The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology

Inleiding

Met de start, The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC) vestigde een gestandaardiseerd rapportagesysteem met een beperkt aantal diagnostische categorieën voor schildklier fine-needle aspiratie (FNA) specimens. Met behulp van TBSRTC kunnen cytopathologen hun interpretaties aan de verwijzende arts meedelen in termen die beknopt, ondubbelzinnig en klinisch bruikbaar zijn (1-3).

TBSRTC is op grote schaal ingevoerd in de Verenigde Staten en op vele plaatsen wereldwijd en is onderschreven door de American Thyroid Association (4). Het heeft de communicatie verbeterd en een uniform sjabloon geboden voor het delen van gegevens tussen onderzoekers. Sinds de acceptatie in de klinische praktijk zijn er echter vragen gerezen over het juiste gebruik van de diagnostische categorieën, de bijbehorende risico’s op maligniteit, en het juiste management. In 2016 was de tijd gekomen om herzieningen te overwegen. De hierin beschreven herziening van 2017 werd geïnspireerd door nieuwe gegevens en nieuwe ontwikkelingen op het gebied van schildklierpathologie: herziene richtlijnen voor het beheer van patiënten met schildklierknobbels (4), de introductie van moleculaire testen als aanvulling op cytopathologisch onderzoek, en de herclassificatie van de niet-invasieve folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom als niet-invasieve folliculaire schildklierneoplasma met papillaire-achtige nucleaire kenmerken (NIFTP) (5). Een groot deel van het grondwerk voor deze herziening werd gelegd door een symposium getiteld “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC): Past, Present, and Future” op het 2016 International Congress of Cytology in Yokohama, Japan. De voorbereidingen voor het symposium begonnen 12 maanden eerder met de aanwijzing van een stuurgroep en de benoeming van een internationaal panel van 16 cytopathologen en een endocrinoloog, wiens taak het was om de gepubliceerde literatuur in het Engels sinds de invoering van TBSRTC te beoordelen en samen te vatten.

Het symposium, gemodereerd door Drs. Syed Ali en Philippe Vielh, vond plaats op 30 mei 2016, en de discussies en aanbevelingen van het symposium zijn samengevat in een publicatie van Pusztaszeri et al. (6). Op basis van de aanbeveling van het panel zijn de zes oorspronkelijke algemene categorieën (“niet-diagnostisch/onvoldoende” , “goedaardig”, “atypie van onbepaalde betekenis/folliculaire laesie van onbepaalde betekenis” , “folliculair neoplasma/verdacht voor een folliculair neoplasma” , “verdacht voor maligniteit” , en “maligne”) zijn gehandhaafd in de herziening van 2017, en een herziene atlas is in de maak, met bijgewerkte en uitgebreide hoofdstukken gewijd aan deze categorieën en verfijnde definities, morfologische criteria en toelichtingen (7).

Opmaak van het rapport

Voor de duidelijkheid van de communicatie blijft de 2017 BSRTC aanbevelen dat elk rapport begint met een algemene diagnostische categorie. Omdat ze meer dubbelzinnig en minder duidelijk beschrijvend zijn, worden numerieke aanduidingen alleen (bijv. “Bethesda III”) ontraden voor cytologische rapportagedoeleinden, hoewel de numerieke aanduidingen kunnen worden gebruikt in combinatie met de categorienaam, bijvoorbeeld “atypia of undetermined signficance (Bethesda III).”

De zes algemene diagnostische categorieën zijn ongewijzigd en worden in tabel 1 in hoofdletters weergegeven. Sommige categorieën hebben twee alternatieve namen. Een laboratorium moet de naam kiezen waaraan het de voorkeur geeft en deze uitsluitend voor die categorie gebruiken. Synonieme termen (bv. AUS en FLUS) mogen niet worden gebruikt om twee verschillende interpretaties aan te duiden. Elk van de categorieën heeft een impliciet risico op kanker (variërend van 0% tot 3% voor de goedaardige categorie tot vrijwel 100% voor de kwaadaardige categorie) dat wordt gekoppeld aan een op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijn voor klinisch beheer (tabel 2).

Voor sommige algemene categorieën kan een zekere mate van subcategorisering informatief zijn en is deze vaak op zijn plaats (zie tabel 1). Bijkomende beschrijvende commentaren (naast een dergelijke subcategorisering) zijn facultatief en worden overgelaten aan het oordeel van de cytopatholoog.

Notities en aanbevelingen zijn niet verplicht, maar kunnen in bepaalde omstandigheden nuttig zijn, vooral als de cytomorfologische kenmerken de mogelijkheid van NIFTP doen vermoeden. Sommige laboratoria kunnen bijvoorbeeld het risico op maligniteit (ROM) willen vermelden dat geassocieerd is met de algemene categorie, op basis van hun eigen gegevens of die gevonden in de literatuur.

Tabel 2 toont herziene risico’s op maligniteit (ROM) op basis van gegevens sinds 2010. NIFTP heeft in dit verband een rimpel toegevoegd door de niet-invasieve folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom uit te sluiten van de lijst van schildkliercarcinomen. NIFTP is niettemin een “chirurgische ziekte” – voor deze noduli is chirurgie noodzakelijk – en tabel 2 toont “ROM’s” die op twee manieren zijn berekend: wanneer NIFTP niet als een maligniteit wordt beschouwd, en wanneer NIFTP nog steeds onder de “carcinomen” is opgenomen. De hogere risicoschattingen hebben aantoonbaar meer klinische relevantie omdat ze zijn gedefinieerd voor chirurgische ziekte.

Niet-diagnostisch of Onvoldoende

Elke FNA van de schildklier moet worden geëvalueerd op geschiktheid van het specimen. Ongeschikte monsters worden gerapporteerd als “niet-diagnostisch” (ND) of “onbevredigend” (UNS). Voorbeelden hiervan zijn monsters met versluierend bloed, slechte celpreservatie en een onvoldoende monster van folliculaire cellen. Opdat een FNA-monster van de schildklier bevredigend zou zijn voor evaluatie (en goedaardig), zijn ten minste zes groepen goedaardige folliculaire cellen vereist, waarbij elke groep uit ten minste 10 cellen bestaat. Aan de hand van de minimale vereiste groepsgrootte kan (aan de hand van de gelijkmatigheid van de afstand tussen de kernen) worden bepaald of het gaat om een fragment van een macrofolikel.

Gezien het feit dat de grote meerderheid van ND/UNS-knobbels goedaardig blijkt te zijn, kan men zich afvragen of de criteria voor geschiktheid niet te streng zijn. Verlaging van het vereiste aantal folliculaire cellen zou veel patiënten een nieuwe FNA besparen. Voorlopige gegevens suggereren dat dit het aantal ND/UNS-interpretaties aanzienlijk zou verminderen zonder het percentage fout-negatieve uitslagen significant te beïnvloeden (8,9). Er is echter geen consensus over een lager aantal en daarom zijn de criteria gehandhaafd, met dien verstande dat dit een gebied in ontwikkeling is dat baat zou hebben bij meer bewijs.

De 2017 BSRTC versterkt verschillende uitzonderingen op de numerieke eis van benigne folliculaire cellen. Elk specimen dat overvloedige colloïd bevat, is adequaat (en benigne), zelfs als zes groepen folliculaire cellen niet worden geïdentificeerd: een spaarzaam cellulair specimen met overvloedige colloïd is, bij implicatie, een overwegend macrofolliculaire nodule en daarom vrijwel zeker benigne. Wanneer een specifieke diagnose (bv. lymfocytaire thyroïditis) kan worden gesteld en wanneer er sprake is van significante atypie, is het specimen per definitie geschikt voor evaluatie.

Specimens die alleen bestaan uit cyste-inhoud (macrofagen) zijn ND/UNS. De betekenis (en klinische waarde) van een ND/UNS, “alleen cysteinhoud” resultaat hangt grotendeels af van sonografische correlatie. Als de knobbel volledig cystisch is, zonder verontrustende sonografische kenmerken, kan een endocrinoloog doen alsof het een goedaardig resultaat is. Anderzijds kan het klinisch onbevredigend zijn als de sonografische kenmerken zorgwekkend zijn en de endocrinoloog er niet van overtuigd is dat het monster representatief is.

De ROM voor een ND/UNS-interpretatie is moeilijk te berekenen omdat de meeste ND/UNS-knobbels niet worden geresecteerd. Onder chirurgisch geëxcideerde knobbeltjes die aanvankelijk als ND/UNS werden gerapporteerd, is het maligniteitspercentage 9-32%. Chirurgisch geresecteerde nodulen zijn echter een geselecteerde subset die ofwel herhaaldelijk ND/UNS waren, ofwel zorgwekkende klinische/sonografische kenmerken vertoonden of beide. Bijgevolg zijn de chirurgisch geresecteerde ND/UNS-knobbels oververtegenwoordigd door maligniteiten in vergelijking met het volledige cohort van ND-knobbels. Een redelijke extrapolatie van de totale ROM is 5-10% (tabel 2) (4).

Een herhaalde aspiratie met echogeleide wordt aanbevolen voor cytologisch ND/UNS-knobbels en is in de meeste gevallen diagnostisch, maar sommige knobbels blijven persistent ND/UNS. Excisie wordt overwogen voor persisterende ND/UNS-knobbels.

In het verleden werd vaak aanbevolen dat de patiënt met een ND/UNS-cytologie drie maanden zou wachten alvorens een herhaalde FNA uit te voeren, maar deze vertraging veroorzaakt vaak ongerustheid bij de patiënt. De redenering was dat een voorbijgaande atypie van folliculaire cellen, veroorzaakt door de ontsteking als gevolg van een recent FNA, de interpretatie zou kunnen vertroebelen, maar een paar studies ondersteunen deze veronderstelling niet (10,11). De ATA-richtlijnen stellen nu dat het niet nodig is om enkele maanden te wachten voordat de FNA wordt herhaald (4).

Niet gespecificeerd als ND/UNS, wordt de FNA als adequaat beschouwd voor evaluatie; een expliciete verklaring van adequaatheid blijft optioneel.

Benigne

De 2017 BSRTC heeft in wezen geen wijzigingen aangebracht in het gebruik, de definitie, de criteria of de gebruikelijke managementassociatie voor deze categorie. Gegevens blijven een zeer laag vals-negatief percentage ondersteunen (<3%).

Atypia of Undetermined Significance or Follicular Lesion of Undetermined Significance

Deze categorie heeft twee alternatieve namen. Een laboratorium moet de naam kiezen waaraan het de voorkeur geeft en deze uitsluitend gebruiken wanneer aan de criteria voor deze categorie is voldaan. AUS en FLUS zijn dus synoniemen en mogen niet worden gebruikt om twee verschillende interpretaties aan te duiden. Er zij op gewezen dat AUS veelzijdiger is; FLUS is alleen van toepassing op folliculaire laesies van onbepaalde betekenis en kan niet worden gebruikt als de cellen niet duidelijk van folliculaire oorsprong zijn (bv. lymfoïd, parafolliculair, bijschildklier, enz.).

AUS/FLUS is sinds de komst van TBSRTC uitvoerig bestudeerd, maar de berekening van de ROM die met deze interpretatie samenhangt, is een uitdaging geweest. Omdat slechts een minderheid van de AUS/FLUS-gevallen wordt geëxcideerd, geeft het schatten van de ROM op basis van histologische follow-up alleen een overschatting van de ROM als gevolg van selectiebias: AUS/FLUS-knobbels worden (net als benigne en ND/UNS-knobbels) gewoonlijk alleen geresecteerd als er sprake is van zorgwekkende klinische of sonografische kenmerken, een abnormaal herhalingsaspiratieresultaat en/of een abnormaal moleculair testresultaat. AUS/FLUS-knobbels met een goedaardige herhaalde aspiratie en/of een goedaardige uitslag van de moleculaire test blijven (terecht) ongesecteerd. Anderzijds wordt de ROM onderschat wanneer deze wordt berekend met het totale aantal AUS/FLUS-specimens (ongeacht de chirurgische follow-up) als noemer, waarbij ervan wordt uitgegaan dat niet-gesecteerde knobbels benigne knobbels zijn. De werkelijke ROM ligt tussen de waarden die met deze twee verschillende berekeningen zijn verkregen en moet dus worden geëxtrapoleerd. Het is waarschijnlijk dat de ROM van AUS/FLUS verder is overschat als gevolg van publicatiebias (onverwachte/discrepante resultaten worden eerder gepubliceerd dan verwachte bevindingen) (12).

Hoewel de algemene laag-risicokarakteristiek van AUS/FLUS-aspiraten is bevestigd, suggereren nieuwe (pre-NIFTP) gegevens dat de ROM hoger is dan oorspronkelijk geschat en dichter bij 10-30% ligt (tabel 2). Anderzijds, als het risico wordt herberekend door NIFTP’s uit de telling van maligniteiten te verwijderen, daalt het risico tot 6-18%, omdat vroege gegevens suggereren dat NIFTP een substantieel deel van de “maligniteiten” vormt die in deze categorie verborgen zijn (13,14).

De ROM verschilt naargelang van de aard van de atypie. De 2017 BSRTC beveelt subclassificatie van de atypie aan, ook al zal dit over het algemeen geen invloed hebben op het patiëntbeheer. Beschrijvende taal zoals “cytologische atypie” en “architectonische atypie” heeft de voorkeur (in plaats van “sluit papillair carcinoom uit,” enz.) vanwege de minder provocerende aard, als volgt:

• (i) Cytologische atypie. Deze kan verschillende vormen aannemen: focale nucleaire veranderingen, uitgebreide maar milde nucleaire veranderingen, atypische cystebekledingscellen, of “histiocytoïde” cellen (15-17).

• (ii) Architecturale atypie. Dit is vaak een spaarzaam cellulair monster dat voornamelijk uit microfolikels bestaat.

• (iii) Cytologische en architecturale atypie. Cytologische atypie en architecturale atypie sluiten elkaar niet uit.

• (iv) Hürthle cel AUS/FLUS. Dit is vaak een monster met weinig cellen dat uitsluitend uit Hürthle-cellen bestaat. AUS/FLUS kan ook worden gebruikt voor een matig of sterk cellulair monster dat uitsluitend (of bijna uitsluitend) uit Hürthle-cellen bestaat, als de klinische setting wijst op een goedaardige Hürthle-celknobbel, zoals bij chronische lymfocytaire thyreoïditis (Hashimoto) of een multinodulair struma.

• (v) Atypie, niet anders gespecificeerd.

Het is goed om AUS/FLUS te beschouwen als een categorie van laatste redmiddel. De oorspronkelijke TBSRTC beval aan om te proberen het gebruik ervan te beperken tot ongeveer ≤7% van alle FNA’s van de schildklier. Dit bleek een moeilijke uitdaging voor veel laboratoria, en een meer realistische grens zou 10% kunnen zijn.

Het gebruikelijke beheer omvat nu de overweging van moleculaire testen.

Folliculair Neoplasma of Verdacht voor een Folliculair Neoplasma

Deze categorie heeft ook twee alternatieve namen. Een laboratorium moet de naam kiezen die het verkiest en deze uitsluitend gebruiken. FN en SFN zijn synonieme termen en mogen niet worden gebruikt om twee verschillende interpretaties aan te duiden. SFN wordt door sommige laboratoria geprefereerd omdat een aanzienlijk deel van de gevallen (tot 35%) geen neoplasma blijkt te zijn, maar eerder hyperplastische proliferaties van folliculaire cellen, meestal die van multinodulair struma (18-22).

De BSRTC 2017 bevat een wijziging van de definitie en de diagnostische criteria voor deze categorie in het licht van NIFTP. In de oorspronkelijke BSRTC werden gevallen die de nucleaire kenmerken van papillair schildkliercarcinoom vertoonden, uitgesloten van deze categorie. De nieuwe definitie luidt als volgt: “Folliculair gepatenteerde gevallen met milde nucleaire veranderingen (toegenomen nucleaire grootte, nucleaire contouronregelmatigheid, en/of chromatineopheldering) kunnen worden ingedeeld als FN/SFN zolang echte papillen en intranucleaire pseudoinclusies afwezig zijn; een aantekening dat sommige nucleaire kenmerken de mogelijkheid van een folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom (FVPTC) of NIFTP doen ontstaan, kan worden opgenomen” (7).

Als de cytologische kenmerken de mogelijkheid oproepen van FVPTC of NIFTP (overwegend microfolikels en slechts milde of focale nucleaire veranderingen), kan de volgende optionele opmerking (of iets soortgelijks) nuttig zijn:

Deze opmerking geldt alleen voor een subset van FN/SFN-gevallen: die met milde nucleaire veranderingen.

Net als bij AUS/FLUS neemt het risico af als de ROM voor FN/SFN wordt herberekend door NIFTP’s uit de telling van maligniteiten te verwijderen (zie tabel 2). Vroege gegevens suggereren dat NIFTP ook in deze categorie een substantieel deel van de verborgen “maligniteiten” vormt (13,14).

De aanbevolen behandeling van een patiënt met de diagnose FN/SFN is chirurgische excisie van de laesie, meestal een hemithyroidectomie of lobectomie, maar moleculaire tests kunnen worden gebruikt om de risicobeoordeling aan te vullen in plaats van direct tot chirurgie over te gaan.

Suspicious for Malignancy

Zoals bij AUS/FLUS en FN/SFN, vermindert het risico als de ROM voor deze categorie (“SUS”) wordt herberekend door NIFTP’s uit de telling van maligniteiten te verwijderen (zie tabel 2). Vroege gegevens suggereren dat NIFTP ook een substantieel deel uitmaakt van de “maligniteiten” die in deze categorie verborgen blijven (13,14).

In sommige, maar niet alle gevallen in deze categorie bestaat de mogelijkheid van FVPTC of NIFTP. Voor deze subgroep kan de volgende optionele opmerking (of iets soortgelijks) nuttig zijn (23):

Dit kan nuttig zijn bij het sturen van het klinische team in de richting van lobectomie in plaats van thyreoïdectomie voor deze subset van SUS gevallen.

Maligne

De algemene categorie “maligne” wordt gebruikt wanneer de cytomorfologische kenmerken conclusief zijn voor maligniteit. Beschrijvend commentaar dat volgt, wordt gebruikt om de maligniteit te subclassificeren en de resultaten van eventuele speciale studies samen te vatten.

Gebaseerd op vroege studies, vormt NIFTP slechts een zeer klein deel van de gevallen die als “maligne” worden geïnterpreteerd. Niettemin heeft de BSRTC van 2017 de definitie en criteria gewijzigd voor gevallen van papillair schildkliercarcinoom die in de maligne categorie thuishoren. Om vals-positieven als gevolg van NIFTP te voorkomen, stelt zij voor het gebruik van de kwaadaardige categorie te beperken tot gevallen met “klassieke” kenmerken van papillair schildkliercarcinoom (echte papillen, psammoma-lichaampjes en nucleaire pseudoinclusies) (6,23). Niettemin is het waarschijnlijk dat een klein aantal kwaadaardige cytologische interpretaties gevolgd zal worden door een histologische NIFTP-diagnose, en daarom kan de volgende optionele opmerking worden gebruikt wanneer de diagnose “kwaadaardig; papillair schildkliercarcinoom” wordt gesteld:

Highlights van de 2017 BSRTC

De oorspronkelijke zes categorieën blijven ongewijzigd, maar met de 2017 BSRTC zijn een aantal verbeteringen ingevoerd:

• (i) De risico’s op maligniteit zijn herberekend op basis van de gegevens van na 2010.

• (ii) De risico’s op maligniteit worden op twee manieren weergegeven (zie tabel 2): ten eerste wanneer NIFTP niet als maligniteit wordt beschouwd, en ten tweede wanneer NIFTP toch tot de “carcinomen” wordt gerekend. De hogere risicoschattingen hebben mogelijk meer klinische relevantie omdat ze zijn gedefinieerd voor chirurgische ziekte.

• (iii) De “gebruikelijke behandeling” van AUS/FLUS en FN/SFN omvat nu de optie van moleculaire tests.

• (iv) De definitie en diagnostische criteria voor FN/SFN zijn herzien in het licht van NIFTP. Gevallen die milde nucleaire veranderingen vertonen die in verband worden gebracht met papillair schildkliercarcinoom, zijn nu opgenomen.

• (v) De definitie en diagnostische criteria voor de subgroep papillair schildkliercarcinoom van de categorie kwaadaardig zijn gewijzigd om het gebruik te beperken tot gevallen met “klassieke” kenmerken van papillair schildkliercarcinoom.

• (vi) Optionele onderwijsopmerkingen kunnen worden gebruikt voor de subsets FN/SFN en SUS met cytomorfologische kenmerken die duiden op FVPTC of NIFTP.

• (vii) Een facultatieve onderwijsnota kan worden gebruikt voor gevallen van “maligne; papillair schildkliercarcinoom” om te erkennen dat een klein deel NIFTP kan blijken te zijn.

Het is onze hoop dat de BSRTC 2017 de belangstelling zal blijven stimuleren voor de verbetering van de cytopathologische diagnose van de schildklier en de verbetering van patiënten met schildkliernodulaire ziekte. Latere ervaringen, zo is de verwachting, zullen leiden tot verdere verfijningen van dit terminologiekader.

Acknowledgments

De auteurs danken Dr. Erik Alexander voor zijn beoordeling van het manuscript en nuttig commentaar.

De auteurs danken de vele personen die in 2007 de basis hebben gelegd voor het Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC) en hebben bijgedragen aan de publicatie van de twee monografieën (TBSRTC 2010 en TBSRTC II 2018). Dit omvat de organisatoren en deelnemers van The National Cancer Institute (NCI) Thyroid Fine Needle Aspiration (FNA) State of the Science Conference in Bethesda, Maryland in 2007 en het door de International Academy of Cytology (IAC)-gesponsorde speciale symposium “TBSRTC-Past, Present and Future” op het ICC-congres in Yokohama in 2016.

Deelnemers aan de NCI Conferentie (2007) en TBSRTC 2010 Atlas Contributors:

Andrea Abati, MD (Organisator, NCI Conferentie); Susan J. Mandel, MD, MPH (Co-moderator, NCI Conferentie); Zubair W. Baloch, MD, PhD (Committee Chair, Terminology and Morphologic Criteria, NCI Conference).

Pedro Patricio de Agustin, MD, PhD, Erik K. Alexander, MD, Sylvia L. Asa, MD, PhD, Kristen A. Atkins, Manon Auger, Zubair W. Baloch, Katherine Berezowski, Massimo Bongiovanni, Douglas P. Clark, Béatrix Cochand-Priollet, Barbara A. Crothers, Richard M. DeMay, MD, Tarik M. Elsheikh, MD, William C. Faquin, MD, PhD, Armando C. Filie, MD, Pinar Firat, MD, William J. Frable, MD, Kim R. Geisinger, MD, Hossein Gharib, MD, Ulrike M. Hamper, MD, Michael R. Henry, MD, Jeffrey F. Krane, MD, PhD, Lester J. Layfield, MD, Virginia A. LiVolsi, MD, Britt-Marie E. Ljung, MD, Claire W. Michael, MD, Ritu Nayar, MD, Yolanda C. Oertel, MD, Martha B. Pitman, MD, Celeste N. Powers, MD, PhD, Stephen S. Raab, MD, Andrew A. Renshaw, MD, Juan Rosai, MD, Miguel A. Sanchez, MD, Vinod Shidham, MD, Mary K. Sidawy, MD, Gregg A. Staerkel, MD, Edward B. Stelow, MD, Philippe Vielh, MD, PhD, Jerry Waisman, MD, Helen H. Wang, MD, Dr.PH, Grace C. H. Yang, MD, Matthew A. Zarka, MD.

Deelnemers aan het door de IAC gesponsorde Thyroid Symposium, Yokohama (2016) en TBSRTC II 2018 Atlas Contributors:

William C. Faquin, MD, PhD (Groepsleider, ICC Symposium 2016); Marc Pusztaszeri, MD (Lead Panelist, ICC Symposium 2016); Diana Rossi, MD, PhD (Lead Panelist, ICC Symposium 2016); Philippe Vielh, MD, PhD (Co-moderator, ICC Symposium 2016).

Erik K. Alexander, MD, Manon Auger, MD, Zubair W. Baloch, MD, PhD, Justin A. Bishop, MD, Massimo Bongiovanni, MD, Ashish Chandra, MD, Béatrix Cochand-Priollet, MD, PhD, David S. Cooper, MD, Barbara A. Crothers, DO, Tarik M. Elsheikh, MD, William C. Faquin, MD, PhD, Armando C. Filie, MD, Pinar Firat, MD, Mary C. Frates, MD, Hossein Gharib, MD, Michael R. Henry, MD, SoonWon Hong, MD, PhD, Jeffrey F. Krane, MD, PhD, Kennichi Kakudo, MD, PhD, Lester J. Layfield, MD, Virginia A. LiVolsi, MD, Claire W. Michael, MD, Ritu Nayar, MD, Michiya Nishino, MD, Martha B. Pitman, MD, Celeste N. Powers, MD, PhD, Marc Pusztaszeri, MD, Gregory W. Randolph, MD, Andrew A. Renshaw, Diana Rossi, Miguel A. Sanchez, Fernando Schmitt, Mary K. Sidawy, Gregg A. Staerkel, Edward B. Stelow, Paul A. VanderLaan, MD, PhD, Philippe Vielh, MD, PhD, William H. Westra, MD, PhD, Grace C. H. Yang, MD, Matthew A. Zarka, MD.