiteindelijk met een succesvolle arteriële toegang. Toegang tijdens elke procedure kan een uitdaging zijn, die nog groter wordt tijdens ACLI wanneer trombolytische therapie kan worden toegepast, wat kan leiden tot verhoogde bloedingscomplicaties vanuit de vasculaire toegang. Dit, in combinatie met onvolledige kennis van de onderliggende anatomie van de patiënt, creëert verdere uitdagingen, vooral als er meerdere toegangspunten nodig zijn om de procedure te voltooien, wat in deze situatie het geval was. Idealiter kan de anatomie van de patiënt beter worden bepaald door het gebruik van niet-invasieve tests (bijv. arteriële duplex-echografie of beeldvorming met CT- of magnetische resonantieangiografie), met name met betrekking tot de locatie en patency van de bypass graft.
Gezien de acuïteit van de presentatie, kozen we ervoor om direct over te gaan tot spoedangiografie met echogeleide toegang van de linker CFA met behulp van een 4-F Micropuncture introducer systeem (Cook Medical) en een 5-F Pinnacle Destination sheath (Terumo Interventional Systems) ingebracht in de slagader. De eerste runoffoto’s zijn te zien in de figuren 1, 2 en 3.
Interventionele procedure
Nagedacht werd dat de CLI het gevolg was van occlusie van de femorale-femorale bypass met reeds bestaande occlusies van de rechter natieve SFA en femorale-popliteale bypass. Het interventieplan omvatte directe toegang tot de femorale-femorale bypass met twee afzonderlijke sheaths aan weerszijden (proximaal linker gedeelte en distaal rechter gedeelte) onder echogeleiding. Wij waren van plan mechanische trombectomie toe te passen in de gehele femorale-femorale graft en mogelijk in beide anastomotische plaatsen. Dit zou onmogelijk blijken met toegang aan slechts één kant van de graft.
De patiënte kreeg 6.000 eenheden intra-arteriële heparine voor een beoogde geactiveerde stollingstijd van > 250 seconden; zij had reeds haar thuisgedoseerde aspirine en clopidogrel gekregen voordat zij zich op de katheterisatiesuite meldde. Het proximale linkergedeelte van het transplantaat werd het eerst geopend. We overwogen of de initiële toegangsschede in de linker CFA uit zijn oorspronkelijke positie kon worden teruggetrokken en vervolgens naar de oorsprong van de graft kon worden geleid, maar dit werd niet geprobeerd. Men was van mening dat er niet genoeg ruimte in de CFA was om dit te bereiken, en we wilden de arteriële toegang niet verliezen. Bovendien waren ballonangioplastiek en stentplaatsing in de linker gemeenschappelijke iliacale slagader gepland om de instroom te optimaliseren, waarvoor de initiële toegangsschede nodig zou zijn. Onder echogeleiding werd een 6-F Pinnacle-schede (Terumo Interventional Systems) in de linkerzijde van de femorale-femorale graft ingebracht. Afbeelding 4 toont het eerste beeld, met uitgebreide trombus in het transplantaat en de anastomoseplaats, evenals een ernstige stenose in de diepe slagader (het enige bloedvat dat de onderste extremiteit van bloed voorziet).
Met behulp van een 0,035 inch stijve gehoekte Glidewire (Terumo Interventional Systems), konden we draad in de diepe slagader aanbrengen en verwisselen voor een 4 mm SpiderFX embolic protection device (Covidien) met behulp van een 0,035 inch CXI gehoekte glidewire (Terumo Interventional Systems).035 inch CXI gehoekte steunkatheter (Cook Medical) in een poging om distale embolisatie te beperken tijdens mechanische trombectomie, aangezien dit het enige bloedvat was dat de rechter onderste extremiteit van bloed voorzag.
De AngioJet reolytische mechanische trombectomiekatheter met PowerPulse spray (Boston Scientific Corporation) werd vervolgens in het bypass transplantaat geschoven. Een eerste trombectomierun werd uitgevoerd en tenecteplase (TNK) (10 mg/500 ml) werd gepulseerd in de getromboseerde graft en anastomotische plaats in de CFA, met een dwell-tijd van 15 minuten. Er werd vijf mg TNK gebruikt. Figuren 5 en 6 tonen de AngioJet en het angiogram na de eerste run. Let op de stenose in de profunda en de trombus (vuldefect) in het SpiderFX embolieapparaat.
Wetende dat er een aanzienlijke hoeveelheid trombus proximaal aan de toegangsplaats aan de linkerkant van het transplantaat zou zijn (wat op angiografie werd bevestigd), werd via echogeleiding toegang verkregen aan de rechterkant van het transplantaat, en werd met succes een andere 6-F Pinnacle sheath geplaatst. Figuur 7 toont alle drie de toegangsplaatsen.
Dezelfde techniek werd gebruikt om het transplantaat van links naar rechts te bedraden; we kozen er echter voor om de distale draad in cephalad richting te plaatsen (in de externe iliacale slagader) in plaats van caudaal vanwege de positie van de sheath in de linker CFA en het algemene gebrek aan draadaankoop.
De gehoekte Glidewire werd verwisseld voor een stijve 0,014-inch X 300-cm Grandslam-draad (Abbott Vascular) over de CXI-katheter, en mechanische trombectomie met PowerPulse trombolytische infusie met TNK werd uitgevoerd zoals eerder beschreven. Afbeelding 8 bevestigt dat het grootste deel van de trombus was verwijderd, hoewel er nog wat over was. Een 5-mm ballon werd opgeblazen tot nominale druk om de klonter te helpen macereren, en mechanische trombectomie werd opnieuw uitgevoerd, waarbij de resterende trombus werd geëlimineerd (afbeelding 9). De aandacht werd vervolgens gericht op de stenose in de rechter profunda slagader, en een 5 x 20 mm AngioSculpt ballon (Spectranetics Corporation) werd gedurende 3 minuten opgeblazen tot nominale druk met een uitstekend angiografisch resultaat (afbeeldingen 10 en 11).
Op dit punt tijdens de procedure begon de patiënt een verbeterd gevoel en bewegingsbereik te melden, met verminderde pijn in de rechter onderste extremiteit die zich uitstrekte tot in de voet. We hadden nu de stroom naar de femorale-femorale bypass hersteld, evenals naar de arteria profunda, die de enige instroom naar de rechter onderste extremiteit is, waardoor de CLI werd verlicht en uiteindelijk resulteerde in de verbetering van de symptomen. De patiënt had geen acute ischemie meer in het been, waardoor het door ons gewenste klinische resultaat werd bereikt. Tenslotte concentreerden wij ons op de stenose van de instroom in de linker gemeenschappelijke iliacale slagader, die werd behandeld met een 8 x 27 mm ballonexpandeerbare stent, en de definitieve angiografische beelden werden verkregen (afbeeldingen 12 en 13). De twee toegangspunten in de bypass werden gesloten met het Mynx 6/7-F sluitingsapparaat (Cardinal Health) zonder enige bloedingscomplicaties. De patiënt had een Doppler-signaal naar de rechter dorsalis pedis en posterior tibialis slagader aan het einde van de procedure en werd 48 uur later naar huis ontslagen. De patiënt werd een maand later poliklinisch gezien, vrij van rustpijn ambulerend zonder symptomen.
CONCLUSIE
Het behandelen van instroom ACLI met endovasculaire technieken is complex, wat vaak unieke plannen en methodologie vereist. Een eerste hindernis kan het bepalen van de juiste locatie voor de toegang zijn, wat vooral een uitdaging kan zijn bij patiënten met complexe, reeds bestaande PAD en bypass-transplantatie. De behandelend vasculair interventionist moet openstaan voor unieke toegangslocaties en “buiten de slagader” denken wanneer bypass-transplantaten betrokken zijn bij ACLI.
John A. Phillips, MD, is een interventioneel cardioloog bij OhioHealth Heart & Vascular Physicians in Columbus, Ohio. Hij heeft bekendgemaakt dat hij een betaalde consultant en sprekersbureau is van Cook Medical en Boston Scientific. Dr. Phillips kan worden bereikt op [email protected].