Thoracaal aorta-aneurysma (TAA) is een potentieel levensbedreigende aandoening die zonder interventie een slechte prognose heeft. Eenmaal gediagnosticeerd, is de 3-jaars overleving voor grote degeneratieve TAA’s (> 60 mm in diameter) ongeveer 20%.1 Ziekenhuisopnames in het Verenigd Koninkrijk voor TAA’s zijn de laatste tien jaar verdubbeld, en von Allmen en collega’s rapporteerden een TAA ziekenhuisopname van negen per 100.000 inwoners.2 De oorzaken en behandeling van TAA’s variëren afhankelijk van hun locatie. Ongeveer 60% van de TAA’s treden op in de wortel of ascenderende aorta, 10% in de boog, 40% in de descenderende aorta, en 10% in de thoracoabdominale aorta, waarbij sommige aneurysma’s meerdere aortasegmenten omvatten.3
Meerdere factoren, eerder dan één enkel proces, zijn betrokken bij de pathogenese van TAA’s. Terwijl abdominale aneurysma’s worden gekenmerkt door ernstige intimale atherosclerose, chronische transmurale ontsteking en destructieve remodellering van de elastische media, zijn de microscopische bevindingen bij TAA’s vaak geassocieerd met cystische mediale degeneratie, die een niet-ontstekingsverlies van gladde spiercellen weerspiegelt, waardoor degeneratie van elastische vezels binnen de media van de aortawand optreedt.4 Dit degeneratieve proces, dat genetisch bepaald kan zijn, wordt typisch gezien bij bindweefselziekten zoals Marfan, Loeys-Dietz, en Ehlers-Danlos syndromen. Verschillende gradaties van degeneratie kunnen echter worden waargenomen bij patiënten zonder deze aandoeningen, als een idiopathische variant in familiale syndromen of als een verworven vorm. Andere TAA’s zijn die welke het gevolg zijn van een aortadissectie of acuut aortasyndroom of die geassocieerd zijn met anatomische varianten zoals een afwijkende linker subclavian arterie (Kommerell diverticulum). Valse aneurysma’s zijn verschillend, maar zijn niettemin geen ongewone presentatie van thoracale aorta. Deze omvatten pseudoaneurysma’s na trauma (aortatransectie) en aortacanulatie (hartchirurgie en cardiopulmonaire bypass).
Open chirurgie voor thoracale aneurysmata is een complexe procedure met een hoog perioperatief risico. De totale chirurgische mortaliteit voor een electieve open TAA-reparatie is 5% tot 9%.5,6 In het afgelopen decennium hebben we een aanzienlijke afname gezien van open procedures voor TAA’s. Vóór 2003 werd minder dan 10% van alle intacte TAA’s gerepareerd met behulp van thoracale endovasculaire aortareparatie (TEVAR). Na 2003 werd meer dan 10% van alle intacte TAA’s hersteld met TEVAR, en dit percentage steeg tot 27% in 2007.7 De eerste endovasculaire oplossingen voor het herstel van TAA’s waren kleine modificaties van de stents die werden gebruikt bij de behandeling van abdominale aorta-aneurysma’s (AAA’s).8 Sindsdien hebben de bestaande stent grafts verschillende wijzigingen ondergaan om tegemoet te komen aan de specifieke uitdagingen voor het herstel van TAA’s. Deze omvatten langere toedieningssystemen en meer nauwkeurige plaatsingssystemen (noodzakelijk in kronkelige anatomie met zeer hoge bloedstroom en uitzonderlijk grote krachten en beweging).
TEVAR is een relatief veilige procedure gebleken met aanvaardbare morbiditeits- en mortaliteitscijfers. Er zijn apparaatspecifieke onderzoeken en registers geweest die de perioperatieve veiligheid van deze procedure hebben aangetoond, met een sterftecijfer over 30 dagen van 2,1% in het fase 2-multicenteronderzoek van de TAG thoracale endoprothese (Gore & Associates) en 2% in het VALOR-onderzoek van het Talent thoracale stentgraftsysteem (Medtronic).9,10 Ondanks de bescherming die TEVAR biedt tegen aortabreuk, blijken patiënten die met TEVAR worden behandeld een hoog risico te lopen op vroegtijdige dood door alle oorzaken (maligniteit, cardiovasculair of andere niet-aortagerelateerde oorzaken) in vergelijking met leeftijd- en geslachtsgematchte populaties van nietthoracale aneurysmapatiënten.11
Door de toename van het aantal ziekenhuisopnames voor TAA’s in het afgelopen decennium,2 is de beslissing over wie baat zal hebben bij chirurgische reparatie nog belangrijker geworden. Aorta-aneurysma’s zijn verantwoordelijk voor 40.000 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten.12 De maximale aortadiameter is de belangrijkste parameter die wordt gebruikt om het risico op scheuren te voorspellen en staat daarom centraal bij de beslissing van clinici om bewaking of chirurgische reparatie aan te bieden.13 Ondanks de toename van het aantal patiënten dat een operatie ondergaat, zijn de natuurlijke gegevens over het risico van aneurysmabreuk en het bewijsmateriaal voor drempeldiameters waarbij reparatie van een TAA voordelig wordt, beperkt.
ANEURYSM SIZE
Gegevens uit Yale hebben de incidentie van ruptuur en dissectie beschreven als een functie van de oorspronkelijke aneurysmegrootte en dat het risico van deze gebeurtenissen toeneemt naarmate de aneurysmadiameter groter is.14 Verdere analyses toonden aan dat de baseline aortadiameter de enige significante risicofactor was voor ongunstige aortagebeurtenissen, met een scharnierpunt van de aortadiameter rond 60 mm, terwijl het jaarlijkse percentage ernstige aortacomplicaties exponentieel toenam van 10% bij 6 cm tot 43% bij 7 cm.14 Op basis van deze bevindingen stelden de auteurs de drempel van 5,5 tot 6 cm voor profylactische chirurgische aortareparatie voor.
De 2017 European Society for Vascular and Endovascular Surgery (ESVS) richtlijnen voor descending thoracic aortic disease suggereerden dat endovasculaire reparatie moet worden overwogen voor descending TAA’s > 60 mm diameter, omdat dit de diameter is waar het risico op ruptuur sterk escaleert (classificatie IIa, niveau B bewijs).15 Om het mogelijke voordeel van reparatie in een populatie met kleinere aneurysma’s (< 55 mm) te evalueren, zou een gerandomiseerde gecontroleerde studie nodig zijn.
Andere groepen hebben soortgelijke resultaten aangetoond. Perko et al1 melden een vervijfvoudiging van het cumulatieve risico op ruptuur bij aneurysma’s > 6 cm in vergelijking met die kleiner dan deze drempel, evenals een 66% waarschijnlijkheid van ruptuur binnen 5 jaar. Elefteriades toonde aan dat patiënten met aneurysma’s > 6 cm een jaarlijks risico van 14,1% hebben op ruptuur, dissectie of overlijden, vergeleken met 6,5% voor patiënten met aneurysma’s tussen 5 en 6 cm.16
In plaats van alleen naar de aortadiameter te kijken, suggereren sommige gegevens dat de grootte van het aorta-aneurysma in verhouding tot de lichaamsoppervlakte belangrijker is dan de absolute diameter.17 Davies en collega’s gebruikten een aortagrootte-index (ASI) van aortadiameter (cm) gedeeld door lichaamsoppervlakte (m2). Op basis hiervan stratificeerden zij patiënten in drie groepen: degenen met een ASI < 2,75 cm/m2 die een laag risico liepen op een ruptuur (4% per jaar), een ASI van 2,75 tot 4,25 cm/m2 werd beschouwd als een matig risico (8% per jaar), en degenen met een ASI > 4,25 cm/m2 liepen een hoog risico (20%-25% per jaar).
Met betrekking tot TAA-uitkomsten is de groeisnelheid van het aneurysma een relevante parameter voor risicobeoordeling en monitoring. In een recente studie trachtten Patterson et al. de uitzettingssnelheid van TAA’s te bepalen.18 Na analyse van CT-scans van bijna 1.000 TAA-patiënten werd een uitzettingssnelheid van de aorta van 2,76 mm per jaar gerapporteerd voor alle patiënten. Slechts 5,3% van de patiënten met een diameter van 40 tot 44 mm bereikte de theoretische drempelgrootte (55 mm) binnen 2 jaar. Patiënten met een maximale aortadiameter van 50 tot 54 mm hadden een risico van 74,5% op uitzetting tot > 55 mm in de daaropvolgende 2 jaar. De resultaten van deze studie waren belangrijk in termen van de frequentie van bewakingsbeeldvorming, omdat het lijkt dat patiënten met een aortadiameter < 40 mm veilig met tussenpozen van 2 jaar bewaking kunnen ondergaan, in plaats van de jaarlijkse follow-up die vereist is voor patiënten met een aortadiameter > 45 mm.
Omdat de wandspanning voor sacculaire aneurysma’s verondersteld wordt groter te zijn dan die voor fusiforme aneurysma’s, worden sacculaire aneurysma’s geacht een groter risico op scheuren te hebben. Daarom hebben richtlijnen gesuggereerd dat reparatie geschikt is voor sacculaire aneurysma’s > 2 cm of sacculaire aneurysma’s geassocieerd met een totale aortadiameter > 5 cm.16
De meest recente ESVS-richtlijnen suggereren dat op basis van het grootteverschil tussen mannen en vrouwen bij baseline, de drempel kan worden verlaagd tot 50 tot 55 mm voor vrouwen. Voor patiënten met aneurysma’s die het gevolg zijn van bindweefselaandoeningen, is de aanbevolen drempel voor reparatie een aneurysmadiameter van meer dan 50 mm. Symptomatische aneurysma’s en aneurysma’s die gepaard gaan met een snelle groei van > 1 cm per jaar moeten ook worden gerepareerd vanwege een verhoogd risico op ruptuur. Vanwege de unieke morfologie van aneurysma na coarctatieherstel is er weinig bewijs over de drempeldiameter, hoewel een kleine serie suggereert dat chirurgie gerechtvaardigd is, zelfs als de grootte niet groter is dan 6 cm.19
NOVEL MOLECULAR IMAGING
In een recente studie hebben Forsythe et al. de pathobiologische processen van AAA progressie en ruptuur onderzocht, waaronder neovascularisatie, necrotische ontsteking, microcalcificatie, en proteolytische degradatie van de extracellulaire matrix.20 Met de opkomende cellulaire en moleculaire beeldvormingstechnieken blijft er het potentieel om een betere voorspelling van expansie of ruptuur mogelijk te maken en de electieve chirurgische interventie voor AAA’s beter te begeleiden. Toch hebben thoracale aneurysma’s een verschillende pathobiologie, aangezien ze gekenmerkt worden door mediale necrose en mucoïde infiltratie, evenals elastine degradatie en vasculaire gladde spiercel apoptose. Daarom is het nog onduidelijk of deze nieuwe moleculaire beeldvormingstechnologieën nuttig kunnen zijn bij de behandeling van patiënten met TAA’s.
RISICO’S
Open chirurgisch herstel van TAA’s wordt geassocieerd met hoge mortaliteits- en morbiditeitscijfers. Thoracotomie, aortaklemmen en gedeeltelijke cardiopulmonaire bypass gaan gepaard met lange operatietijden en veel bloedverlies en zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijk aantal overlevende patiënten die lijden aan invaliderende complicaties zoals permanente paraplegie of beroerte.21,22 Er zijn aanwijzingen dat TEVAR een minder invasief alternatief biedt voor de behandeling van descenderende thoracale aortapathologieën. In de VALOR-studie was het percentage ernstige morbiditeit bij patiënten die een open chirurgische reparatie van de descenderende aorta ondergingen twee keer zo hoog als bij TEVAR-patiënten (84% versus 41%, respectievelijk). In het onderzoek met de Zenith TX2 graft (Cook Medical) was dit percentage 44,3% tegenover 15,6%. Patiënten die een open herstelling ondergingen, hadden in deze studies ook een meer dan twee keer zo groot risico op het ontwikkelen van ruggenmergischemie. Deze bevindingen werden bevestigd in de nationale datasets, waarin werd geconcludeerd dat TEVAR kan worden uitgevoerd bij oudere, ziekere patiënten met minder perioperatieve morbiditeit en een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis.23,24
De mortaliteitsrisico’s van TEVAR hangen sterk samen met het tijdstip van de ingreep en de leeftijd. In de MOTHER-database van 1.010 patiënten die TEVAR ondergingen (een samenvoeging van apparaatspecifieke registers van Medtronic, die TEVAR’s omvatten die zijn uitgevoerd voor een reeks pathologieën), was toenemende leeftijd een onafhankelijke voorspeller van 30-dagen mortaliteit, met een odds ratio van 1,05 per extra jaar leeftijd.25
Het zou nuttig zijn om te bepalen wie waarschijnlijk geen algemeen voordeel zal behalen bij het laten repareren van hun aneurysma. De EVAR 2-studie vergeleek endovasculaire AAA-reparatie met geen interventie bij patiënten die ongeschikt waren voor een open procedure.26 Met betrekking tot de mortaliteit door alle oorzaken waren er geen significante verschillen tussen de twee groepen op enig tijdstip na de reparatie. Bahia et al toonden aan dat AAA-patiënten met de juiste risicofactor modificatie hun lange-termijn mortaliteit aanzienlijk kunnen verminderen.27
Helaas zijn er geen trials die de natuurlijke geschiedenis van TAA uitgebreid analyseren (zoals de EVAR 2 trial voor AAA). Een recente systematische review toonde aan dat roken, perifere vaatziekten, cerebrovasculaire aandoeningen, mannelijk geslacht, nierfalen, hoge diastolische bloeddruk en een voorgeschiedenis van AAA’s de groei van TAA’s versnellen. Waarschijnlijk secundair aan de destructieve effecten van tabaksgebruik op bindweefsel, is een voorgeschiedenis van roken ook sterk geassocieerd met de ontwikkeling van TAA’s en is het een voorspeller voor het scheuren van aneurysma’s.28
Er is weinig bewijs dat langdurige behandeling met statines de groei of het scheuren van TAA’s vermindert. Ze zijn echter zeer nuttig bij het voorkomen van cardiovasculaire gebeurtenissen.29 Angiotensine II-receptorblokkers zijn momenteel een belangrijke bron van optimisme bij de behandeling en preventie van TAA’s bij patiënten met het Marfan-syndroom. Op basis van het bestaande bewijsmateriaal hebben angiotensine II-receptorblokkers mogelijk meer gunstige effecten dan Β-blokkers op de progressie van aortadilatatie.30 Er zijn echter grootschalige gecontroleerde studies nodig om dit gunstige effect te bevestigen voor patiënten die geen bindweefselziekte-gerelateerde aneurysma’s hebben.
Zouden we de aortagrootte-drempel voor ELECTIEVE REPARATIE moeten wijzigen?
Gezien de beschikbare trials en registers die de hoge all-cause mortaliteit bij TAA patiënten hebben aangetoond, lijkt het gerechtvaardigd om de drempel te verhogen bij patiënten met een hoog risico (complexe comorbiditeiten) of wanneer de procedure naar verwachting technisch moeilijk zal zijn (d.w.z. afwijkend van het etiket of buiten de gebruiksaanwijzing om). De indeling van patiënten in groepen met een hoog of laag risico zou zeer nuttig zijn om vast te stellen wie al dan niet baat heeft bij vroegtijdig ingrijpen. Helaas is er geen consensus of bewijs dat één criterium of samenstelling van kenmerken precies zo’n groep definieert of voorspelt binnen welk tijdsbestek na de diagnose zij het meest vatbaar zijn voor sterfte door alle oorzaken.
CONCLUSIE
De huidige richtlijnen voor reparatie suggereren dat de drempel voor profylactische chirurgische aortareparatie binnen het bereik van 5,5 tot 6 cm moet liggen, maar de beslissing over welk individu baat zal hebben bij reparatie blijft een uitdaging. Afgezien van de morbiditeit en mortaliteit, die op grote schaal zijn gepubliceerd, bestaan er weinig gegevens over de levenskwaliteit van patiënten die een TAA hebben ondergaan. Complicaties bij zwakke en oudere patiënten kunnen de reden zijn voor verlies van onafhankelijkheid, en dus moet de kwaliteit van leven een belangrijke overweging zijn, vooral bij patiënten bij wie het aneurysma vóór de operatie niet symptomatisch was.
Op dit moment lijkt het erop dat er geen “one-size-fits-all” behandeling bestaat, en daarom moet de patiëntenselectie op individuele basis worden uitgevoerd op basis van morfologische complexiteit, comorbiditeiten, en verwachte algehele overleving en duurzaamheid van elke reparatie. Omdat patiënten met een hoge groeisnelheid en een grote aneurysma-omvang voor chirurgie worden geselecteerd, is het moeilijk om de natuurlijke geschiedenis van de ziekte op een onbevooroordeelde manier te volgen. Er zijn enkele veelbelovende ontwikkelingen, zoals moleculaire beeldvorming en nieuwe inzichten in medische therapie, die ook in dit proces kunnen helpen wanneer zij beschikbaar komen voor klinisch gebruik.
1. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, et al. Unoperated aortic aneurysm: a survey of 170 patients. Ann Thorac Surg. 1995;59:1204-1209.
2. von Allmen RS, Anjum A, Powell JT. Incidence of descending aortic pathology and evaluation of the impact of thoracic endovascular aortic repair: een bevolkingsgebaseerd onderzoek in Engeland en Wales van 1999 tot 2010. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:154-159.
3. Isselbacher EM. Thoracale en abdominale aorta-aneurysma’s. Circulation. 2005;111:816-828.
4. Diehm N, Dick F, Schaffner T, et al. Novel insight into the pathobiology of abdominal aortic aneurysm and potential future treatment concepts. Prog Cardiovasc Dis. 2007;50:209-217.
5. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Open chirurgische herstelling van 2286 thoracoabdominale aorta-aneurysma’s. Ann Thorac Surg. 2007;83:S862-S864; discussion S890-S892.
6. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg. 1993;17:357-368.
7. Scali ST, Goodney PP, Walsh DB, et al. National trends and regional variation of open and endovascular repair of thoracic and thoracoabdominal aneurysms in contemporary practice. J Vasc Surg. 2011;53:1499-1505.
8. Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med. 1994;331:1729-1734.
9. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, et al. Endovasculaire behandeling van thoracale aorta-aneurysma’s: resultaten van de fase II multicenter studie van de Gore TAG thoracale endoprothese. J Vasc Surg. 2005;41:1-9.
10. Fairman RM, Criado FJ, Farber M, et al. Pivotal results of the Medtronic vascular Talent thoracic stent graft system: the VALOR trial. J Vasc Surg. 2008;48:546-554.
11. Karthikesalingam A, Bahia SS, Patterson BO, et al. The shortfall in long-term survival of patients with repaired thoracic or abdominal aortic aneurysms: retrospective case-control analysis of hospital episode statistics. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46:533-541.
12. Svensson LG, Rodriguez ER. Aorta orgaanziekte epidemie, en waarom knallen ballonnen? Circulation. 2005;112:1082-1084.
13. Conrad MF, Ergul EA, Patel VI, et al. Management of diseases of the descending thoracic aorta in the endovascular era: a Medicare population study. Ann Surg. 2010;252:603-610.
14. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg. 2002;73:17-27.
15. Writing Committee, Riambau V, Böckler D, et al. Editor’s choice-management of descending thoracic aorta diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53:4-52.
16. Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg. 2002;74:S1877-S1880.
17. Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2006;81:169-177.
18. Patterson BO, Sobocinski J, Karthikesalingam A, et al. Expansion rate of descending thoracic aortic aneurysms. 2016;103:1823-1827.
19. Knyshov GV, Sitar LL, Glagola MD, Atamanyuk MY. Aorta aneurysma’s op de plaats van de reparatie van coarctatie van de aorta: een review van 48 patiënten. Ann Thorac Surg. 1996;61:935-939.
20. Forsythe RO, Newby DE, Robson JM. Monitoring the biological activity of abdominal aortic aneurysms beyond ultrasound. Heart. 2016;102:817-824.
21. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al. Population-based outcomes of open descending thoracic aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2008;48:821-827.
22. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA. Safety of thoracic aortic surgery in the present era. Ann Thorac Surg. 2007;84:1180-1185.
23. Gopaldas RR, Huh J, Dao TK, et al. Superior nationwide outcomes of endovascular versus open repair for isolated descending thoracic aortic aneurysm in 11,669 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:1001-1010.
24. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Survival after open versus endovascular thoracic aortic aneurysm repair in an observational study of the Medicare population. Circulation. 2011;124:2661-2669.
25. Patterson B, Holt P, Nienaber C, et al. Aortapathologie bepaalt uitkomst op middellange termijn na endovasculaire reparatie van de thoracale aorta: verslag van de Medtronic Thoracic Endovascular Registry (MOTHER) database. Circulation. 2013;127:24-32.
26. Deelnemers aan de EVAR-studie. Endovasculaire aneurysma reparatie en uitkomst bij patiënten die niet geschikt zijn voor open reparatie van abdominale aorta aneurysma (EVAR trial 2): gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Lancet. 2005;365:2187-2192.
27. Bahia SS, Vidal-Diez A, Seshasai SR, et al. Cardiovasculaire risicopreventie en all-cause mortaliteit bij eerstelijns patiënten met een abdominaal aneurysma. Br J Surg. 2016;103:1626-1633.
28. Brown LC, Powell JT. Risicofactoren voor aneurysma ruptuur bij patiënten die onder echografisch toezicht worden gehouden. UK small aneurysm trial participants. Ann Surg. 1999;230:289-296.
29. Jovin IS, Duggal M, Ebisu K, et al. Comparison of the effect on long-term outcomes in patients with thoracic aortic aneurysms taking versus not taking a statin drug. Am J Cardiol. 2012;109:1050-1054.
30. Thakur V, Rankin KN, Hartling L, Mackie AS. A systematic review of the pharmacological management of aortic root dilation in Marfan syndrome. Cardiol Young. 2013;23:568-581.
Robert J. Hinchliffe, MD, FRCS
Professor in Vascular Surgery
University of Bristol
Bristol, United Kingdom
[email protected]
Disclosures: Geen.
Paul Hollering
Vascular Surgery Fellow
Weston Vascular Network
Bristol, Bath, United Kingdom
Disclosures: Geen.